ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ПАЦИЕНТОВ С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ НАПРЯЖЕНИЯ
В. И. Калашников

29 сентября 2017 г. olfa

Український вісник психоневрології. 2017. 18 том 25, випуск 2 (91)

 

 

В. И. Калашников

Харьковская медицинская академия последипломного образования

В статье приведены данные клинико-допплерографического обследования 188 пациентов молодого возраста с го­ловной болью напряжения. Целью иссле­дования явилась оценка состояния мозго­вой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности. Изменения церебральной гемодинамики у исследуемых пациентов чаще проявляются в виде повышения ско­ростных параметров и функциональной асимметрии скорости кровотока в сред­них мозговых и позвоночных артериях. Гиперреактивность на функциональный метаболический тест характерна для па­циентов как с эпизодической, так и с хрони­ческой головной болью напряжения. У большинства пациентов с эпизодической головной болью напряжения выявляется гиперреактивность на гиперкапничес кую и ортостатическую нагрузки. В группе пациентов с хронической головной болью напряжения преобладает гипореактив­ность на гипервентиляционную нагрузку.

Мы исследовали влияние препарата Ноофен на церебральную гемодинамику и состояние регуляторных механизмов у пациентов с головной болью напряжения. Применение Ноофена выявляет тенденцию к нормализации повышенных показателей скорости кровотока в церебральных арте­риях и положительное влияние на состо­яние цереброваскулярной реактивности.

Ключевые слова: транскраниальная допплерография, церебральная гемодина­мика, цереброваскулярная реактивность, головная боль напряжения, Ноофен

У статті наведені результати клінікодопплерографічного обстеження 188 пацієнтів молодого віку з головним болем напруги. Метою дослідження було оцінення стану мозкової гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності. Зміни церебральної гемодинаміки у до­сліджених пацієнтів частіше проявля­ються у вигляді підвищення швидкісних параметрів та функціональної асиметрії швидкості кровотоку у середніх мозкових та хребетних артеріях. Гіперреактивність на функціональний метаболічний тест є характерною для пацієнтів як з епізо­дичним, так і з хронічним головним болем напруги. У більшості пацієнтів з епізодичним головним болем на­пруги виявляється гіперреактивність на гіперкапничне та ортостатичне на­вантаження. В групі пацієнтів з хроніч­ним головним болем напруги переважає гіпореактивність на гіпервентиляційне навантаження.

Ми дослідили вплив препарату Ноофен на церебральну гемодинаміку та стан регуляторних механізмів у пацієнтів з головним болем напруги. Застосування Ноофену виявляє тенден­цію до нормалізації підвищених показни­ків швидкості кровотоку в церебральних артеріях і позитивний вплив на стан цереброваскулярної реактивності.

Ключові слова: церебральна гемо­динаміка, транскраніальна допплерографія, цереброваскулярна реактивність, головний біль напруги, Ноофен

The article presents the data of clin­ical and Doppler sonography examina­tion of 188 young patients with tension­type headache. The aim of the study was to evaluate the state of the cerebral hemodynamics and cerebrovascular reactivity. Hemodynamic disturbances in the studied persons often manifested themselves in the form of increased velocity parameters and functional asymmetries of blood flow in the middle cerebral and vertebral arter­ies. Hyperreactivity on metabolic func­tional test is typical for patients with both episodic and chronic tension-type headache. The majority of patients with frequent episodic tension-type head­ache revealed hyperresponsiveness to hypercapnic and orthostatic loads. In the group of patients with chronic tension-type headache dominates the hyporeactivity to hyperventilation. We studied the effect of a preparation Noophen on cerebral hemodynamics and state of regulatory mechanisms in patients with tension-type heada­che. The administration of Noophen revealed a tendency to normalization of increased indicators of blood flow velocity in cerebral arteries and a posi­tive effect on the performance of cere­brovascular reactivity.

Key words: cerebral hemodyna­mics, Transcranial Doppler sonography, cerebrovascular reactivity, tension-type headache, Noophen

Головная боль напряжения (ГБН) представляет собой самый частый вид первичной головной боли, распространенность которой, по различным данным, варьирует от 30 до 80%. Диагностическими критериями ГБН являются двусторонняя локализация, сжимающий или давящий характер боли, легкая или умеренная ин­тенсивность боли, отсутствие усиления головной боли от обычной физической нагрузки [1]. ГБН как нозологи­ческую форму диагностируют при отсутствии признаков другого заболевания, которое может сопровождаться головной болью, или если другие заболевания имеются, то ГБН не связана с ними по времени возникновения (то есть исключается вторичность головной боли).

