• Twitter
  • YouTube
  • Facebook
<

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ
Е. В. Шляхто, Т. В. Трешкур, Т. Э. Тулинцева, О. Н. Жданова,
В. М. Тихоненко, Е. А. Цуринова, Д. Ю. Ильина, М. М. Лось

olfa

ЖУРНАЛ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 5, 2015

 

 

Е.В. ШЛЯХТО1, Т.В. ТРЕШКУР1, Т.Э. ТУЛИНЦЕВА1, О.Н. ЖДАНОВА2, В.М. ТИХОНЕНКО1, Е.А. ЦУРИНОВА1, Д.Ю. ИЛЬИНА1, М.М. ЛОСЬ1

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ, Санкт-Петербург; 2ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт- Петербург, Россия

 

Algorithm for the management of patients with ventricular arrhythmias

E.V. SHLYAKHTO1, T.V. TRESHKUR1, T.E. TULINTSEVA1, O.N. ZHDANOVA2, V.M. TIKHONENKO1, E.A. TSURINOVA1, D.Yu. ILYINA1, M.M. LOS1

Federal North-West Medical Research Center, Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg; 2Acad. I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Аннотация

В работе предлагается оригинальный алгоритм ведения пациентов с желудочковой аритмией — от момента ее первой регистрации до выбора лечебной тактики. Большое внимание уделяется выявлению структурных и ишемических изменений миокарда с применением современных методов исследования, а также участию вегетативной и центральной нервной системы в желудочковом аритмогенезе, поэтапно решаются диагностические задачи. Выделяется роль психологической диагностики. Многосуточное мониторирование (электрокардиограмма с телеметрией) позволяет оперативно приступить к этапу лечения пациента, проводить его в амбулаторных условиях, а в ряде случаев — и без отрыва от трудовой деятельности. Ключевой момент предложенного алгоритма — профилактика внезапной сердечной смерти.

Ключевые слова: желудочковые аритмии, холтеровское мониторирование, пробы с физической нагрузкой, психодиагно­стика, алгоритм ведения, лечебная тактика, адаптол, этацизин.

The paper proposes an original algorithm for the management of patients with ventricular arrhythmia from its first registration to choice of treatment policy. Using modern diagnostic methods, much attention is paid to the identification of myocardial structural and ischemic changes and also to the involvement of the autonomic and central nervous systems in ventricular arrhythmogenesis. The diagnostic problems are solved step-by-step. The role of psychological diagnosis is accentuated. Longitudinal electrocardiogram monitoring with telemetric data transmission can promptly initiate treatment of patients in an outpatient setting and, in a number of cases, without discontinuing work. The key point of the algorithm proposed is to prevent sudden cardiac death.

Key words: ventricular arrhythmias, Holter monitoring, exercise tests, psychodiagnosis, management algorithm, treatment policy, adaptol, ethacyzin.

ААП — антиаритмический препарат

ААТ — антиаритмическая терапия

БАБ — β-адреноблокаторы ММ — многосуточное мониторирование

РМ — реваскуляризация миокарда

РЧА — радиочастотная абляция

ТНР — тревожные невротические расстройства

ФН — физическая нагрузка

ХМ — холтеровское мониторирование

Э — этацизин

ЭКГ — электрокардиограмма ЭхоКГ — эхокардиография

ВНС — вегетативная нервная система

ВСС — внезапная сердечная смерть

ЖА — желудочковая аритмия

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭК — желудочковые эктопические комплексы

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КАГ — коронароангиография

Решение проблем диагностики желудочковых нарушений ритма и выбора тактики ведения пациентов с желудочковыми аритмиями (ЖА) занимает особое место в современной кардио­логии и является очень непростой задачей. Начиная с 70-х годов прошлого столетия стали интенсивно внедрять новые методы диагностики аритмий — холтеровское мониторирование (ХМ), электрофизиологические исследования и др., появились новые противоаритмические препараты и немедикаментозные методы лечения. Однако и сегодня выбор оптимального диагностическо­го и лечебного «пути» остается очень ответственным и сложным.

Первым клиническим проявлением аритмии, как правило, являются ощущение перебоев в работе сердца или сердцебиение, что само по себе должно быть поводом для выполнения ХМ. Мониторирование также необходимо провести при случайной реги­страции нарушений ритма во время съемки электрокардиограм­мы (ЭКГ) или подозрении на них при осмотре больного.

Сделав небольшой экскурс в недавнее кардиологическое прошлое, мы вспоминаем, что в эру «до мониторирования» обна­ружение на ЭКГ даже одной экстрасистолы нередко являлось «серьезным» диагнозом и в ряде случаев показанием для экстрен­ной госпитализации больного. Мониторное наблюдение выяви­ло чрезвычайно большую распространенность нарушений ритма, в том числе и среди практически здоровых лиц. Таким образом, наличие только аритмии — очень малоинформативный факт, не позволяющий делать никаких далеко идущих выводов. С помо­щью ХМ мы получаем бесценную объективную информацию: со­ответствуют ли жалобы больного выявленным нарушениям рит­ма, каковы «характеристики» самой аритмии. При бессимптом­ных нарушениях ритма возникает необходимость многократного суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности проводимой терапии. Всегда непростым был вопрос о целесоо­бразности лечения бессимптомных ЖА. Принимая решение, врач в первую очередь руководствуется сведениями о количе­ственных характеристиках выявленных нарушений ритма. Не­смотря на существующую уже более 40 лет возможность оценки количества ЖА, до сих пор нет единого мнения о том, что считать «частыми» желудочковыми эктопическими комплексами (ЖЭК) и каким образом вести их подсчет: оценка количества ежечасно в течение суток или процентное количество ЖЭК от всех зареги­стрированных комплексов QRS за сутки? Значимыми для про­гноза, по мнению авторов национальных рекомендаций, нужно считать более 30 ЖЭК в час [1]. Есть данные, что количество ЖЭК более 10 тыс. в сутки или более 20% от всех комплексов QRS потенциально опасно для развития дисфункции левого же­лудочка [2—6].

