АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КУРАЦИИ «НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО» БОЛЬНОГО В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
О. Е. Коваленко

13 марта 2015 г. olfa

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГІЇ ім. Б.М. МАНЬКОВСЬКОГО 2015, ТОМ 3, № 1

 

О. Е. Коваленко

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика ГНУ«Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, г. Киев

 

Резюме. У статті розглядаються актуальні питання курації хворих із неврологічною патологією лікарем первинної ланки медичної допомоги (МД) та умови взаємодії з лікарями вторинної ланки. Пропонується оптимізована методика проведення неврологічного огляду пацієнта в практичній діяльності сімейного лікаря як складової системного клінічного підходу до хворого, обґрунтування медикаментозних і немедикаментозних призначень.

Ключові слова: медична допомога, неврологічний огляд, сімейний лікар, системний підхід.

Согласно перечню компетенций в паспорте квалификационных обязанностей врача об­щей практики неврологический осмотр в его деятельности занимает одно из ведущих мест среди методов клинической объективизации состояния пациента. Учитывая адаптацион­но-приспособительные функции нервной си­стемы, ее оценка позволяет получить большой объем информации для целостного восприя­тия функционирования организма, ведь веду­щим концептуальным направлением деятельности семейного врача является системный подход к здоровью больного в изменяющихся условиях окружающей среды, в частности, со­циальных [1, 2].

Концентрация внимания на проблемах ве­дения пациента с неврологической патологией не случайна: при высокой объективной потребности в оценке неврологического ста­туса врачом первичного звена, которая в пер­вую очередь направлена на раннее выявление функциональных отклонений от нормы в деятельности нервной системы, определение показаний для направления больного на вто­ричный уровень медицинской помощи (МП), оценки динамики показателей под влиянием лечения, наблюдается низкий уровень владе­ния семейным врачом методикой клинико­неврологического обследования больного на практике, недостаточная информированность в области фармакотерапии неврологической патологии. Не иссякают дискуссии о целесо­образности привлечения семейного врача к проведению неврологического осмотра, ле­чению неврологической патологии в то вре­мя, когда существуют участковый терапевт и узкие специалисты, в частности неврологи. Но парадокс заключается в том, что на про­тяжении многих лет именно врачи первич­ного звена - участковые терапевты ведут па­циентов с инсультом на дому: ведь, не секрет, что по разным причинам (которые касаются как «отказов» самих пациентов, так и медра­ботников) госпитализируются далеко не все, несмотря на противоречие положениям уни­фицированных клинических протоколов по оказанию медицинской помощи инсультным больным. Да чего же стоит тот факт, что паци­ент с артериальной гипертензией предъявля­ет чисто «неврологические» жалобы - голов­ная боль, головокружение, шаткость и т.д., а к неврологу в силу разных причин он попадает далеко не во всех случаях. Каким же образом терапевт объективизирует состояние пациен­та, только ли измерением артериального дав­ления и прослушиванием работы сердца? Ведь в его компетенцию не входит неврологическое обследование пациента, тогда как семейному врачу положено провести больному невроло­гический осмотр и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента. Согласно опросу участковых терапевтов, многие из них, пыта­ясь хоть как-то оценить состояние больного, предлагали ему стать в позу Ромберга, попасть пальцем в нос при закрытых глазах, «проверя­ли силу» в конечностях. При этом интерпре­тация показателей, по их мнению, вызывала существенные трудности.

Следует вспомнить и о такой распростра­ненной патологии, как вертеброгенные невро­логические синдромы, когда всякий болевой синдром в пояснично-крестцовой области и конечностях нередко трактуется терапевтом как «радикулит» с соответствующей тактикой и агрессивными медикаментозными назначе­ниями. Ведь в реальной действительности из- за объективных и субъективных причин далеко не всех пациентов удается своевременно про­консультировать у невролога, и терапевт лечит больного на свое усмотрение без квалифициро­ванной клинической верификации диагноза. Чаще бывает, что такой «радикулит» «прохо­дит» за неделю, и разумеется, что, по всей ве­роятности, это была люмбалгия (люмбоишиал- гия). Безусловно, что в таком случае страдают и статистические показатели как отдельного медучреждения, так и государства. Можно при­водить еще много примеров, из которых выте­кает объективная необходимость верификации клинических данных еще при первичном осмо­тре, поэтому квалификационные обязанности семейного врача и призваны решить много ме­дицинских и социальных вопросов.