В Международной классификации головных болей второго пересмотра [2, 3] ГБН подразделяют на 6 кате­горий:

1) нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц;

2) нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц,

3) частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц;

4) частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напря­жением перикраниальных мышц;

5) хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц;

6) хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.

Для постановки нозологичес­кого диагноза «эпизодическая ГБН» необходимо соответствие клинической картины и анамнеза следующим критериям Международной Классификации головной боли II пересмотра (МКГБ-2) [2].

1. Наличие в анамнезе не менее 10 приступов го­ловной боли, соответствующих критериям ГБН. Число дней с такой головной болью должно составлять менее 15 в месяц (менее 180 в год).
2. Длительность головной боли — от 30 минут до 7 дней.

В свою очередь, эпизодическая головная боль раз­деляется на нечастую и частую.

Диагностическими критериями нечастой эпизоди­ческой головной боли напряжения (НЭГБН) являются:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающих критериям ГБН.

Б. Продолжительность головной боли — от 30 минут до 7 дней.

Диагностическими критериями частой эпизодичес­кой головной боли напряжения (ЧЭГБН) являются:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с ча­стотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год) и отвечающих критериям ГБН.

Б. Продолжительность головной боли — от 30 минут до 7 дней.

Хроническая головная боль напряжения (ХГБН) патогенетически происходит из эпизодической ГБН и проявляется очень частыми или ежедневными эпизо­дами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток [2].

Диагноз «хроническая ГБН» устанавливают при наличии приступов головной боли, соответствующих приведенным выше критериям ГБН и длящихся более 15 дней в месяц (или более 180 дней в год), при общей длительности заболевания не менее 3 месяцев [2].

Как правило, ГБН имеет двустороннюю локализацию, носит диффузный характер, с акцентом в лобно-темен­ных, лобно-височных, затылочно-теменных отделах. Часто пациенты предъявляют жалобы не столько на боль, сколько на чувство сдавления или сжимания головы, наличие скованности в виде «каски», «шлема», «ленты, натянутой вокруг головы». Данные ощущения усиливаются от ношения плотного головного убора [4]. По характеру ГБН — монотонная, умеренной интенсив­ности, как правило, не меняющаяся при повседневной физической нагрузке. ГБН может сопровождаться тошнотой, фото- и фонофобией, снижением аппетита, кардиалгией. Характерно возникновение или усиление боли на фоне эмоционального напряжения и ее об­легчение в состоянии психологического расслабления. Как правило, у пациентов с ГБН отмечаются эмоцио­нальные и психологические изменения, депрессивный, неврастенический, ипохондрический синдромы [4, 5].

В данное время нет единого взгляда на патогенез ГБН. В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы, среди последних — снижение активности антиноцицептивной системы, в частности недоста­точность ингибиторных механизмов ствола мозга [5]. Механизмы формирования эпизодических и хрони­ческих ГБН, по современным данным, принципиально различаются. При эпизодических ГБН первоочередное значение приобретают периферические (мышечные) факторы, тогда как при хронических ГБН патогенети­ческие механизмы носят мультифакторный характер. В происхождении ХГБН особую роль отводят механиз­мам центральной сенситизации, что отличает ее от ЭГБН, при которой болевая перцепция в целом не отличается от нормы [6]. Также в патогенезе ГБН существенное значение приобретает наличие хронического эмоционального стресса, который формируется под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у лиц с определенными особенностями личности и недо­статочностью механизмов психологической защиты, а также функциональной недостаточностью антиноци- цептивных систем [7]. Указанные нарушения приводят к возникновению вегетативно-эндокринной и психо­моторной активации, что проявляется повышением мышечного тонуса, ишемией, отеком и биохимическими проявлениями в мышечной ткани [5]. На формирование ГБН существенное влияние оказывают невротические особенности личности и наличие хронического стресса, что приводит к нарушению функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса [7].