ХМ позволяет выявить наряду с оценкой собственно нару­шений ритма и проводимости ряд прогностических признаков, наличие которых определяет тактику ведения пациентов с арит­мией. Важна связь ЖА с ишемией миокарда, ибо такое сочетание является опасным маркером и в ряде случаев требует экстренной реваскуляризации миокарда (РМ) [7—10]. К неблагоприятным факторам относятся ригидный ритм сердца (оцениваемый по снижению его вариабельности и турбулентности), повышенная альтернация (микроальтернация) зубца Т, наличие поздних по­тенциалов желудочков и предсердий [9]. Ночная аритмия может быть проявлением синдрома обструктивного апноэ сна [11, 12]. Для контроля безопасности терапии полезно определить продолжительность QT-интервала, его дисперсию, а также длительность интервала PQ и его связь с частотой сердечных сокращений [1, 8, 13, 14].

К сожалению, ХМ не всегда позволяет доказать связь жалоб больного и/или клинического события с аритмией, так как во время короткого исследования событие может не произойти. Это затрудняет своевременную диагностику, требует дополнитель­ных, иногда провокационных методов, нередко госпитализации. Во всех подобных ситуациях на помощь приходит телеметрия, которая как метод исследования стала использоваться относи­тельно недавно. Однако уже появились доказательства того, что применение телемедицинских технологий приводит к улучше­нию диагностики, дает возможность начать лечение в более ран­ние сроки и тем самым повысить не только качество жизни, но и выживаемость больных [15—19].

Диагностические задачи решаются еще более оперативно, если к обследованию подключается непрерывный и длительный телеметрический контроль. Многосуточное мониторирование (ММ) ЭКГ с телеметрией увеличивает достоинства ХМ, добав­ляя к нему оперативную связь между пациентом и врачом [15— 17]. Это решает многие проблемы, связанные с регистрацией редко возникающих нарушений ритма, выяснением причин синкопальных и пресинкопальных состояний, представляющих опасность для жизни, а также с необходимостью госпитализа­ции пациента в специализированное отделение. Ключевой мо­мент этого метода — эффективная профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС), причиной которой может быть ЖА [15]. ММ с телеметрией при отсутствии показаний к госпитали­зации позволяет проводить обследование пациента в амбула­торных   условиях[17].

Несмотря на успешное развитие методов диагностики, при­нятие решения в отношении каждого конкретного больного по- прежнему представляет большую сложность. При обнаружении ЖА у пациента необходимо создать ее точный «портрет», кото­рый будет основой для последующих действий. В частности, это должны быть не только количественная и качественная характе­ристики (что обеспечивается ХМ), но и клиническая оценка на­рушений ритма с включением «поведения» аритмии при физиче­ской и эмоциональной нагрузках. Кроме того, должны опреде­ляться прогностическая значимость ЖА, показания к терапии, выбор антиаритмического препарата (ААП) или иного метода лечения. Для этого врач должен иметь четкую программу дей­ствий с момента регистрации аритмии, однако в арсенале прак­тического врача такой программы нет.

Одна из первостепенных задач при наличии ЖА — страти­фикация риска выявленных нарушений ритма. Среди широко используемых в отечественной литературе классификаций следу­ет отметить систему градаций B. Lown и M. Wolf , предложенную ими в 1971 г. [20] и модифицированную Ryan M. (1975) [21], для пациентов с острым инфарктом миокарда. По ней на основании морфологических и количественных характеристик определяет­ся риск ВСС. Несколько позже R. Myerburg и соавт. [22] разрабо­тали классификацию ЖА для хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), сочетающую аналогичные характеристи­ки аритмий. Экстраполяция градаций, использованных для па­циентов с ИБС, на пациентов с ЖА различной этиологии, в том числе с идиопатическими нарушениями ритма, может привести к неправильной трактовке клинической и прогностической значи­мости аритмии. Например, неустойчивая желудочковая тахикар­дия (ЖТ) у пациента с ИБС на фоне ишемического эпизода и аналогичная ЖТ с невыясненной этиологией у молодого челове­ка относятся по приведенным классификациям к одной и той же высокой градации — 5. Однако как прогностическая значимость ЖТ у этих пациентов, так и подход к лечению существенно раз­личаются.