Конечно, решение этих вопросов требует не только высокой ответственности врача об­щей практики - семейного врача, но и глубоких знаний и владения практическими навыками по целому перечню медицинских специаль­ностей, в частности, как указывалось, по не­врологии. Неврологическая подготовка (овла- девание теорией и навыками) семейного врача имеет огромное значение, ведь каждое патоло­гическое состояние в организме человека фор­мируется не без вовлечения нервной системы - и первичное неврологическое заболевание, и соматическая патология и ее неврологическое осложнение, и функциональная стадия различ­ных заболеваний как проявление вегетативного дисбаланса. Все феномены боли реализуются нервной системой (НС), в частности, вазомо­торная и болевая компоненты воспаления ярко представлены реакцией нервной системы на повреждение. В тесной функциональной связи с нервной системой находится и иммунная си­стема. Именно неврологические заболевания входят в перечень наиболее инвалидизирующих, ведь потеря или снижение руководящей роли нервной системы над функциями орга­низма может существенно ухудшить жизнеде­ятельность. Поэтому, правильная интерпрета­ция клинических проявлений и патогенеза того или иного заболевания в значительной степе­ни связана с клинической оценкой состояния нервной системы.

Не секрет, что среди всех навыков и теоре­тических знаний, которыми должны овладеть специалисты, получающие специальность семейного врача, именно топическая диагно­стика и неврологический осмотр вызывают существенное беспокойство по причине слож­ностей, по их мнению, усвоения теоретиче­ского и практического материала и расхода существенного количества времени на их проведение, что выявил опрос врачей [3]. В связи с этим мы поставили себе цель - разработать оптимальную схему интегрированного, то есть «встроенного» в общеклинический и сомати­ческий осмотр, клинического неврологиче­ского обследования.

Обоснованием для проведения семей­ным врачом неврологического осмотра, как упоминалось ранее, является тот факт, что именно осложнениями со стороны нервной системы довольно рано проявляются самые распространенные заболевания современно­сти (артериальная гипертензия, атероскле­роз, сахарный диабет и т.д.), которые зача­стую приводят к инвалидности и повышают показатели смертности. Поэтому результаты клинико-неврологического осмотра позво­ляют выявить вторичные и первичные пато­логические изменения со стороны НС, оце­нить степень прогрессирования патологии и/или эффективность лечебно-профилакти­ческих мероприятий.

Ключевые векторы формирования после­довательной линии клинического мышления врача в значительной степени базируются на правильной оценке первых объективных пока­зателей пациента, поэтому даже то, как пациент заходит в кабинет врача, несет в себе очень мно­го информации, от правильной интерпретации которой может зависеть постановка предвари­тельного клинического диагноза [3, 5].

Итак, неврологический осмотр начинается именно с того момента, когда пациент толь­ко открыл дверь в кабинет врача, а еще точнее - когда еще пытается ее открыть. И то, как пациент это осуществляет - осторожно, уве­ренно, резко, чуть далее, также может иметь определенное клиническое значение.

Первое впечатление при взгляде на челове­ка как на личность с возможными душевными или физическими страданиями предоставляет выражение лица больного, с которым обычно коррелируют интеллект, умственная и психи­ческая деятельность и т.д. Вместе с этим есть и исключения: в случае последствий травм кост­ных и мышечных образований лица и опера­тивных вмешательств, а также у части больных с детским церебральным параличом и др., уро­вень когнитивных показателей может не соот­ветствовать внешним данным.

Следующие внешние признаки - особенно­сти походки и телосложения (осанки) пациен­та - несут в себе очень много информации о возможных неврологических, ортопедических и соматических изменениях в организме чело­века. Так же, как и походка, то, как пациент уса­живается на стуле у врача, при ортопедических недостатках, патологии периферических нер­вов, нервно-мышечных заболеваниях, может быть важным показателем для установления предварительного клинического диагноза.