Вопрос роли сосудистых механизмов в развитии ГБН остается актуальным на протяжении многих лет. В ряде исследований [4—6, 8] приводятся данные о наличии мышечной и сосудистой гипертонии при ГБН, что может быть связано с гиперсимпатикотонией. Предполагается, что повышенная концентрация калия, возникающая во время длительного напряжения мышцы, стимулирует ее хеморецепторы и вызывает боль. Кроме того, у этих больных возникает спонтанное снижение пульсового кровотока, т. е. черепные артерии находятся в состоянии сужения. В других исследованиях [9] показано, что по­вышение напряжения мышц приводит к сужению арте­риальных сосудов и появлению ишемии. Сужение малых артерий, питающих мышцы, вызывает соответствующую степень венозного застоя и таким образом формируется порочный круг. Мышца недостаточно снабжается кро­вью, а вследствие усиления напряжения в ней накапли­ваются продукты метаболизма, которые не могут быть в соответствующей степени выведены через венозную сеть. При этом мышца становится отечной и болезнен­ной. Выделяют два параллельных патогенетических ме­ханизма, вызывающих боль при напряжении мышц [4, 6]: 1) напряжение самих мышц, ишемия, отек и химические изменения в них; 2) конкурентное сужение артерий, еще более ухудшающее ситуацию.

Современные исследования показывают влияние различных структур и функциональных систем головно­го мозга на механизмы развития ГБН. Основными интра­краниальными источниками головной боли являются участки твердой мозговой оболочки (основание черепа, стенки больших венозных синусов), артерии основания мозга, внечерепные артерии, которые иннервируются 1-й ветвью тройничного нерва. Длительное болевое раздражение со стороны внутримозговых сосудов (преимущественно венозных) может спровоцировать напряжение трапециевидных и грудино-ключично-со­сцевидной мышц, контролируемых моторными нейро­нами передних рогов С1—С3 сегментов спинного мозга и ядром добавочного нерва, и вызвать развитие ГБН посредством переключения с ядра спинномозгового пути тройничного нерва на вышеуказанные ядра [10]. В процессе хронизации ГБН играет роль сенситизация центральной нервной системы к длительной болевой импульсации и недостаточность антиноцицептивной системы [11]. Исходя из представлений недостаточ­ности норадренергической и серотонинергической систем у больных с хронической болью, можно пред­положить вторичное влияние медиаторных механизмов на системную гемодинамику и, в частности, мозговой кровоток. Длительный стресс приводит к увеличению мозгового метаболизма и, следовательно, увеличе­нию артериального притока, который в свою очередь требует адекватного венозного оттока. Органическое или функциональное нарушение венозного оттока может приводить к переполнению венозных синусов и раздражению тройничного нерва [5]. Таким образом, нарушение взаимоотношения между артериальной и венозной системами кровообращения головного мозга может быть одним из факторов, приводя­щих к возникновению и хронизации головной боли. Проведенные исследования показали значение сосуди­стого механизма, как одного из ведущих патогенетичес­ких факторов как при первичных ГБН, так и вторичных ее формах [10].

В связи с этим вопрос о роли сосудистых факто­ров, ассоциированных с вегетативной дисфункцией, является актуальным для изучения патогенетических механизмов развития ГБН. Метод транскраниальной допплерографии (ТКД) позволяет получить представле­ние о системе как артериального, так и венозного моз­гового кровотока, а также церебральной ауторегуляции, которая непосредственно связана с интегративными регуляторными механизмами [12]. Применение данно­го метода у пациентов с ГБН является перспективным в дальнейшем исследовании патогенеза данного за­болевания [13].

Было исследовано 188 пациентов молодого возраста (18—45 лет) с головной болью напряжения; в т. ч. не­частая эпизодическая ГБН — 68 пациентов, частая эпизодическая ГБН — 64 пациента, хроническая ГБН — 54 пациента. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями МКГБ-2 [5]. Оценку характеристик головной боли (ГБ) проводили по анкете, позволяющей выявить имеющийся у пациента вид головной боли, оценить ее основные качественные и количественные характери­стики, провоцирующие факторы, сопровождающие сим­птомы, способы купирования боли, наличие абузусного фактора. Определение болезненности перикраниальных мышц осуществляли методом мануальной пальпации с последующей оценкой по системе Total Tenderness Score «Общая шкала напряжения».

