Журнал «СУЧАСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ» № 2 (58) • 2011
В.В. Корнева1,2, В.Г. Козачук1,2, Л.В. Курило1,2, Н.К. Унич1,2, Е.А. Боярская 2, М.А. Капичина 2
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев
2 Киевская городская детская клиническая больница № 1
Ключевые слова: дети, ацетонемический синдром, «Регидрон Оптим».
Для выбора лечебной тактики в соответствии с приказом МЗ Украины № 438 от 26.05.2010 г. «Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей» при таком распространенном синдроме как ацетонемический синдром у детей (АСД) необходимо прежде всего определиться, являются синдром циклической рвоты (Cyclіc Vomіtіng Syndrome, CVS) и АСД взаимосвязанными или тождественными состояниями [12]. Большинство педиатров и семейных врачей придерживаются мнения об общности большинства механизмов этиологии и патогенеза данных состояний. Во многом близки и их ведущие клинические симптомы. Однако протокольные подходы к лечению АСД, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе, требуют определенной доработки и адаптации к возможностям участковой педиатрии и семейной медицины.
В клинической картине CVS, или как традиционно называют это состояние в Украине — ацетонемический синдром у детей, выделяют четыре периода: межприступный, продромальный, период приступа, период выздоровления (или, возможно, временного благополучия). В силу тех или иных причин не всегда удается четко проследить связь АСД с мигренью. Хотя головная боль, фотофобия и другие признаки регистрируют более чем в половине случаев [5, 6, 10]. Введение протокола «Синдром циклической рвоты» (см. приведенный выше приказ МЗ Украины) нацеливает педиатров, семейных врачей на сбор семейного анамнеза, в частности, что касается взаимосвязи с мигренью и другими патогенетически близкими состояниями.
Римские критерии ІІІ диагностики синдрома циклической рвоты у детей (2006)
Диагноз устанавливается при наличии обоих признаков:
- Два или больше случая интенсивной тошноты или рвоты или длительная рвота на протяжении нескольких часов или дней.
- Возвращение к обычному состоянию здоровья на протяжении нескольких недель или месяцев.
Данным критериям зачастую соответствует АСД, который трактуют как метаболический признак нейро-артритического (мочесолевого) диатеза. Большинство отечественных педиатров такое состояние рассматривают как первичный АСД. В детском возрасте выделяют также вторичный АСД [6, 10].
Первичный АСД встречается у детей с нейро-артритической аномалией конституции и характеризуется нарушением пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, нестабильностью углеводного и липидного обмена (со склонностью к кетозу), лабильностью медиаторных функций нервной системы, определяющих особенности ее реакций. Возникает АСД преимущественно у детей в возрасте от 2 до 10 лет и проявляется гиперурикемией и периодическими метаболическими (ацетонемическими) кризами с развитием гиперкетонемии, ацетонурии, ацидоза [11].
Вторичный АСД наиболее часто возникает при: инфекционном токсикозе; сочетанной патологии пищеварительного канала, сопровождающейся симптомами интоксикации, холестаза; токсическом поражении печени; нарушении микрофлоры кишечника. Причинами вторичного АСД могут быть также: голодание, декомпенсированный сахарный диабет, гиперинсулинизм, инсулиновая гипогликемия, гликогеновая болезнь, тиреотоксикоз, черепно-мозговая травма, опухоль мозга в области турецкого седла, болезнь Иценко-Кушинга, лейкемия, гемолитическая анемия и другие состояния. Клиническая картина АСД в таких случаях определяется основным заболеванием, на которое наслаивается кетонемия [6].
Литературные данные о распространенности первичного и вторичного АСД противоречивы. Так, А.С. Сенаторова, Е.В. Осипенко [10], С.С. Казак, Г.В. Бекетова [4] считают, что вторичный АСД встречается у детей в 2 раза чаще, чем первичный. S.Y. Kim, P. Garner [14] в своих исследованиях показали, что первичный АСД в педиатрии встречается в 2,4 раза чаще, чем вторичный ситуационный АСД. Аналогичные данные приводят Л.В. Квашнина Н.Б. Евграфова [5].