Расположение больного на стуле у рабочего стола врача позволяет разглядеть особенности строения лица, его физические недостатки, симметричность/асимметричность, цвет и де­фекты кожи.

Сбор жалоб целесообразно начинать с во­проса «Что вас привело ко мне, в больницу?», Ведь мы не раз сталкивались с ответом на во­прос: «Что Вас беспокоит?» - «Ничего ...». А оказывается, что привела пациента в больницу вовсе не его жалоба, а убеждения близких, или, например, приступ (сосудистый, судорожный, панический и т.п.) в анамнезе. И сегодня че­ловека, действительно, ничего не беспокоит. Должна быть градация жалоб - от наиболее значимой с позиции больного (что может не со­впадать с видением врача) до наименее важной. Следует определить взаимосвязь жалоб между собой и с данными анамнеза. Исследование анамнеза болезни пациента позволяет выявить причинно-следственную связь между одним фактором и патологическими изменениями, в том числе определить - эти изменения появи­лись впервые или они уже были раньше. Если объективные и субъективные неврологические симптомы возникли ранее текущих жалоб, сле­­дует определить их динамику, которая может зависеть от прогрессирования основного забо­левания, через ко- или полиморбидность, вред­ные привычки, отсутствие или неадекватность лечения, побочные эффекты.

При выявлении причинно-следственной связи с другими заболеваниями следует учиты­вать вероятность первичного поражения нерв­ной системы (инфекция, травма, врожденная аномалия и т.д.); клинические изменения в НС являются осложнением других заболева­ний (например, полинейропатия при диабете, инсульт при сердечной аритмии, дисциркуляторная энцефалопатия при артериальной ги­пертензии и т.д.). Кроме того, существующие жалобы могут быть нейрогенными соматиче­скими синдромами (например, гипоталамиче­ский синдром, вертеброгенные вегетативные соматические синдромы - кардиалгии, диски­незии желудочно-кишечного тракта и т.д.).

Именно врач первичного звена может оце­нить лучше, чем врачи других специальностей, семейный анамнез и анамнез жизни больного из-за его приближенности непосредственно к семье больного. Обязательно учитываются психологические семейные взаимоотноше­ния пациента, особенности питания и образа жизни, вредные привычки, наследственные заболевания, генетическая предрасположен­ность. Учитывая мультифакторный характер большинства заболеваний, в каждом конкрет­ном случае следует оценить вклад внутренних и внешних факторов, что в дальнейшем может послужить основой индивидуальной профи­лактической программы для пациента.

Во время сбора жалоб и анамнеза следует оценить особенности языка пациента - пони­мание обращенной речи, логику и моторику речи, артикуляцию, а также голос (осиплость, хрип, свист и т.п.). Состояние речи отобража­ет когнитивные и коммуникативные функции, то есть, состояние мозговой деятельности, а также ЛОР-проблемы, опосредованно - со­матические изменения (бронхиальная астма, сердечная недостаточность, онкология).

Важное значение имеет оценка экстероцептивных функций - зрения, слуха, обоняния, вкуса, состояние которых прямо и косвенно определяется в первые минуты общения с больным. Они могут нести информацию как непосредственно о состоянии соответствую­щего органа (глаз, ухо, носовая и ротовая по­лость), так и соответствующих черепных нер­вов и мозговых функций. То есть, правильная трактовка нарушений должна базироваться, кроме неврологического, на результатах оф­тальмологического и ЛОР-исследований, что в определенной степени также является ком­петенцией семейного врача. Кроме жалоб, объективными проявлениями указанных на­рушений, что следует принять во внимание семейному врачу, являются прислушивания, всматривания с прищуриванием глаз и накло­ном головы или отстранением объекта рассма­тривания и т.д.