J. Bigger в 1984 г. представил разделение ЖА уже с учетом на­личия или отсутствия структурной патологии сердца [23], по ко­торому «все формы желудочковой эктопии, включая неустойчи­вую ЖТ у пациентов без органических заболеваний сердца, от­носят к неопасной аритмии». Вместе с тем представления об ор­ганическом поражении постоянно расширяются — некоторые аритмогенные состояния миокарда, в частности первичные кана­лопатии, не могут быть диагностированы при обычном обследо­вании больного, так как не сопровождаются макроструктурными изменениями сердечной мышцы. Несмотря на то что все эти классификации неоднократно подвергались критике как во мно­гом устаревшие, врачи продолжают широко использовать их в работе. Отчасти это связано с тем, что новые систематики в со­временных рекомендациях по диагностике и лечению аритмий пока не приняты [8, 14, 24]. Трудно рассматривать в качестве ра­бочего алгоритма, помогающего врачу разобраться в тактике ве­дения пациентов с ЖА при различных заболеваниях, предложе­ния, которые мы находим в отдельных публикациях. Так, не смог прижиться на практике алгоритм лечения желудочковых наруше­ний ритма, разработанный D. Cannon и E. Prystowsky в 1999 г. и во многом основанный на результатах эндокардиального электрофизиологического исследования [25]. Хорошо продуманный алгоритм проф. В.Л. Дощицина рассматривает узкий контингент пациентов с ИБС, осложненной хронической сердечной недо­статочностью в сочетании с ЖА «высоких градаций» [26]. Недав­но опубликованный группой отечественных кардиологов алго­ритм освещает в большей степени использование ААП ІС класса, чем ведение пациентов с ЖА с момента ее выявления [27]. В свя­зи с этим явно назрела необходимость в создании актуальных подходов в диагностике и оценке значимости, способов коррек­ции и контроля ЖА. В настоящей статье мы выносим на обсужде­ние «Алгоритм ведения пациентов с желудочковыми аритмиями», который в первую очередь основывается на результатах международных и отечественных исследований. При этом мы учитывали и собственные опубликованные за последние 14 лет наработки по обследованию и лечению пациентов с ЖА при раз­личных заболеваниях, в том числе и при идиопатических аритми­ях [18, 28—30]. Алгоритм представлен в виде схемы на рисунке. Первый этап ведения пациента с аритмией — регистрация ЖА во время съемки ЭКГ, ХМ, ММ ЭКГ с телеметрией.

Предлагая некую «инструкцию» по ведению пациентов с ЖА, следует вспомнить совет М.С. Кушаковского: «Врач должен настойчиво и последовательно искать причину аритмии у “здо­ровых людей”. И только в неопределенных случаях, если сохра­няются сомнения, следует воспользоваться термином “ЖА неяс­ной этиологии”, продолжая наблюдение за больным и диагно­стические поиски», который чрезвычайно актуален и по сей день [31]. Поэтому в первую очередь необходимо учитывать заболева­ние сердца, на фоне которого эта аритмия протекает. Обязатель­ным следует считать этап исключения структурных сердечных заболеваний: врожденных и приобретенных пороков, кардиомиопатий (особенно сопровождающихся систолической дисфунк­цией, например, с фракцией выброса менее 40%), а также сопут­ствующих заболеваний (дисгормональных и др.). В этом отноше­нии в целях диагностики рекомендованы: эхокардиография (ЭхоКГ), ЭКГ по специальным протоколам для выявления аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдрома Бругада; ЭКГ высокого разрешения [8, 14, 32—34]. При подозрении на первич­ные каналопатии показаны медико-генетическое консультиро­вание и при необходимости выборочное или расширенное моле­кулярно-генетическое исследование [35, 36].

Для исключения структурных изменений миокарда в диа­гностически сложных случаях проводятся компьютерная и маг­нитно-резонансная томографии [37], а при подозрении на скры­тые инфекции (хронический миокардит) — дополнительные ла­бораторные исследования (см. этап 2 на рисунке). Дальнейшее ведение пациента направлено на лечение основного заболевания или устранение обратимых причин (этап 2а) и должно прово­диться согласно рекомендациям Всероссийского научного обще­ства кардиологов [8, 14].

Алгоритм ведения пациентов с ЖА.

1 — 5 — этапы алгоритма (индексы а и б приданы этапам лечения); АА — антиаритмический, КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, РВМ — реваскуляризация миокарда, ХЛ — холинолитический, ХМ — холтеровское мониторирование.

Следующим шагом (этап 3) целесообразно исключить или подтвердить «ишемический» генез нарушений ритма. Проба с фи­зической нагрузкой (ФН), также как и ХМ, относится к I классу показаний у больных с ЖА или с подозрением на их наличие, а также для провокации и определения особенностей подозревае­мой нагрузочной аритмии [8, 27]. При этом ХМ во многих случаях не заменяет пробу с ФН, и в большинстве ситуаций необходимо последовательное применение обоих методов. Проведение нагру­зочной пробы ответит на многие вопросы. Положительная проба с ФН при возникновении или усугублении аритмии на фоне ише­мических эпизодов a priori свидетельствует об ишемическом генезе ЖА. Дальнейшие действия при ишемических ЖА определены Ев­ропейскими рекомендациями по ведению больных стабильными формами ИБС — адекватная терапия улучшающими прогноз пре­паратами, решение вопроса о проведении коронароангиографии (КАГ) и методах РМ [38].

При сомнительных результатах, когда появление и прогрес­сирование ЖА во время нагрузки не сопровождается ишемиче­скими изменениями сегмента ST и стенокардией, но при этом служит критерием прекращения нагрузочного теста, характер пробы остается неясным [39]. В таких случаях необходимо про­ведение дополнительных исследований для выявления ишемии: стресс-тесты (ЭхоКГ или сцинтиграфия миокарда), фармаколо­гические пробы (см. этап 4 на рисунке) [7, 14, 40, 41]. При обнару­жении зон сниженной сократительной активности миокарда и/ или при положительной пробе с нитроглицерином пациент ве­дется, как больной с ишемической ЖА (см. выше), определяются показания для проведения КАГ и решения вопроса о необходи­мости РМ [7—10, 42, 43].