Если клиническая картина и ряд критериев диагностики CVS (или первичного АСД) известны педиатрическому сообществу, то тактика лечения и профилактики этих состояний, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста, вероятно, требует определенного периода для внедрения. Не исключено, что некоторые положения протокола будут пересмотрены в ближайшее время. Так, рекомендации по профилактике первичного АСД, если предполагается ведущая роль мигрени в его развитии, не всегда могут быть осуществлены в амбулаторно-поликлинических условиях. Назначение и контроль эффективности ципрогептадина, амитриптилина, пропранолола не всегда возможны в условиях амбулатории семейного врача, на уровне участковой педиатрической службы.
Согласно протоколу лечения CVS, в период продрома для купирования приступа из медикаментозных препаратов показано применение:
- с целью купирования рвоты — лоразепама и/или ондансетрона внутрь;
- при ведущем синдроме — головные боли — триптана (суматриптана);
- при необходимости седации — хлорпромазина («Аминазин») и/или дифенилгидрамина («Димедрол»).
Нерешенным остается вопрос о возможности применения некоторых из этих препаратов в повседневной практике участкового педиатра.
В то же время многолетний опыт педиатрической службы по купированию АСД, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе, свидетельствует о высокой эффективности оральной регидратации при АСД у большинства пациентов [4, 7].
Из приведенного выше следует, что тактика оказания неотложной помощи при АСД (как первичного, так и вторичного характера) с ранним применением оральной регидратации является этиопатогенетически рациональной. Поэтому оральная регидратация должна активно использоваться в случаях амбулаторного и стационарного лечения АСД.
Многие годы при проведении оральной регидратационной терапии используют препарат «Регидрон» (Rehydron) (1 пакетик на 1000 мл готового раствора), в состав которого входят: натрия хлорид — 3,5 г (59,9 ммоль/л), натрия цитрат — 2,9 г (11,2 ммоль/л), калия хлорид — 2,5 г (33,5 ммоль/л), глюкоза — 10 г (55,5 ммоль/л).
Фармакологическое действие препарата: восстановление кислотно-щелочного равновесия, нарушенного вследствие потери электролитов при рвоте и диарее. Глюкоза, входящая в состав препарата «Регидрон», помогает поддерживать кислотно_основное равновесие путем абсорбции солей и цитратов. Осмолярность раствора «Регидрон» составляет 260 мосм/л, pH — 8,2.
Согласно рекомендациям Европейского общества детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) относительно состава пероральных регидратирующих растворов в педиатрии рекомендованы растворы с содержанием: натрия — 60 ммоль/л, калия — 20 ммоль/л, глюкозы — 74—111 ммоль/л. Осмолярность 200—250 мосм/л [13]. Исходя из рекомендаций ВОЗ, оптимальный рецепт регидратационного раствора для детей «ReSoMal» включает: 2,6 г хлорида натрия, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата, 1,5 г хлорида калия, 13,5 г глюкозы [9].
В 2010 г. на фармацевтическом рынке Украины зарегистрирован новый вариант препарата — «Регидрон Оптим» (Rehydron Optim) производства Orion, в состав которого на 1 л раствора входят: натрия хлорид — 2,60 г (44,444 ммоль/л), натрия цитрат — 2,90 г (29,565 ммоль/л), калия хлорид — 1,5 г (20,134 ммоль/л), глюкоза безводная — 13,5 г (74,92 ммоль/л), вспомогательные вещества: калия ацесульфам, ароматизатор лимонный. Осмолярность раствора — 245 мосм/л. Таким образом, состав раствора «Регидрон Оптим» полностью соответствует международным стандартам [9, 13].
Удобной является форма выпуска — 1 пакетик на 500 мл готового раствора. В упаковке — 6 пакетиков, из которых можно приготовить 3 л регидратационного раствора. Это количество раствора в большинстве случаев является оптимальной курсовой дозой для детей раннего возраста. Ароматизатор лимонный является неаллергенным компонентом раствора.