Продолжая объективное обследование, врач при дальнейшем осмотре лица пациента сможет, кроме кожных и опосредованных со­матических изменений, определить состояние черепной иннервации. Оценивая величину глазных щелей, объем и синхронность движе­ний глазных яблок, состояние конвергенции и аккомодации, наличие/отсутствие нистагма и выпадение полей зрения, состояние зрачков получаем представление о группе глазодвига­тельных и зрительного нервов, вегетативном обеспечении органа зрения. Глядя в глаза паци­енту, врач, прежде всего, оценивает цвет склеры и радужки глаза, несущие в себе информацию о соматических и офтальмологических пробле­мах: гиперемия склер при конъюнктивите, ик- теричность при гепатитах, синюшность склеры при соединительнотканной дисплазии, изви­тость и расширение сосудов конъюнктивы при цереброваскулярной недостаточности, «стар­ческая» дуга на ирисе при атеросклерозе и т.п. Каждый из этих объективных симптомов тре­бует целенаправленного исследования других симптомов, когда сформируется определенный синдром как основа предварительного клини­ческого диагноза.

Логичным есть дальнейшее исследование структур лица и головы. Так, пальпация то­чек выхода тройничного нерва может перей­ти к пальпации участков выхода затылочных нервов, далее - околоушных, подчелюстных и шейных лимфоузлов, слюнных и щитовид­ной желез. Болезненность точек выхода трой­ничного нерва может указывать на синуситы и стоматологические проблемы, требующие дальнейших специальных исследований и консультаций специалистов второго уровня.

Обзор структур полости рта начинается с осмотра языка, где асимметрия его располо­жения (девиация), гипотрофия и фасцикуляции указывают на органические изменения нервной системы. Большое значение имеет его цвет. Различные типы налета на языке требуют исследований пищеварительного тракта, иммунной системы, бледность языка и слизистых отображают гематологические изменения. Синюшность языка часто остает­ся клинически недооцененной, хотя этот цвет является достоверным свидетельством веноз­ной дисциркуляции в полости черепа (конеч­но, если пациент не наелся, скажем, черники или чего-то подобного). Положив шпатель на корень языка, врач может заодно оценить гло - тательный рефлекс, вместе с этим констатиро­вать симметрию/асимметрию небных дужек и язычка. Следует при этом определить у паци­ента состояние глотания, оценить фонацию. Отклонение от нормы этих показателей может указывать на патологию каудальной группы черепных нервов различной этиологии, а вме­сте с явлениями гиперемии, отека асимметрия может свидетельствовать о воспалении, поэто­му осмотр миндалин, задней стенки глотки с выявлением явлений воспаления, различных типов налета, нагноений будет определяющим для дальнейшей тактики врача первичного звена и направления пациента на соответству­ющий второй уровень медицинской помощи.

Дальнейшая оценка телосложения челове­ка после раздевания и выявление физических недостатков неотъемлемы от вертеброневро- логического осмотра, учитывая, что распро­страненные расстройства периферической нервной системы в преимущественной степе­ни зависимы от состояния позвоночника. Ис­следование тела человека должно сопровож­даться осмотром и пальпацией мышц, костных образований, в том числе суставов. Оценива­ют объем движений в позвоночнике и суста­вах. Важное клиническое значение имеют ги­потрофии и уплотнения, гипо- и гипертонус мышц, фасцикулярные подергивания и тому подобное. Исследование паравертебральных мышц позволяет получить косвенное пред­ставление о сегментарном вегетативном обе­спечении тех или иных внутренних органов. Проводятся пробы на выявление ранних про­явлений сколиоза. Далее, раздетому человеку проводят аускультацию сердца и легких, пер­куссию при необходимости. Полученная ин­формация формирует обоснованное мнение семейного врача о возможном дальнейшем маршруте пациента на вторичном уровне ме­дицинской помощи.

Исследуется мышечная сила, сухожильные и периостальные рефлексы с конечностей, опре­деляются патологические рефлексы. В случае сомнения проводятся пробы на скрытый парез. Обязательно предлагаются дополнительные вопросы к пациенту, помогающие интерпрети­ровать выявленные отклонения от нормы.