После исключения ишемического генеза нагрузочной ЖА необходимо в качестве возможной причины рассмотреть артери­альную гипертензию, аритмогенную дисплазию сердца, алко­гольную миокардиопатию. С этого момента анализ желудочко­вой эктопической активности не может рассматриваться в отры­ве от участия в аритмогенезе центральной нервной системы и вегетативной нервной системы (ВНС). Об этом достаточно много написано литературы, и обращается внимание на «важный треу­гольник взаимоотношений»: ВНС—аритмия—ААП [8, 14, 27, 28, 44, 45]. По авторитетному мнению С.П. Голицына [45], наиболее убедительна роль ВНС в генезе аритмий у пациентов без призна­ков органических изменений миокарда и ИБС. В этих случаях нарушения нейровегетативной регуляции представляются един­ственной реальной причиной развития нарушений сердечного ритма. Так, нагрузочные ЖА называют симпатозависимыми, ка- техоламинчувствительными [44].

Особую группу составляют пациенты, у которых проба с ФН отрицательная, а желудочковая эктопическая активность, реги­стрируемая в покое, во время ФН исчезает. Их условно называют вагозависимыми ЖА. Определив возможное участие в желудоч­ковом аритмогенезе вегетативной дисфункции, необходимо пе­рейти к следующему, 5-му этапу — психодиагностике. Психоген­ное влияние на нарушения ритма изучается давно, предложен даже термин «психогенные (нейрогенные) аритмии» и доказано, что психосоциальные факторы вносят значительный вклад в аритмогенез [46—51]. С учетом значительного роста стрессогенности жизни повышенное внимание уделяется психологическо­му фактору как возможному инициатору аритмий [47,48, 50]. На последнем конгрессе кардиологов в Казани (2014) отчетливо прозвучало, что уровень тревожности, как во всем мире, так и в России имеет тенденцию к росту [52—54]. И мы в своих сообще­ниях неоднократно подчеркивали, что пациентам с ЖА целесо­образно включать в обследование такие дополнительные методы, как психологическое тестирование, ментальные стресс-тесты и консультирование у медицинских психологов для выявления тревожных невротических расстройств (ТНР). Пробы с психо­эмоциональным напряжением моделируют иной вид напряже­ния, чем проба с ФН, и поэтому могут дать ценную дополнитель­ную информацию [55], а использование психотерапии и психо­тропных средств у пациентов с ТНР в комплексном лечении аритмий открывают новые возможности [56—57].

В Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-­сосудистых заболеваний в клинической практике в версии 2012 г. (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice) обращено внимание на увеличение риска кардиоваску­лярных событий при наличии ТНР [58]. На это указывается и в отечественных национальных рекомендациях [14]. В литературе описаны случаи эффективного лечения больных с помощью пси­хотерапии и психотропных средств аритмий, резистентных к дру­гим методам антиаритмического лечения [52—54, 59—61]. В од­ной из наших публикаций на клиническом примере показано, что ведущим в генезе идиопатической симптомной ЖА у моло­дой пациентки был психогенный фактор. Его выявление с помо­щью как психологического анкетирования, так и ментального стресс-теста Струпа стало показанием к назначению анксиоли­тического препарата адаптол. В результате месячного приема адаптола в дозе 1500 мг/сут, по данным ХМ и теста Струпа, по­мимо выраженного субъективного улучшения, объективного уменьшения вегетативной симптоматики, снижения уровня си­туативной тревожности, нервно-психического напряжения, от­мечено практически полное исчезновение ЖА, т.е. оптимальный лечебный эффект. При этом адаптол не вызывал сонливости и вялости, позволил пациентке вернуться к работе и активному об­разу жизни [49]. В другом случае мы продемонстрировали доказа­тельства такого же успешного лечения психогенной ЖТ у моло­дого пациента с идиопатической ЖА [62].

После проведения психодиагностики (этап 5) пациентов де­лят на 4 группы: симпатозависимые с ТНР (1-я группа) и без ТНР (2-я), вагозависимые с ТНР (3-я) и без ТНР (4-я).

Тактика ведения пациентов с симпатозависимыми (нагру­зочными) ЖА (1-я и 2-я группы) вполне определена, и взгляды исследователей на нее в большинстве работ совпадают — p-адреноблокаторы (БАБ) являются препаратами выбора при всех симпатозависимых аритмиях как у пациентов с ИБС, так и у больных с некоронарогенной симпатозависимой ЖА. Правда, та­кая точка зрения существовала не всегда, и долгое время бытова­ло мнение о низкой эффективности БАБ в лечении ЖА [7, 8, 14, 29, 44, 63—65].

С учетом результатов психодиагностики пациенты с симпатозависимыми аритмиями должны получать БАБ (при отсут­ствии противопоказаний) в виде монотерапии (пациенты без ТНР) или в сочетании с психотропными препаратами (при вы­явлении ТНР) (этап 5а).