«Регидрон Оптим» рекомендован для коррекции потери электролитов и жидкости при диарее или в результате других причин. Глюкоза способствует абсорбции солей, цитраты принимают участие в коррекции баланса при метаболическом ацидозе. Фармакокинетика воды, электролитов и глюкозы, входящих в состав препарата, соответствует естественной фармакокинетике этих веществ в организме. По данным экспертов ESPGAN, соотношение натрий/глюкоза — 60/90 является оптимальным для всасывания воды и позволяет уменьшить осмотическую нагрузку на кишечник [13]. Важным преимуществом препарата «Регидрон Оптим» является осмолярность раствора, pH — слабощелочная. Кроме того, этот препарат содержит меньше хлорида натрия, чем взрослый стандарт ВОЗ [9]. Очень важным моментом являются вкусовые качества препарата «Регидрон Оптим» (вкус лимона), препарат хорошо переносится во всех возрастных группах. Рекомендуемый возраст начала приема данного препарата — с рождения.
При тошноте и рвоте «Регидрон Оптим» целесообразно принимать в охлажденном виде в небольших дозах. В частности, при АСД этот раствор следует принимать в небольшом количестве (1 чайная — 1 столовая ложка в зависимости от возраста) каждые 5—15 мин, затем можно постепенно увеличить дозу. Более быстрое введение препарата безопасно, но есть некоторая вероятность возникновения рвоты, что типично для всех препаратов оральной регидратации, используемых при АСД. Рекомендованная суточная доза: на 10 кг массы тела — 0,5 л раствора «Регидрон Оптим» (1 пакетик) (Компендиум itapharm.ru 2009—2010).
Во время терапии АСД следует употреблять и другие жидкости (отвары сухофруктов, кипяченую воду, дегазированную щелочную минеральную воду), но необходимо избегать применения растворов, содержащих сахар, поскольку высокая концентрация сахара может вызвать диарею [4, 8].
Все приведенное выше побудило нас к изучению эффективности препарата «Регидрон Оптим» при АСД. Исследование проведено в 2010—2011 гг. на базе Киевской городской детской клинической больницы № 1, которая является клинической базой кафедры педиатрии № 2 НМАПО им. П.Л. Шупика.
В отделении гастроэнтерологии препарат «Регидрон Оптим» использовали в комплексной терапии у 25 детей с АСД (группа 1), 25 пациентам с таким же диагнозом в комплексном лечении назначали «Регидрон» (группа 2), еще 25 — другие оральные растворы (группа 3).
Группы по соотношению полов и возрастному составу были сопоставимы (табл. 1).
Таблица 1. Возрастной состав обследованных больных
Варианты ацетонемического синдрома у обследуемых детей представлены на рис. 1.
Рис. 1. Варианты ацетонемического синдрома у обследуемых детей
Вторичный АСД был зарегистрирован у 59 детей с нечастыми (отсутствие цикличности) или одноразовыми эпизодами ацетонемической рвоты. Этот синдром возникал на фоне: ОРВИ с гипертермическим синдромом, функциональной диспепсии, дискинезии желчевыводящих путей, реконвалесценции антибиотикоассоциированной диареи, дебюта вирусной диареи, дегельминтизации, у части пациентов сочетался с пароксизмальным вегетативным кризом. АСД в таких случаях определялся основным заболеванием, на которое наслаивалась кетонемия.
В группу первичного АСД вошли 16 пациентов с проявлениями мочесолевого диатеза. Эта аномалия конституции отмечалась как у ребенка, так и у членов семьи в виде мочекаменной болезни, мигрени, подагры. В таких случаях рвота носила цикличный характер с удовлетворительным состоянием в межприступный период. Половина из этих детей была старше 7 лет. Согласно Римским критериям ІІІ у них диагностировали CVS.