Исследование церебральных артерий проводили в триплексном режиме на ультразвуковом сканере Ultima-PA (РАДМИР, Украина), а также на транскраниаль­ном допплеровском анализаторе «Ангиодин» (БИОСС, Россия). Исследовали показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) во внутренних сонных (ВСА), передних (ПМА), средних (СМА), задних (ЗМА) мозговых, позво­ночных (ПА) и основной (ОА) артериях. Состояние цере­броваскулярной реактивности оценивали с помощью следующих функциональных нагрузок:

1. гиперкапническая нагрузка, коэффициент реактив­ности КрСО2;
2. гипервентиляционная нагрузка, коэффициент ре­активности КрО2;
3. ортостатическая нагрузка, коэффициент реактив­ности — КрОН;
4. антиортостатическая нагрузка, коэффициент реак­тивности — КрАОН;
5. функциональный нитроглицериновый тест, коэф­фициент реактивности –КрФНТ,
6. функциональный метаболический тест (ФМТ), коэф­фициент реактивности – КрФМТ.

Контрольная группа (КГ) — 50 клинически здоровых добровольцев обоего пола соответствующего возраста. Статистический анализ и обработку материала проводи­ли с использованием программного пакета Statistiса 6.0. Различия признавали статистически значимыми при значении р<0,05.

Головная боль во всех клинических группах, как правило, определялась как давящая или сжимающая (НЭГБН — 86,4%, ЧЭГБН — 88,9%, ХГБН — 81,6%). У большинства пациентов боль носила двусторонний характер, с ведущим болевым очагом в теменной (39,2 %), лобной (35,6%) или затылочной (25,7%) обла­стях. Реже отмечались лобно-височная, лобно-теменная, теменно-височная и теменно-затылочная локализация. Провоцирующими факторами развития эпизодов ГБН являлись эмоциональные стрессы (38,4 %), получение негативной информации (31,7%), ношение плотного головного убора (22,1%), расчесывание (13,2%).

Сопровождающие синдромы проявлялись в виде тошноты (11,4%), фонофобии (8,3%), рвоты (4,4%), фотофобии (4,1%). Головная боль во всех группах ку­пировалась приемом анальгетиков. В неврологическом статусе у пациентов с ГБН преобладали признаки вегета­тивной дисфункции (74,7%), эмоциональная лабильность (67,8%), сухожильная гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон (48,7%) при отсутствии очаговой неврологической симптоматики. Основные характери­стики головной боли у обследуемых пациентов пред­ставлены в таблице.

Нарушения церебральной гемодинамики, преиму­щественно функционального характера, выявлены у 38,7% пациентов. Усиление ЛСК в СМА отмечалось у 12,4% пациентов, асимметрия ЛСК (20—30%) по ма­гистральным интракраниальным сосудам выявлена в ПА (23,3%), ЗМА (15,7%), СМА (12,1%), ПМА (8,6%). Выявление асимметрии кровотока по СМА (20—25%) косвенно свидетельствовало о наличии церебральной ангиодистонии, асимметрия ЛСК по ПА (25—30%) ука­зывала на вероятность наличия начальных признаков дисгемии в вертебробазилярном бассейне.

При сравнении показателей потока в отдельных сосудистых бассейнах обращает на себя внимание не­значительное повышение скорости кровотока в СМА у пациентов с ЧЭГБН и ХГБН, а также в ПА и ОА у пациен­тов с ХГБН по сравнению с контролем (рис.1).

Показатели КрФМТ были достоверно повышены во всех клинических группах. У пациентов с НЭГБН среднее значение данного коэффициента составило 1,24 ± 0,03 (р<0,05), у пациентов с ЧЭГБН — 1,25 ± 0,02 (р < 0,05), у пациентов с ХГБН – 1,27±0,03 (р<0,05).

У пациентов с ГБН выявлялась гиперреактивность на гиперкапническую нагрузку: КрСО2 — 1,43 ± 0,05 (p<0,05) в группе с ЧЭГБН и 1,39 ± 0,07 в группе с ХГБН.

Также КрСО2 был слегка повышен в группе с НЭГБН (1,37 ± 0,04), что указывает на тенденцию к напряжению вазодилататорного механизма регуляции даже при клинически малозначимых формах ГБН. При исследовании реактивности на О2-на грузку отмечался гипореактивный ответ в группах с ЧЭГБН и ХГБН, более выраженный при ХГБН (0,38 ± 0,04 и 0,35 ± 0,05 (p<0,05) соответственно (рис. 2). Эти изменения, по-видимому, связаны с напряжением вазодилататорных механизмов, а также с истощением резерва вазоконстрикции, наиболее проявляющимся в процессе хронизации головной боли. Данные показатели у пациентов с НЭГБН даже слегка превышали нормативные, что доказывает сохранность регуляции вазоконстрикции в этой клинической группе.