В положении стоя пациенту удобно пред­ложить выполнить пробы на статику и коор­динацию - поза Ромберга и пальце-носовая проба (ПНП). Вместе с оценкой статики и ко­ординации при выполнении ПНП обращается внимание на возможное дрожание пальцев, интенцию, акрогипергидроз, бледность, мра- морность или гиперемию кистей вытянутых рук. При покачивании пациента предлагается проба на оценку статики с нагрузкой.

Следующая команда пациенту - лечь на ку­шетку лицом вверх, при этом осматривается живот, его симметричность, оценивается кожа, подкожная жировая клетчатка и подкожная венозная сетка конечностей и туловища, нали- чие/отсутствие отеков. В этом положении опре­деляется состояние поверхностной и глубокой чувствительности, брюшные, патологические, менингеальные рефлексы, коленно-пяточная координаторная проба, симптомы натяжения, дермографизм. После этого пальпируется жи­вот, в том числе, в положении на боку, для вы­явления патологии пищеварительного тракта, селезенки и мочевыделительной системы. Сле­дует обратить внимание, что в положении лежа можно проводить и неврологический осмотр:

• оценивать состояние черепных нервов, сухо­жильных и периостальных рефлексов. В таком случае целесообразным будет предварительное прослушивание сердца и легких, а остальные исследования, кроме позы Ромберга и большей части вертеброневрологических исследований
• в положении лежа. Выбор преимущественного положения больного зависит от ряда факторов
• состояния пациента, условий, личного пред­почтения врача и тому подобное. Главным яв­ляется принцип интеграции неврологического осмотра в общесоматический, что позволит су­щественно сократить время обследования, по­лучить более полную целостную информацию о состоянии пациента.

Известно, что предварительный клиниче­ский диагноз не может быть поставлен только при констатации той или иной степени не­врологического дефицита. Необходима ин­формация об анамнестических данных. Только правильная интерпретация полученных объективных данных может четко обосновать дальнейшую тактику. Если, например, очаго­вый неврологический дефицит возник у ги­пертоника на фоне криза, то с большой вероят­ностью можно говорить об остром нарушении мозгового кровообращения, если же такой же синдром возник при наличии признаков ин­фекции, например, дыхательной системы, то можно заподозрить энцефалит и т.д. Разумеет­ся, что клинически выявленное врачом общей практики впервые возникшее очаговое по­ражение НС требует направления на вторич­ный уровень к неврологу, а остро возникшие синдромы - безотлагательного вызова «ско­рой помощи» и госпитализации в специали­зированный стационар для дообследования, дифференциальной диагностики и оказания специализированной медицинской помощи. В случае же обнаружения врачом общей прак­тики признаков органического поражения НС, которое, как выясняется, возникло несколько лет назад после инсульта и не имеет призна­ков усугубления, особенно острого, позволяет врачу осуществлять вторичную профилактику и комплексные реабилитационные меропри­ятия, а также немедикаментозные и медика­ментозные назначения. В случае объективного ухудшения требуется консультация невролога.

В отношении врачебных назначений следует отметить, что врачи первичного звена, как пока­зывает опыт, недостаточно полно обеспечивают выполнение своих квалификационных обязан­ностей профилактико-реабилитационного ха­рактера, что проявляется достаточно скромной, если не сказать хуже, тактикой ведения больно­го с «узкой» патологией, в частности, невроло­гической. Это нередко связано с недостаточной информированностью семейных врачей о своих должностных компетенциях, о возможностях фармакотерапии неврологической патологии и т.д. Нередко познания врачей общей практи­ки ограничиваются познаниями в области но- отропной терапии пирацетамом как первого и наиболее долго используемого препарата ноо- тропной группы, о нем они и задают вопросы, при этом отмечая у больных побочные эффек­ты в виде возбуждения, бессонницы, особенно в пожилом возрасте. Поэтому, необходимым есть более широкое ознакомление не только не­врологов, но и семейных врачей с принципами лечения «неврологического» больного. Акту­альным остается выбор лекарственных средств с высокой эффективностью при минимальных побочных эффектах. Этому принципу призва­ны соответствовать комбинированные препа­раты, такие, например, как хорошо зарекомен­довавший себя олатропил - ноотроп, в состав которого входят два активных вещества - гам­ма-аминомасляная кислота и пирацетам, что существенно снижает риск побочных эффектов и может быть ответом на поставленный вопрос. ГАМК - основной медиатор процесса торможе­ния в центральной нервной системе, который нивелирует побочные эффекты пирацетама, в том числе за счет оптимальной дозировки в составе препарата, а при сохранении его пози­тивных качеств, таких как усиление метаболи­ческих процессов нервных клеток, ускорение распространения возбуждения в мозге, улуч­шение синаптической проводимости и связи между полушариями мозга. ГАМК, как извест­но, нормализует динамику нервных процес­сов, способствует лучшему усвоению глюкозы и улучшает кровоснабжение тканей головного мозга. Воздействуя на нервную систему, ГАМК улучшает память, способствует повышению концентрации внимания, помогает восстано­вить речевую и двигательную функции, а кроме того, оказывает лёгкий психостимулирующий эффект. Таким образом, комбинированное синергичное воздействие двух активных веществ:

• гамма-аминомасляной кислоты и пирацетама
• при относительно небольших их дозах в ком­плексном препарате олатропил обеспечивает оптимизацию ноотропной терапии (снижение риска развития побочного действия пираце­тама при сохранении или даже повышении терапевтического действия каждого из компо­нентов препарата) и выраженный ноотропный эффект [6, 8].

Лекарственное средство олатропил назнача­ется при сосудистой энцефалопатии, наруше­ниях памяти и речи вследствие хронической церебрально-сосудистой недостаточности, бо­лезни Альцгеймера, старческой деменции. Кроме того, данный препарат показан для лече­ния алкогольной и посттравматической энце­фалопатии, а также других психоорганических синдромов разной этиологии [6, 8].

При обучении врачей общей практики ак­туальным является обсуждение вопросов ис­пользования препаратов системного действия, эффективных как при неврологических, так и соматических заболеваниях. Важной остается проблема полипрагмазии, риск использования

препаратов одной группы для одного больного. Ведь, к сожалению, встречаются случаи назна­чения терапевтом и неврологом лекарств из од­них фармакологических групп одновременно, что связано с не всегда достаточной координа­цией курации одного больного разными специ­алистами. Появление в современной медицине специалиста общей практики МП позволяет эффективнее курировать больного, избегать по- липрагмазии, рациональнее использовать как свое рабочее время, так и рабочее время вра­чей вторичного уровня. Среди лекарственных средств, которые оказывают системное дей­ствие и могут широко использоваться в семей­ной медицине при ко- и полиморбидных со­стояниях, включающих как соматическую, так и неврологическую патологию, хорошо себя заре­комендовали препараты мельдония дигидрата. Следует отметить вазонат - противоишемиче­ский и цитопротекторный препарат, действу­ющим веществом которого является мельдония дигидрат - структурный аналог гамма-бутиро- бетаина (предшественник карнитина) [7]. Вазонат улучшает состояние клеток в условиях гипо­ксии, регулирует транспорт АТФ и кислорода, стимулирует гликолиз, что позволяет снизить энергетические затраты и потребность в кис­лороде клеток в условиях гипоксии. Мельдоний снижает биосинтез карнитина и связанный с ним транспорт длинноцепочечных жирных кислот через мембрану клеток, препятствуя на­коплению в клетках активированных форм недоокисленных жирных кислот ацилкарнитина и ацилкоэнзима А, предупреждая таким обра­зом их токсическое действие. Препарат ингиби­рует процесс образования карнитина из гамма- бутиробетаина, уменьшает уровень карнитина в плазме. За счет увеличения уровня гамма-бу- тиробетаина препарат оказывает некоторое ва- зодилатирующее и антиоксидантное действие. У пациентов с сердечной недостаточностью при приеме препарата вазонат отмечается усиление сократимости сердечной мышцы, повышение толерантности к нагрузкам и снижение частоты приступов стенокардии.

У пациентов с нарушением церебрального кровообращения вазонат способствует норма­лизации циркуляции крови и перераспределе­нию крови в пользу ишемизированных тканей. Препарат несколько стимулирует централь­ную нервную систему, снижает выраженность функциональных нарушений вегетативной и соматической нервной системы.