Но если при нагрузочных ЖА тактика ведения пациентов больших споров не вызывает, то по ведению вагозависимых ЖА единого мнения до сих пор нет. Так, не всеми признается право­мерность выделения ваго- и симпатозависимых аритмий. Такое подразделение существует у суправентрикулярных нарушений ритма (откуда и было позаимствовано), и там не вызывает сомне­ния участие ВНС в аритмогенезе. В зависимости от преобладания симпатической и парасимпатической активности ВНС выделяют вагусную, адренергическую или смешанную форму пароксиз­мальной фибрилляции предсердий [29]. При ЖА такой подход к оценке аритмии чаще встречается в педиатрической практике. Вместе с тем имеются убедительные доказательства вагусных влияний на желудочковые парасистолические центры и у взрос­лых пациентов [44, 63, 66, 67]. При этом гиперпарасимпатикото- ния способна не только участвовать в аритмогенезе, но и созда­вать условия для развития опасных аритмий, в том числе и фа­тальных [44, 68]. По-видимому, роль вагуса в генезе ЖА недооце­нена, несмотря на то что ВНС давно является объектом исследо­ваний. При выявлении в результате ХМ ночных аритмий, нару­шений ритма во время покоя (отдыха) прежде всего следует по­думать о преобладании вагусных влияний в аритмогенезе. Суще­ствование вагусных ЖА, несомненно, подтверждается и эффек­тивностью ААП с холинолитической активностью [30, 44, 69, 70]. Наш опыт также свидетельствует, что в лечении вагусных форм ЖА препаратами выбора должны быть ААП ІС класса с холино­литическим эффектом. К сожалению, в России зарегистрирован только один такой препарат — этацизин (Э) и аналоги отсутству­ют (за рубежом — дизопирамид). Э — препарат достаточно из­вестный; он предпочтителен при аритмии покоя, исчезающей при ФН, ночной аритмии и нарушениях ритма на фоне синусо­вой брадикардии. Э (ААП ІС класса) угнетает быстрые натриевые каналы, тормозит медленный входящий кальциевый ток и обла­дает ваголитическими свойствами, что ведет к подавлению экто­пических очагов в миокарде предсердий и желудочков [30, 44, 65, 69, 71]. В смешанных случаях (когда ЖА существует и днем, и ночью, но при этом прогрессирует при ФН), возможна комбина­ция препаратов — БАБ (днем) и Э (вечером). Тесное взаимодей­ствие между двумя отделами ВНС (симпатическим и парасимпа­тическим) не только обеспечивает высокий уровень адаптации ритма сердца к потребностям организма [72], но и при опреде­ленных условиях может носить синергический характер [29]. Ле­чение пациентов с вагозависимой ЖА и диагностированным ТНР начинают с психотропных препаратов, возможно, в сочета­нии с Э.

Таким образом, вопрос о назначении ААП решается инди­видуально — с учетом клинической картины, субъективной пере­носимости и характеристик аритмии (длительности существова­ния, суточного количества ЖЭК, наличия или отсутствия неустойчивой ЖТ, ее комплексности). Выбор препарата во многом зависит от преобладания в аритмогенезе активности того или иного звена ВНС.

Консервативная антиаритмическая терапия (ААТ) — про­цесс трудоемкий и ответственный, если учитывать не только необходимость повторного ХМ, но и опасность проаритмогенных осложнений. Эта задача гораздо успешнее решается с помощью ММ ЭКГ. При этом не только значительно повышаются эффек­тивность и безопасность подбора ААТ, но снижается стоимость лечения в целом. Контроль за безопасностью и эффективностью ААП с помощью ММ ЭКГ — дело ближайшего будущего [16].

Относительно новым и, несомненно, в некоторых случаях очень перспективным методом лечения ЖА является радиоча­стотная абляция (РЧА) очага аритмии. Как правило, на практике вопрос о показаниях к РЧА встает в случае неэффективности (не­возможности) или отказа пациента от консервативной терапии. Для РЧА желудочковой эктопии, как и для любой другой процедуры, существуют четкие показания, основанные на знании эти­ологии, локализации субстрата аритмии, электрофизиологиче­ских механизмов и др. [8]. Хотя РЧА описана нами в конце алго­ритма (см. этап 6 на рисунке), следует отметить, что иногда это может быть методом раннего вмешательства.

Как показывает опыт, выбор метода лечения (консерватив­ное или оперативное) во многом зависит от желания пациента, его психологических особенностей. Данные выполненного в 2012 г. в нашем центре диссертационного исследования паци­ентов с некоронарогенной ЖА свидетельствовали, что результа­ты ААТ и РЧА были сопоставимы по эффективности. Напри­мер, эффективность РЧА у больных с ЖА через 24 мес наблюде­ния составила 74%, а ААТ, подобранная с учетом влияния ВНС (БАБ/Э), была успешна в 82% случаев [70]. Поиск путей реше­ния такой сложной проблемы, как лечение ЖА, непрерывно продолжается.