Согласно анамнезу в клинической картине внеприступного периода при первичном АСД (CVS) у 16 детей преобладали: приступообразные (мигренеподобные) головные боли (100 %), раздражительность (100 %), нарушение сна (100 %), снижение аппетита (87,5 %), плохая прибавка массы тела (75 %), приступообразные боли в животе (100 %), «летучие» ночные боли в суставах и мышцах конечностей (87,5 %). У 62,5 % обследованных — энурез, заикание (логоневроз), проявления атопического дерматита, аллергического насморка. До данного проявления АСД 81,25 % детей с CVS ранее был установлен диагноз «мочесолевой диатез».
Жалобы детей на момент госпитализации представлены на рис. 2.
Биохимические показатели до лечения представлены в табл. 2. У всех детей до лечения выявлено снижение уровня натрия, калия, ионизированного кальция в сыворотке крови. Это обусловлено преимущественно потерей электролитов с рвотными массами и изменением объема циркулирующей крови. Это является обоснованием проведения регидратационной терапии. Причем выявлена четкая взаимосвязь между потерей электролитов и степенью обезвоживания за счет выраженности рвоты. Аналогичные данные приводят [1, 2, 8].
Рис. 2. Жалобы при АСД на момент госпитализации
Таблица 2. Биохимические показатели до лечения (М ± m)
Во всех группах отмечено повышение уровня гематокрита, что также связано с явлениями обезвоживания на фоне многократной рвоты. У обследованных детей уровень глюкозы был в пределах возрастных критериев или незначительно снижен, что позволило исключить диабетический кетоацидоз.
Мочесолевой диатез по показателям транспорта солей преобладал у детей с первичным АСД (CVS) (в 1-й группе — у 7, во 2-й — у 8, в 3-й — у 8 детей). О патогенетической общности АСД и мочевого диатеза свидетельствуют работы [3, 5, 7].
Всем детям была проведена регидратационная терапия в течение 1—3 дней, а у 12 (16 %) пациентов — 5 дней. У 4 детей 3-й группы оральную регидратацию продлили до 7 дней.
Регидратационную терапию в первые дни лечения назначали индивидуально в зависимости от возраста, массы тела и степени обезвоживания организма. В первые 6 ч лечения объем препаратов «Регидрон Оптим» и «Регидрон» составлял 20—30 мл/кг массы тела. Общий объем жидкости за первые 6 ч регидратационной терапии — 30—40 мл/кг массы тела, а в случае необходимости — до 60 мл/кг массы тела [9].
Суточный объем жидкости в первые 1—3 дня лечения составлял 100 мл/кг массы тела, у некоторых больных — до 120 мл/кг массы тела. Объем препаратов «Регидрон Оптим», «Регидрон» или других солевых оральных растворов составлял 50—70 % от объема суточной жидкости. При оральной регидратации, кроме указанных средств, использовали кипяченую воду, отвар сухофруктов, дегазированную щелочную минеральную воду, отвар ромашки. В ряде случаев проводили комбинированное с инфузионной терапией лечение. В первые 3 дня стационарного лечения оральная регидратация и инфузионная терапия проведены у 16 (21,3 %) детей.
Рис. 3. Жалобы при АСД на 5$е сутки лечения
Регидратационную терапию проводили дробным питьем охлажденного раствора, начиная с 1 чайной ложки каждые 5 мин, затем дозу увеличивали в зависимости от возраста до 20—30 мл за один прием каждые 10—15 мин. По желанию ребенок получал эти растворы через трубочку для коктейля, некоторые пациенты — в виде замороженных кубиков.
Большинству детей (85,3 %) в первые три дня лечения 1—2 раза в сутки делали очистительную клизму с 1 % раствором пищевой соды. При необходимости симптоматически вводили противорвотные препараты. В первые сутки дети получали индивидуальное дробное кормление (перетертые супы, теплое сладкое питье, сухарики). Оптимальная диета, начиная со вторых суток от начала лечения, включала: протертую гречневую, рисовую или овсяную кашу на воде; сухари белого хлеба, галетное печенье, картофельное пюре без масла, овощной протертый суп, печеные яблоки. На протяжении всего периода лечения АСД ограничивался кефир, мясо, свежие овощи и фрукты, соки. Некоторым пациентам назначали энтеросорбенты, при возникновении болей в животе — спазмолитики в суспензии или таблетках, по показаниям — пробиотики.