Аналогичным образом распределялись показатели реактивности на ортостатическую нагрузку — отсутствие изменений у пациентов с НЭГБН (0,14±0,03) и легкая гиперреактивность, практически идентичная, в других клинических группах (0,18±0,04 при ЧЭГБН и 0,19±0,03 при ХГБН) (рис. 3). При исследовании реактивности на нитроглицериновую пробу и антиортостатическую нагрузку существенных отличий от показателей КГ у пациентов с ГБН не отмечалось. Результаты проведенных исследований позволяют предположить, что ведущую роль в патогенезе ауторегуляторных нарушений при ГБН играет гуморальнометаболический контур. Как видно из представленных данных, проведение ФМТ, моделирующего ответ церебральных механизмов реактивности на механическое напряжение, явилось наиболее информативным методом детекции ауторегуляторных нарушений во всех клинических группах. Исследования показали напряженность данного контура при оценке ФМТ даже у пациентов с НЭГБН, которые в значительной мере считают себя здоровыми и редко обращаются за специализированной помощью по поводу цефалгического синдрома. Также пациенты с НЭГБН показывали легкую гиперреактивность на СО2-нагрузку, что подтверждает постулат о напряженности гуморально-метаболи ческого контура и позволяет рекомендовать применение ФМТ и СО2-теста у па циентов с незначительно выраженными проявлениями цефалгического синдрома. Оценка регуляторного ответа на дыхательные нагрузки позволяет выделить ведущие паттерны реактивности при различных вариантах ГБН — напряжение вазодилататорного механизма при ЭГБН и истощение вазоконстрикторного механизма при ХГБН. Участие нейрогенного регуляторного механизма, определяемое гиперреактивностью на ортостатическую нагрузку, доказывает полифакторный характер изменений при ГБН, связанных с дезадаптацией и дисфункциональными изменениями вегетативных структур.

Препараты, обладающие антиастеническим и анксиолитическим действием, традиционно применяют в лечении ГБН. Особый интерес в этом контексте представляет препарат Ноофен — гидрохлорид бета-фенил-гаммааминомасляной кислоты. Это обусловлено наличием у Ноофена уникальных фармакологи чес ких свойств, не имеющих аналогов среди других нейротропных препаратов. Ноофен обладает целым рядом механизмов действия на ЦНС, в частности, нейромедиаторным, антигипоксическим, мнемотропным, вегетостабилизирующим [14]. Нейромедиаторный эффект Ноофена связан с ГАМК-Б-рецепторами, активация которых стимулирует ГАМК-ергическую медиацию. Ноофен является одним из очень немногих лекарственных средств с направленным активирующим влиянием только на ГАМК-Б-рецепторы, и именно с этим связано его мягкое анксиолитическое действие без побочных эффектов, присущих бензодиазепинам [14]. Кроме того, одним из факторов, обусловливающих уникальность действия Ноофена, и с которым также могут быть связаны его катехоламинергические эффекты, является наличие в его молекуле бета-фенилэтиламина — вещества, служащего естественным физиологи чес ким модулятором дофаминерги чес кой нейромедиации. Таким образом, с химической точки зрения Ноофен является производным не только ГАМК, но и производным бетафенилэтиламина — стимулятора центров головного мозга. В частности, бета-фенилэтиламин активирует высвобождение и тормозит обратный захват дофамина в синаптосомах и тем самым усиливает дофаминергиеские влияния [15].

Экспериментальные и клинические исследования доказали, что Ноофен оказывает профилактическое воздействие при хроническом психоэмоциональном стрессе, а также улучшает когнитивные функции и моз­говую гемодинамику [16, 17].

Ноофен соединяет в себе свойства нейропротектора и анксиолитика, поэтому особенно показан в тех случа­ях, когда когнитивная дисфункция сочетается с астени­ческими расстройствами в виде слабости, повышенной утомляемости, утренней сонливости, вегетативной лабильности [16].