Собственный опыт, который позволил внедрить в клиниче­скую практику ряд медицинских технологий, а также новые лите­ратурные сведения явились предпосылкой для формирования предлагаемого нами оригинального взгляда на проблему ЖА и создания алгоритма ведения пациента с ЖА [18, 29, 30]. Конечно, мы не смогли остановиться на всех аспектах проблемы. В част­ности, требует особого рассмотрения врачебная тактика при ЖА у пациентов с ИБС, необходимо совершенствовать методологию стратификации риска больных, особенно риска ВСС. Ответы на эти и другие вопросы, возникающие при ведении пациентов, мы рассмотрим в наших дальнейших публикациях.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2014;2(106): 6-71.
  2.  Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М.: Медпрактика; 2006:110.
  3. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Устройство холтеровских мониторных систем. Исполь­зование холтеровского мониторирования в диагностике арит­мий: Метод. рекомен. М.: Изд-е ФГБУ РКНПК Минздрав- соцразвития России; 2012:46.
  4. Prystowsky E, Benzy J, Padanilam, Sandeep Joshi, Richard I. Fo- gel Ventricular Arrhythmias in the Absence of Structural Heart Disease. JACC Journals. 2012;59:(20).
  5. Cha Y-M, Lee GK, Klarich KW, Grogan M. Premature Ventricu­lar Contraction-Induced Cardiomyopathy: A Treatable Condi­tion. Circ Arrhythm Electrophysio. 2012;5:229-236.
  6. Lamba J, Redfearn DP, Michael KA, Simpson CS, Abdollah H, Baranchuk A. Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract: a systematic review and meta­analysis. Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37(1):73-78.
  7. Патент РФ на изобретение №2280402/27.07.2006. Бюл. №21. Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Демидова М.М., Березина А.В., Новикова И.В. Способ диагностики ишемических желудоч­ковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца. Доступно по: http://www.freepatent.ru/patents/ 2280402. Ссылка активна на 24.03.2015.
  8. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. J of the American College of Cardiology. 2006;8:746-837.
  9. Татаринова А.А. Влияние реваскуляризации миокарда на желудочковые аритмии высоких градаций и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ишеми­ческой болезнью сердца. Санкт-Петербург, 2011. Доступно по: http://www.dsИb.net/kardiologia/vИjanie-revaskuljarizacii-mio- karda-na-zheludochkovye-aritmii-vysokih-gradacij-i.html. Ссылка активна на 24.03.2014.
  10. Патент РФ на изобретение №2479257/20.04.13. Татарино­ва А.А., Трешкур Т.В. Способ прогнозирования эффектив­ности операции реваскуляризации миокарда у больных ише­мической болезнью сердца с желудочковыми аритмиями высоких градаций. Доступно по: http://bankpatentov.ru/ шЛ/238538. Ссылка активна на 24.03.2015.
  11. Лышова О.В., Иванникова Л.В., Моргачев В.Е. Желудочко­вая экстрасистолия на протяжении сна у мужчин с синдро­мом Z. Вестник аритмологии. 2008;53:33-40.
  12. Яковлев А.В., Андрюшина Н.А., Пономарев С.В., Снегирь- кова А.К., Феликов И.М., Яковлева Н.Ф., Туров А.Н. Па­роксизмальная желудочковая тахикардия у пациентки с син­дромом обструктивного апноэ сна. Вестник аритмологии. 2013;73:65-67.
  13. Бурак Т.Я., Болдуева С.А., Леонова И.А., Самохвалова М.В., Трофимова О.В. Особенности изменения интервала QT и его прогностическая роль у больных острым инфарктом ми­окарда Кардиология. 2006;10:21-27.
  14. Национальные рекомендации по определению риска и про­филактики внезапной сердечной смерти 2012. Клиническая практика. 2012;4:1-94.
  15. Тихоненко В.М., Попов С.В., Цуринова Е.А., Трешкур Т.В. Многосуточное мониторирование ЭКГ с телеметрией — но­вый метод диагностики редко возникающих симптомных аритмий и синкопальных состояний. Вестник аритмологии. 2013;73:58-63.
  16. Цуринова Е.А., Трешкур Т.В., Тихоненко В.М., Попов С.В., Шляхто Е.В. Первый опыт клинического применения мно­госуточного мониторирования ЭКГ с телеметрической пе­редачей данных. Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. 2012;2(13):5-14.
  17. Земцовский Э.В., Конобасов А. М., Трешкур Т.В., Цурино­ва Е.А., Попов С.В. Новые возможности телеметрической ЭКГ-диагностики. Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. 2010;5:30-35.
  18. Цуринова Е.А., Попов С.В., Бернгардт Э.Р., Ананьева Н.И., Тихоненко В.М., Трешкур Т.В. Подбор антиаритмической терапии с помощью нового метода многосуточного телемо- ниторирования электрокардиограммы. Вестник аритмоло­гии. 2014;75:29-34.
  19. Chachques JC, Bilich C, Figueroa M. Home Monitoring in cardi­ology including radar technology. In: 14th Congress of the Inter­national Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology 2011, 26—28 April, Moscow, Russia. Book of Abstracts. M., 2011. 22. Доступно по: http://asludio.org/library/materkonf/ishne2011. Ссылка активна на 24.03.2015.
  20. Lown B, Wolf M. Approaches to Sudden Death from Coronary Heart Disease. Circulation. 1971;44:130-142.
  21. Ryan M, Lown B, Horn H. Comparison of ventricular ectopic ac­tivity during 24-hour monitoring and exercise testing in patients with coronary heart disease. New England J of Medicine. 1975;292:224-229.