Таким образом, вазонат целесообразен в комплексной терапии пациентов, страдающих острыми и хроническими нарушениями цере­брального кровообращения, ишемической бо­лезнью сердца, а также кровоизлиянием в сет­чатку различного генеза и дистрофическими заболеваниями сетчатки.

Кроме того, вазонат рекомендуется в пе­риод восстановления пациентам, перенес­шим тяжелые заболевания, страдающим хроническим алкоголизмом, для терапии абстинентного синдрома, при снижении трудо­способности пациентам с повышенными ум­ственными и физическими нагрузками, в том числе спортсменам.

Эти и многие другие лекарственные препа­раты могут широко использоваться не только неврологами, но и врачами общей практики как эффективные, с минимальным риском по­бочных эффектов, материально доступные. Безусловно, их применение успешно сочетается с немедикаментозными назначениями: реко­мендациями здорового образа жизни с отказом от вредных привычек, физической культурой, методами рефлексо- и физиотерапии.

Выводы

Таким образом, ключевыми составляющи­ми курации неврологического больного врача­ми первичного звена есть:

проведение неврологического осмотра в составе комплексного клинического осмотра, который начинается уже с того момента, когда больной пересек порог кабинета врача;

определение наличия и степени отклоне­ний функций нервной системы от нормы и их интерпретация;

сбор анамнеза, определение причинно­следственной связи с соматической патологией;

если симптомы неврологического дефи­цита возникли давно, следует определить их динамику, которая может зависеть от прогрес­сирования основного заболевания, через ко- или полиморбидность, вредные привычки,

отсутствие или неадекватность лечения, по­бочные эффекты;

- планирование дальнейшей тактики веде­ния больного, объяснение пациенту характера проблемы, возможных осложнений патологии, обсуждение лечения с подбором медикамен­тозных средств и профилактических меро­приятий (отказ от вредных привычек, четкое выполнение врачебных назначений и т.д.), обо­снование направления на вторичный уровень МП к неврологу, окулисту или целесообразно­сти лечения на первичном уровне (у семейного врача), а также определение непосредственной роли самого пациента в их исполнении.

Список использованной литературы

1.  Матюха Л.Ф., Гойда Н.І., Слабкий В.Г., Олійник М.В. Науково обгрунтовані підходи до кваліфікаційної ха­рактеристики лікаря загальної практики - сімейного лікаря з позиції компетентісного підходу. Методичні рекомендації. - 2010. - 27 с.
2. European Society of General Practice/Family Medicine WONCA Europe. The European definitions of the key features of the discipline of general practice and the role of the general practitioner. A description of the core competencies of the general practitioner/family physician. London: ESGP/FM; 2002, 2005, 2011.
3. Коваленко О.Є. Неврологічний огляд в практиці сімейного лікаря. З чого розпочати? // Здоров‘я України. - 2014. - № і . - С. 23-24.
4.  Коваленко О.Є. Огляд «неврологічного хворого» в практиці сімейного лікаря (частина ІІ). Збір скарг. // Здоров‘я України. - № 2. - 2014.
5. Скоромец А.А. Неврологический статус и его интер­претация: учеб. руководство для врачей / А.А. Скоро­мец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец: под ред. проф. М.М. Дьяконова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 240 с.: ил.
6.  Дамулин И.В., Коберская Н.Н., Савушкина И.Ю. Ис­пользование олатропила при дисциркуляторной энцефалопатии. ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ имени Б.М. Маньковского. - TOM 2, №2. - 2014,
7.  Литвиненко Н.В., Дельва І.І., Дельва М.Ю. Вплив препарату «Вазонат» на помірні когнітивні розлади при хронічних порушеннях мозкового кровообігу. Український вісник психоневрології. - Том 19, вип.1 (66). - 2011.
8. Бурчинский С.Г. Новые подходы к созданию комби­нированных ноотропных средств: ожидания невро­логов и клиническая практика. - Український вісник психоневрології. - Том 14, вип. 3(48). - 2006.