Анальгетический эффект Ноофена начали исследовать сравнительно недавно. На данный момент получены результаты эффективности препарата при вертебро- генном болевом синдроме; экспериментально доказа­но анальгетическое действие Ноофена на различных моделях острой и хронической боли. Таким образом, на данный момент Ноофен является единственным ноотропным препаратом с экспериментально и клинически доказанным анальгетическим эффектом. По мнению исследователей, Ноофен обладает трехкомпонентным анальгетическим эффектом: собственно анальгетичес­ким, связанным с нейромедиаторным воздействием на проведение болевых импульсов, транквилизирующим, направленным на торможение психического компонента болевого ощущения, а также вегетостабилизирующим, направленным на торможение болевых импульсов по­средством воздействия на вегетативный дисбаланс [18].

Анальгетический эффект Ноофена может реализо­вываться путем активации ГАМК-ергических тормозных механизмов. Ноофен активизирует ГАМК-ергические интернейроны, выполняющие модулирующую функцию относительно проведения болевых импульсов в струк­турах спинного мозга, и таким образом выступающие в качестве звена антиноцицептивной системы. Также ГАМК-ергическая система тесно связана с таламичес­кими структурами и таким образом участвует в регуля­ции проведения болевых импульсов по спиноталамичес­ким проводящим путям. Помимо этого анальгетический эффект Ноофена может быть связан с непосредствен­ным влиянием на эндогенные опиатные механизмы. Таким образом, Ноофен влияет на антиноцицептивную систему двумя путями: через активацию ГАМК и через активацию дофаминергических процессов [18].

В доступных исследованиях применения Ноофена при ГБН [19] показано эффективное комплексное воз­действие на основные патогенетические звенья и клини­ческие проявления ГБН, установлено уменьшение выраженности мышечно-тонических проявлений, выра­женный анальгетический и вегетостабилизирующий эф­фекты. Вместе с тем остается неизученным вопрос влия­ния Ноофена на церебральную гемодинамику у пациен­тов с ГБН с учетом наличия данных свойств у препарата. Также представляет интерес изучение эффективности воздействия Ноофена на различные звенья церебраль­ной ауторегуляции у пациентов с ГБН. Представляется возможным влияние Ноофена на гуморально-метаболи­ческий контур регуляции благодаря нейромедиаторным свойствам, а также на нейрогенный контур регуляции, тесно связанный с вегетативными структурами, исходя из наличия доказанного вегетостабилизирующего эф­фекта данного препарата.

Нами проведено клинико-допплерографическое изучение влияния Ноофена на клинические характери­стики головной боли, показатели церебральной гемоди­намики и цереброваскулярной реактивности.

Оценка эффективности лечения основывалась на из­учении следующих клинико-допплерографических пока­зателей: частота и интенсивность головной боли, болез­ненность перикраниальных мышц, ЛСК в церебральных артериях, КрСО2, КрО2, КрОН, КрАОН, КрФМТ и КрФНТ у пациентов в динамике (до лечения и по завершению его). Исходя из клинического опыта, нами применялась ступенчатая схема терапии Ноофеном. Ноофен назна­чали пациентам в начальной дозе 250 мг 2 раза в сутки перорально вместе с приемом пищи в течение 1 недели, затем дозу повышали до 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель, после чего суточную дозу вновь снижали до 250 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели. Данная схема позволяет контролировать индивидуальную переноси­мость препарата у пациентов, оптимизировать дози­ровку в случае возникновения нежелательных реакций на повышение суточной дозы.

Снижение частоты головной боли было наиболее зна­чимым у пациентов с ЧЭГБН (с 5,7 ± 4,3 до 3,6 ± 2,1 дней/мес) и с ХГБН (с 22,8 ± 7,7 до 17,7 ± 4,3 дней/мес) (рис. 4).

Также во всех клинических группах практически равномерно снижались показатели интенсивности головной боли по ВАШ (с 3,1 ± 1,1 балла до 1,8 ± 0,7 балла в группе с НЭГБН, с 3,5 ± 1,4 балла до 1,9 ± 1,1 балла в группе с ЧЭГБН, с 7,3 ± 2,1 балла до 5,2 ± 1,7 балла в группе с ХГБН) (рис. 5).