  22. Myerburg RJ, Huikuri HV, Castellanos A. Origins classification and significance of ventricular arrhythmias. In: Spooner PM, Rosen MR, eds. Foundations of Cardiac Arrythmias. New York — Basel: Marcel Dekker Inc.; 2001:547-569.
  23. Bigger JT. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death. Am J Cardiol. 1984;54:3D-8D.
  24. Кардиология: национальное руководство. Под ред. Шлях­то Е.В. (2-е изд., перераб. и доп.). М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015:500.
  25. Cannom DS, Prystowsky EN. Management of ventricular ar- rhythmyas: detection, drugs, and devices. JAMA. 1999;281(2): 172-179.
  26. Малыгин А.О., Дощицин В.Л. Применение Омега-3 полине­насыщенных жирных кислот для лечения больных с аритми­ями сердца. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013;1(1):56-61.
  27. Сулимов В.А., Царегородцев Д.А., Окишева Е.А. Место ан- тиаритмиков I класса в современной терапии нарушений ритма сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;6:54-57.
  28. Шляхто Е.В., Пармон Е.В., Трешкур Т.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма: результаты проспективно­го наблюдения. Вестник аритмологии. 2003;33:5-12.
  29. Разрешение на применение новой медицинской технологии Росздравнадзора ФС №2008/132 от 26.06.2008. Способ диф­ференциальной диагностики и выбора метода лечения стрессиндуцированных желудочковых аритмий. Доступно по: http://old.almazovcentre.ru/sites/default/files/2008-132.pdf. Ссылка активна на 24.03.2015.
  30. Разрешение на применение новой медицинской техноло­гии Росздравнадзора ФС №2009/234 от 28.07.2009. Способ диагностики вагусзависимых желудочковых аритмий и оценки антиаритмической терапии с помощью холтеров- ского мониторирования. Доступно по:   http://old.almazovcentre.ru/sites/default/files/-2009-234.pdf. Ссылка ак­тивна на 24.03.2015
  31. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (3-е издание). Санкт- Петербург: Фолиант; 2004:77-408.
  32. Пармон Е.В. Особенности диагностики аритмогенной дис­плазии правого желудочка. Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Ал­мазова, 2011;авг.:6-14.
  33. Diez PD, Brugada J. How to recognise and manage idiopathic ventricular tachycardia. Eur Heart J. 2010;8:25.
  34. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминующий Н.М. Внезап­ная сердечная смерть. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013:272.
  35. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H, Camm AJ, Ellinor PT. HRS/EHRA Expert Consensus State­ment on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies. Europace. 2011;13:1077-109.
  36. Abriel H, Zaklyazminskaya EV. Cardiac channelopathies: genetic and molecular mechanisms. Gene. 2013;517(1):1-11.
  37. Труфанов Г.Е., Железняк И.С., Рудь С.Д., Меньков И.А. МРТв диагностике ишемической болезни сердца. ЭЛБИ-СПб; 2012.
  38. ESC 2013 guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2014;35(33):2260-2261.
  39. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардио­логии. (3-е изд., перераб. и доп.). М.: МЕДпресс-информ; 2007.
  40. Prokudina M, Konstantinov I, Mochalov P, Bobrova E, Karev E, Malinina N. Isolated chronic total occlusion of left anterior de­scending artery: follow-up patients for 8 years. The Journal of Heart Disease. 2013;7(1):40.
  41. Prokudina M, Konstantinov I, Kozlov P, Mochalov P, Bobrova E, Karev E. Prognostic value of stress echocardiography in patients with coronary artery disease. The Journal of Heart Disease. 2013;7(1):5.
  42. Трешкур Т.В. Клинико-электрокардиографическая характе­ристика ишемических желудочковых аритмий. Вестник аритмологии. 2002;30:31-39.
  43. Трешкур Т.В., Татаринова А.А., Пармон Е.В., Рыжкова Д.В., Шляхто Е.В. Роль восстановления коронарного кровотока и оптимизации метаболизма кардиомиоцитов в лечении желу­дочковых аритмий высоких градаций ишемического генеза. Российский кардиологический журнал. 2011;4(90):67-74.
  44. Голицын С.П. Грани пользы и риска при лечении желудоч­ковых нарушений ритма сердца. Международный журнал ме­дицинской практики. 2000;10:56-64.
  45. Голицын С.П. Устранение желудочковых аритмий и сниже­ние риска смерти: всегда ли пути в одном направлении? Сердце. 2006;1:4-11.
  46. Еараськова Е.А., Завьялов В.Ю. Роль тревожных рас­стройств в генезе нарушений ритма сердца у пациентов аритмологического профиля. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2006;4:79-87.
  47. Lampert R. Anger and ventricular arrhythmias. Curr Opin Cardiol. 2010;25(1):46-52.
  48. Taggart P, Boyett M, Logantha S. Anger, emotion, and arrhythmias:from brain to heart. Front Physiol. 2011;67(2):1-11.
  49. Трешкур Т.В., Цуринова Е.А., Тулинцева Т.Э., Пармон Е.В., Ильина Д.Ю. Поиск оптимального лечения желудочковых аритмий неишемического генеза у пациентов с тревожными расстройствами. Терапевтический архив. 2012;12:34-38.
  50. Цуринова Е.А. Острый и хронический психоэмоциональ­ный стресс в генезе желудочковых аритмий. Трансляционная медицина. 2014;18-25.
  51. Treshkur T, Panova E, Chmelevsky M, Tsurinova E, Ilina D. De­termination of genesis and localization of ventricular ectopic focus in a patient with coronary artery disease. Exp Clin Cardiol. 2014;20(8):2388-2394.