Все пациенты хорошо переносили «Регидрон Оптим» и «Регидрон», что обусловлено прежде всего вкусовыми качествами препаратов. В 1-й и 2-й группах детей в 90 % случаев терапия ограничивалась оральной регидратацией. И только у 5 детей с первичным АСД (CVS) в этих группах вынуждены были в первые трое суток лечения прибегнуть к инфузионной терапии.
В 3-й группе инфузию применили в 11 (44 %) случаях, причем как при первичном, так и при вторичном АСД.
У всех детей на фоне регидратационной и симптоматической терапии отмечено клиническое улучшение к 5_м суткам лечения (рис. 3). У пациентов 1-й группы отмечено лучшие показатели. Медленнее всего регресс основных симптомов АСД происходил у пациентов 3_й группы.
Как видно из табл. 3, показатели электролитного состава крови имели четкую тенденцию к нормализации. Выявлена положительная динамика величины гематокрита крови (рис. 4), что свидетельствует об эффективности регидратационной терапии.
Динамика показателей копрограммы (рис. 5) была также положительной. Так, значительное уменьшение мышечных волокон (в 1-й и 2-й группе почти в 2 раза) в исследуемом субстрате указывает на улучшение желчевыделения в кишечник и замедление эвакуации из тонкого кишечника. Наличие соединительной ткани в субстрате в начале заболевания и снижение ее содержания в процессе лечения свидетельствует об улучшении пищеварения. Снижение уровня лейкоцитов и слизи позволяет сделать вывод о стабилизации кишечного пищеварения у пациентов. Аналогичные результаты приведены в [5, 10]. Авторы объясняют это преимущественно улучшением желчевыделения и моторной функции кишечника.
Таблица 3. Показатели электролитного состава крови у детей с АСД на 5-е сутки лечения (М ± m), ммоль/л
Примечание. * Различия между группами статистически достоверны (p < 0,05).
Рис. 4. Динамика величины гематокрита
Рис. 5. Динамика показателей копрограммы
Таблица 4. Биохимические показатели на 14-е сутки от начала заболевания (М ± m)
Учитывая положительную динамику, практически все пациенты были выписаны на 6—10-е сутки. Все дети были обследованы в амбулаторно-поликлиническом режиме на 14-е сутки от начала заболевания (табл. 4).
Практически все изученные биохимические показатели у детей трех групп на 14-е сутки после возникновения АСД имели значения, соответствующие возрастным показателям. Эти данные подтверждают клинико-параклиническую эффективность использования препаратов «Регидрон Оптим» и «Регидрон» в комплексной терапии АСД как первичного (CVS), так и вторичного генеза.
Отмечена статистически достоверная тенденция к снижению уровня АЛТ, АСТ, α-амилазы (p < 0,05), статистически достоверное повышение уровня глюкозы в крови до оптимальных возрастных показателей (p < 0,05).
Сохранялась тенденция к нормализации электролитного состава, величины гематокрита.
Выводы
Полученные результаты свидетельствуют о том, что тактика оказания неотложной помощи при АСД (как первичного, так и вторичного характера) с ранним применением оральной регидратации является этиопатогенетически обоснованной.
Использование препарата «Регидрон Оптим» является эффективным для оральной регидратации при первичном (CVS) и вторичном АСД.
«Регидрон Оптим», как и «Регидрон», следует использовать как для амбулаторного, так и для стационарного лечения ацетонемического синдрома у детей различных возрастных групп. Это позволит оптимизировать терапию такого распространенного состояния как АСД.