Снижение степени болезненности перикраниальных мышц в динамике было наиболее выражено в группе с ХГБН (с 3,3 ± 1,2 балла до 2,4 ± 0,8 балла) (рис. 6). Динамика данных показателей у пациентов с НЭГБН и ЧЭГБН была не столь значительна, что объясняется изначально меньшей выраженностью этого показателя в данных клинических группах. Эффект воздействия Ноофена на динамику показателей кровотока в магистральных церебральных артериях заключался не столько в непосредственном

влиянии на церебральный кровоток, сколько в регуляции гемодинамических показателей. Это логично вытекает из фармакодинамических характеристик препарата, который не является прямым вазотропным средством, но за счет ГАМК-ергических и дофаминергических свойств способен оказывать опосредованное сосудорегулирующее действие. Динамика скоростных показателей кровотока в церебральных артериях на фоне приема Ноофена представлена на рис. 7, 8.

Наибольшие изменения скорости потока отмечались в СМА у пациентов с ЧЭГБН (снижение изначально повышенных показателей с 68,6 ± 7,3 см/с до 64,2 ± 6,4 см/с), а также у пациентов с ХГБН (с 69,7 ± 7,5 см/с до 64,1 ± 5,8 см/с). Изначально близкие к нормативным показатели в СМА при НЭГБН, а также показатели потока в ПМА и ЗМА практи чес ки не изменялись. Аналогичная тенденция прослеживалась для скоростных показателей в ПА и ОА. Наиболее существенная динамика была отмечена в группе с ХГБН (снижение скорости кровотока в ПА с 41,4 ± 5,3 см/с до 37,2 ± 4,4 см/с, а также в ОА — с 42,8 ± 5,1 см/с до 39,1 ± 4,9 см/с). Показатели в других клинических группах не подвергались значительным изменениям.

Воздействие Ноофена на реактивность нейрогенного контура ауторегуляции, определяемую с помощью орто­статической нагрузки, выявилось сходным с таковым при ответе на СО2-нагрузку. Снижались изначально повышен­ные показатели КрОН у пациентов с ЧЭГБН с 0,18 ± 0,03 до 0,14 ± 0,2 и с ХГБН с 0,19 ± 0,04 до 0,14 ± 0,35. Не от­мечалось существенной динамики у изначально близких к нормативным показателям у пациентов с НЭГБН, что еще раз подтверждает селективность влияния Ноофена на механизмы сосудистой ауторегуляции. Аналогичная картина была характерна для изначально близких к нор­мативным показателей КрАОН и КрФНТ (рис. 10).

Результаты проведенных исследований показывают положительное влияние Ноофена на частоту и интенсив­ность ГБН, степень болезненности перикраниальных мышц, допплерографические показатели мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности. Комплексное воздействие препарата на различные патогенетические звенья ГБН, обусловленное ГАМК-ергическими и дофаминергическими механизмами действия, определяет клиническую эффективность применения Ноофена у данной категории пациентов. Представляет интерес дальнейшее более прицельное исследование влияния препарата на глубинные механизмы сосудистой ауторегуляции у пациентов с ГБН.

На основании изложенного были сделаны следующие выводы.

Церебральная гемодинамика у пациентов с ГБН ха­рактеризуется ангиодистоническими явлениями в виде усиления скоростных показателей и функциональных асимметрий кровотока в средних мозговых и позвоноч­ных артериях.

Гиперреактивность на СО2-нагрузку и функциональ­ный метаболический тест характерна для пациентов как с эпизодическими, так и с хроническими ГБН, и отражает напряжение метаболического контура регуляции мозго­вого кровотока.

Проведение функционального метаболического теста, моделирующее ответ церебральных механизмов реактивности на механическое напряжение, явилось наиболее информативным методом детекции ауторе­гуляторных нарушений во всех клинических группах, в особенности у пациентов с нечастыми эпизодичес­кими ГБН.

Для пациентов с частыми эпизодическими ГБН характерна гиперреактивность на гиперкапничес кую и ортостатическую нагрузки, вероятно, связанная с на­пряжением гуморально-метаболического и нейрогенно­го звеньев регуляции.

В группе пациентов с хронической ГБН преобладает гипореактивность на гипервентиляционную нагрузку, отражающая истощение резерва вазоконстрикции.

Применение Ноофена в лечении ГБН приводит к снижению показателей частоты и интенсивности боли, болезненности перикраниальных мышц, более выражен­ным у пациентов с ЧЭГБН.