  52. Копылов Ф.Ю. Психосоматические аспекты сердечно-сосуди­стых заболеваний: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2009.
  53. Копылов Ф.Ю. Диагностика и лечение депрессивных рас­стройств в кардиологической практике. Клиницист. 2013;2:81-87.
  54. Акимова Е.В., Каюмова М.М., Загородных Е.Ю., Гафа­ров В.В., Кузнецов В.А. Высокие уровни депрессии и трево­ги в открытой популяции: взаимосвязи с распространенно­стью сердечно-сосудистых заболевания. В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов: Материалы конгрес­са, 24—26 сентября, Казань; 2014:48. Доступно по: http:// www.scardio.ru/content/activities/2014/24092014_Congress_ tesis_2014_Kazan.pdf. Ссылка активна на 25.03.2015.
  55. Дощицин В.Л. Практическая электрокардиография. М.: Медпресс-информ; 2013.
  56. Mac Leod CM. The Stroop task: The «gold standart» of atten- tional measures. JExp Psych Gener. 1992;121:12-14.
  57. Kop WJ, Krantz DS, Nearing BD, Gottdiener JS, Quigley JF, O’Callahan M, DelNegro AA, Friehling TD, Karasik P, Suchday S, Levine J, Verrier RL. Effects of acute mental stress and exercise on T-wave alternans in patients with implantable cardioverter de­fibrillators and controls. Circulation. 2004;109(15):1864-1869.
  58. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-San- chez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkho­menko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardi­ology. Developed in collaboration with the Heart Failure Associa­tion (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-1847. До­ступно по: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs104. Ссылка активна на 24.03.2015.
  59. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. Психиче­ские расстройства в общей медицине. 2007;4:4-9.
  60. Мкртчян В.Р. Терапевтические возможности адаптола в ле­чении вегетативных нарушений у больных климактериче­ской кардиомиопатией. Доктор Ру. 2008;6:1-9.
  61. Стаценко М.Е., Спорова О.Е., Колодяжная О.И., Евтере- ва Е.Д. Эффективность применения адаптола в комплекс­ной терапии у больных с тревожными расстройствами в ран­нем постинфарктном периоде. Кардиология и сердечно-сосу­дистая хирургия. 2009;5:18-22.
  62. Шляхто Е.В., Цуринова Е.А., Трешкур Т.В., Полторак С.В., Рудь С.Д. Ведущая роль психогенного фактора в генезе же­лудочковой аритмии у пациента со структурно нормальным сердцем. Анналы аритмологии. 2014;1(11):37-46.
  63. Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Капанадзе С.Т. Когда бета-бло­каторы являются препаратами выбора в лечении желудочко­вых аритмий? Артериальная гипертензия. 2006;2(12):149-155.
  64. Трешкур Т.В. Дифференцированный подход к лечению же­лудочковых аритмий. Доктор Ру. 2008;3:14-19.
  65. Трешкур Т.В., Тулинцева Т.Э., Пармон Е.В., Цуринова Е.А., Овечкина М.А., Шляхто Е.В. Консервативная терапия не­ишемических желудочковых аритмий: опыт и перспектива. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;5:58-66.
  66. Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Капанадзе С.Т., Лебедев Д.С., Казарин В.В., Киреенков И.С., Михайлов Г.В. Случай идио­патической фибрилляции желудочков, индуцированной ва­гусной активностью. Вестник аритмологии. 2000;20:75-79.
  67. Кондратенко Н.Я. Нарушение ритма у детей. Реферат. ГОЧ БПО Нижегородской ГМА; 2004:23. Доступно по: http:// www.refu.ru/refs/50/n753/1.html. Ссылка активна на 24.03.2015.
  68. Царегородцев Д.А. Проблема медикаментозно-резистент­ных аритмий. Российский кардиологический журнал. 2001;2: 2-9.
  69. Носкова М.В., Ревишвили А.Ш. Сравнительный анализ эф­фективности антиаритмических препаратов при различных клинико-электрофизиологических вариантах некоронаро- генных желудочковых аритмий. Вестник аритмологии. 2004;35:22-25.
  70. Овечкина М.А. Сравнительный анализ эффективности радио­частотной катетерной аблации и консервативной антиарит­мической терапии у пациентов с некоронарогенной желудочко­вой парасистолией 14.01.05 — кардиология: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2012. Доступно по: http:// www.dslib.net/kardiologia/sravnitelnyj-analiz-jeffektivnosti- radiochastotnoj-kateternoj-ablacii-i.html. Ссылка активна на 24.03.2015.
  71. Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Овечкина М.А., Пармон Е.В. Что такое вагусные желудочковые аритмии и как их лечить? Кардиология СНГ. 2006;4:1.Ito M, Zipes DP. Efferent sympathetic and vagal innervation of the canine right ventricle. Circulation. 1994;90:1459-1468.

Сведения об авторах:

Шляхто Евгений Владимирович — д.м.н., проф., акад. РАН, ген. дир. ФГБУ СЗМИЦ; e-mail: e.shlyakhto@almazovcentre.ru Тулинцева Татьяна Эдуардовна — к.м.н., с.н.с. НИЛ электрокар­диологии ФГБУ СЗМИЦ; e-mail: tulinta@mail.ru Жданова Ольга Николаевна — к.м.н., доц. каф. факультетской те­рапии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Тихоненко Виктор Михайлович — д.м.н., в.н.с. НИЛ электрокар­диологии ФГБУ СЗМИЦ

Цуринова Елена Александровна — н.с. НИЛ электрокардиоло­гии ФГБУ СЗМИЦ

Ильина Дарья Юрьевна — н.с. НИЛ электрокардиологии ФГБУ СЗМИЦ

Лось Максим Максимович — м.н.с. НИЛ электрокардиологии СЗМИЦ