Список литературы
- Георгиянц М.А. Недіабетичні кетоацидози у дитячому віці. Клініка, діагностика та інфузійна терапія: Методичні рекомендації / М.А. Георгиянц, В.А. Корсунов, Е.В. Шилова.— Харків, 2009.— 27 с.
- Гуменюк Н.И. Инфузионная терапия. Теория и практика / Н.И. Гуменюк, С.И. Киркилевский.— К.: Книга плюс, 2004.— 208 с.
- Зубаренко А.В. Дисметаболические нефропатии в педиатрической практике. Сообщение 1 / А.В. Зубаренко, Т.В. Стоева // Здоровье ребенка.— 2009.— № 4 (19) — С. 22—25.
- Казак С.С. Діагностика та дієтотерапія ацетонемічного синдрому у дітей / С. Казак, Г. Бекетова // Ліки України.— 2005.— № 1.— С. 83—86.
- Квашнина Л.В Нейро-артритическая аномалия конституции, нарушения пуринового обмена и ацетонемический синдром у детей / Л.В. Квашнина, Н.Б. Евграфова // Доктор.— 2003.— № 3.— С. 79—82.
- Курило Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей / Л.В. Курило // Medicus Amicus.— 2002.— № 5.— С. 4—7.
- Курило Л.В. Ацетонемический синдром: болезнь или образ жизни? / Л.В. Курило // Здоровье Украины.— 2008.— № 10.— С. 34—35.
- Лукьянчиков В. С. Кетоз и кетоацидоз. Патобиохимический и клинический аспект // РМЖ.— 2004.— Т. 12, № 23.
- Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов: Карманный справочник.— Всемирная организация здравоохранения, 2006.— С. 179.
- Сенаторова А.С. Ацетонемический синдром у детей/ А.С. Сенаторова, Е.В. Осипенко // Здоровье ребенка.— 2007.— № 5 (8).— С. 42—46.
- Сапа Ю.С. Синдром циклической ацетонемической рвоты / Ю.С. Сапа [Электронный ресурс].— Режим доступа: http://www.rekicen.ru/php/content.php?group=1&id=422 Название с экрана.
- Синдром циклічної блювоти // Протоколи діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей. Наказ МОЗ України № 438 від 26.05.2010 р.
- Booth I. Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Europe. Report of an ESPGAN working group / I. Booth, R. Cunha Ferreira, J. F. Desjeux // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.— 1992.— Vol. 14.— P. 113—115.
- Kim S.Y. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review / S.Y. Kim, P. Garner // BMJ.— 2001.— Vol. 323.— Р. 81—85.
В.В. Корнєва, В.Г. Козачук, Л.В. Курило, Н.К. Уніч, К.А. Боярська, М.А. Капічина
Ацетонемічний синдром у дітей. Можливості оптимізації терапії
Вивчено ефективність препарату «Регідрон Оптім» при ацетонемічному синдромі у дітей. Отримані результати свідчать про ефективність препарату при проведенні оральної регідратації у дітей при первинному (CVS) та вторинному ацетонемічному синдромі. «Регідрон Оптім», як і «Регідрон», слід використовувати при амбулаторному та стаціонарному лікуванні таких станів у дітей різних вікових груп.
V.V. Korneva, V.G. Kozachuk, L.V. Kurilo, N.K. Unich, E.A. Boyarskaуа, M.A. Kapitchina
The acetonemic syndrome in pediatric patients. The opportunities for optimization of therapy
The study has been held for the efficiency of Rehydron Optim in the treatment acetonemic syndrome in pediatric patients. The obtained results showed the efficiency of Rehydron Optim in the oral rehydration in children with primary (CVS) and secondary acetonemic syndrome. Rehydron Optim as well as Rehydron should be actively used in the out'patient and in'hospital treatment of this condition in pediatric patients of different ages.
Контактна інформація
Корнєва Валентина Володимирівна, к. мед. н., доцент кафедри педіатрії
04209, м. Київ, вул. Богатирська, 30
Стаття надійшла до редакції 2 лютого 2011 р.