Регулирующее влияние Ноофена на мозговую гемо­динамику проявляется в нормализации изначально изме­ненных скоростных показателей потока и коэффициентов цереброваскулярной реактивности, более выраженной у пациентов с ЧЭГБН и ХГБН, что связано со значительным активирующим ГАМК-ергическим и дофаминергическим воздействием препарата на структурные образования и функциональные системы головного мозга.

Применение ступенчатой схемы терапии Ноофеном является клинически целесообразным у пациентов с ЧЭГБН и ХГБН.

Список литературы

1. Осипова В. В. Головные боли // Боль (практическое ру­ководство для врачей) / под ред. Н. Н. Яхно, М. Л. Кукушкина. Москва : Изд-во РАМН, 2011. 512 с.
2. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. Москва : Медицинское информационное агентство, 2010. 520 с.
3. The International Classification of Headache Disorders: 2nd ed. ; Headache Classification Committee of the International Headache Society // Cephalalgia. 2004. 24 (Suppl. 1). P. 1—160.
4. Колосова О. А., Страчунская Е. Я. Головная боль напряже­ния // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1995. № 4. С. 94—98.
5. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. А. М. Вейна. Москва: МЕДпресс-информ, 2001. 368 с.
6. Jensen R. Tension-type headache // Cur. Treat. Opt. Neurol. 2001. № 3. P. 169—180.
7. Современные подходы к лечению хронической боли / [А. Б. Данилов, В. Л. Голубев, Н. А. Хрущева, И. Г. Подымова] // Клиническая неврология. 2009. № 3. С. 41—44.
8. Wolff H. G. Headache and other head pain (2 nd ed.). New York : Oxford Univ. Press, 1963.
9. Боконжич Р. Головная боль / пер. с сербохорв. Москва: Медицина, 1984. 312 с.
10. Щербанина В. Ю. Значение сосудистых механизмов в патогенезе головных болей напряжения : автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.16 «Патологи­ческая физиология» / В. Ю. Щербанина. Москва: Моск. мед. академия, 2004. 26 с.
11. Pericranial muscle hardness in tension-type headache. A non-invasive measurement method and its clinical application / F. Sakai, S. Ebihara, M. Akiyama, M. Torikawa // Brain. 1995. Vol. l, № 18 (2). P. 523—531.
12. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. Моск­ва : Реал Тайм, 2007. 416 с.
13. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний / под ред. В. П. Куликова. Москва: Фирма «Стром», 2007. 512 с.
14. Бурчинский С. Г. Место анксиолитической и ноотпропной фармакотерапии в стратегии лечения и профилактики посттравматического стрессового расстройства //Ліки України. 2016. № 7/8 (203/204).
15. Шток В. Н., Федорова Н. В. Стратегия лечения болезни Паркинсона // Consilium Medicum. 2000. № 5. С. 14—23.
16. Бурчинский С. Г. Новые подходы к созданию комбиниро­ванных ноотропных средств: ожидания неврологов и клиничес­кая практика // Український вісник психоневрології. 2006. Т. 14, вип. 3 (48). С. 59—63.
17. Лиходеева В. А., Спасов А. А., Исупов И. Б., Мандриков В. Б. Влияние фенибута на церебральный кровоток дезадаптиро­ванных пловцов с разными типами системной гемодинамики [Электронный ресурс] // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2010. Т. 73, № 8. Режим доступа : http://ekf.folium. ru/index.php/ekf/article/view/527.
18. Бурчинский С. Г. К вопросу о механизмах анальгетичес- кого действия ноотропов: препарат ноофен // Ліки України. 2005. № 5/6. С. 10—13.
19. Садоха К. А. Клинический опыт лечения головной боли напряжения // Медицинские новости. 2014. № 4. С. 38—44.

КАЛАШНИКОВ Валерий Иосифович, кандидат медицинских наук, доцент Харьковской медицинской академии последипломного образования, главный врач Консультационно-диагностического медицинского центра «Инсайт», Президент Украинской Ассоциации нейросонологии и церебральной гемодинамики, г. Харьков, Украина; e-mail: dr.valkalash@gmail.com

KALASHNIKOV Valerii, MD, PhD, Associate Professor of the Kharkiv medical Academy of Postgraduate Education, Head Physician of the Consultative and Diagnostic Medical Center "Insait", President of the Ukrainian Association of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, Kharkiv, Ukraine; e-mail: dr.valkalash@gmail.com