ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ЭНТРОП В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
И. А. Григорова, О. А. Тесленко,
А. С. Новак, Л. В. Тихонова

17 февраля 2017 г. olfa

УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ. 2016. Том 24, випуск 4 (89)

 

 

И. А. Григорова, О. А. Тесленко, А. С. Новак, Л. В. Тихонова

 

И. А. Григорова, О. А. Тесленко, А. С. Новак, Л. В. Тихонова

 

Более чем у 60% пациентов, перенес­ших черепно-мозговую травму (ЧМТ), возникают различные варианты патологии нервной системы, что приводит к социаль­но-трудовой дезадаптации большого кон­тингента больных. В проведенном исследо­вании оценена клиническая эффективность препарата Энтроп® («Олайнфарм», Латвия) в лечении когнитивных, эмоционально-волевых, мнестических нарушений у больных с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ в различные ее периоды. По результатам проведенного исследования установле­но, что Энтроп® при назначении больным с ЧМТ в различные ее периоды имеет бо­лее выраженный терапевтический эффект в сравнении с традиционными ноотропами. Даже сравнительно непродолжительный курс лечения (30 дней) существенно нормализует субъективные проявления заболевания, вызывает регресс астени­ческого синдрома, оказывает выраженное положительное влияние на мнестическую и эмоционально-волевую сферы, улучшает социальную адаптацию травмированного.

Выявленная стойкость когнитивных нару­шений и нарушений функции вегетативной нервной системы требует курсового при­менения препарата не менее 2 месяцев.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, когнитивные нарушения, терапия, Энтроп

Більш ніж у 60% пацієнтів, які пере­несли черепно-мозкову травму (ЧМТ), виникають різні варіанти патології нер­вової системи, що призводить до соціально-трудової дезадаптації велико­го контингенту хворих. У проведеному дослідженні оцінено клінічну ефектив­ність препарату Ентроп® («Олайнфарм», Латвія) в лікуванні когнітивних, емоцій­но-вольових та мнестичних порушень у хворих з легким і середнім ступенем тяжкості ЧМТ в різні її періоди. За результатами проведеного дослідження встановлено, що Ентроп® при призначенні хворим з ЧМТ в різні її періоди має більш виражений терапевтичний ефект в порівнянні з традиційними ноотропами. Навіть порівняно нетривалий курс лікування (30 днів) істотно нормалізує суб'єктивні прояви захворювання, веде до регресування астенічного синдро­му, надає виражений позитивний вплив на мнестичну й емоційно-вольову сфери, покращує соціальну адаптацію травмова­ного. Виявлена стійкість когнітивних порушень і порушень функції вегетативної нервової системи потребує курсового застосування препарату не менше ніж 2 місяці.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, когнітивні порушення, терапія, Ентроп

The various varieties of the pa­thology of the nervous system oc­cur in more than 60% of patients who have had brain injuries. This leads to the social and labor malad­justment of a large group of patients. The clinical effectiveness of the Entrop® (“OlainFarm", Latvia) in the treatment of cognitive, emotional-volitional, and mnestic disorders in patients with slight and medium severity of CCI in its various periods hasbeen evaluated. According to the performed investi­gation it has been established that when the Entrop® is prescribed to the patients it has more pronounced thera­peutic effect compared to traditional nootropics. Even a short-term treat­ment (30 days) essentially normalizes the subjective manifestations of the disease, results in the regression of the asthenic syndrome, has the evident positive effect on the mnestic and emo­tional-volitional spheres, and improves the social adaptation of a traumatized person. The detected stability of cog­nitive disorders and disorders of the vegetative nervous system requires a course of medication for at least two months.

Keywords: craniocerebral injury, cognitive disorders, therapy, Entrop®

 

Несмотря на принимаемые предупредительные меры, проблема травматизма, и нейротравмы в част­ности, сохраняет актуальность до настоящего времени. Травматические повреждения черепа и головного мозга составляют 30—40% всех травм и занимают первое место по летальности и инвалидизации среди лиц тру­доспособного возраста. Эпидемиологическое изуче­ние черепно-мозговой травмы (ЧМТ) свидетельствует о ее значительной распространенности [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегод­но в мире получают ЧМТ более 10 млн человек, а смерт­ность составляет 2,4 на 10 тыс. населения [2]. Частота ЧМТ ежегодно составляет в разных регионах Украины от 2,3 до 6 случаев (в среднем 4—4,2 на 10 тыс. населения) [3, 4], а в некоторых регионах частота ЧМТ увеличивается на 8% в год [5]. Так, показатель уровня травматизма в 2015 г. в Харьковской области среди населения старше 18 лет составил 274,1 на 10 тыс. населения. В структуре смертности населения Харьковской области в 2015 году травмы занимали третье место — 5,6%, уступая лишь показателям смертности от заболеваний системы крово­обращения (70,6%) и новообразований (14,4%).

Более чем у 60% пациентов, перенесших ЧМТ, возни­кают различные варианты патологии нервной системы, что приводит к социально-трудовой дезадаптации боль­шого контингента больных. В общей структуре первич­ной инвалидности взрослого населения ЧМТ составляет 1,3—1,8%, в структуре посттравматической первичной инвалидности взрослого населения — 44%, или 3,6 на 10 тыс. населения ежегодно. В общей структуре инва­лидности последствия ЧМТ составляют 25—30%, причем, инвалидность I и II групп — 64% [6]. Показатели смерт­ности и инвалидности в связи с ЧМТ обусловливают чрез­вычайную актуальность качества обследования, оказания специализированной помощи и полноты реабилитации. Высокий уровень смертности и неудовлетворительные результаты лечения ЧМТ свидетельствуют о необходи­мости повышения эффективности фармакотерапии ЧМТ с использованием принципов доказательной медицины.

Преобладающее большинство (до 80—85%) постра­давших получают легкие и среднетяжелые травмы [7]. После окончания острого периода наряду с остаточными очаговыми явлениями, которые указывают на преиму­щественную локализацию патологического процесса головного мозга, в отдельных случаях можно отметить ту или иную степень интеллектуального снижения. Пластическая и энергетическая перестройка головного мозга после ЧМТ длится долгие годы. При этом на­блюдается сосуществование двух противоположно направленных процессов: дегенеративно-деструктивного (демиелинизация и пр.) и регенеративно-репаративного. Клинические проявления в период реконвалесценции и в отдаленном периоде определяются тем, какой из них превалирует [8]. Очень часто даже после перенесенной легкой ЧМТ у ряда пострадавших нарушаются нейрогуморальные, гемодинамические, ликвороциркуляторные показатели, что приводит к развитию микроструктурных изменений мозга с формированием травматической бо­лезни головного мозга. Дальнейшее течение отдаленного периода ЧМТ зависит от индивидуальных особенностей организма, провоцирующих факторов, сопутствующих болезней, повторных травм и др. Механизмы компенса­ции зависят от пластичности нервной системы, функцио­нальных резервов и качества первичного лечения [9]. В то же время, в силу своих морфофункциональных осо­бенностей, репаративные возможности головного мозга крайне ограничены, что приводит к высокой частоте инвалидизации при ЧМТ в составе общего травматизма. Поэтому отдаленный период ЧМТ определяется либо как этап клинического выздоровления, либо максимума восстановления нарушенных функций или же как период возникновения и прогрессирования «запущенных» после травм патологических процессов [7.].

Нарушения высших мозговых функций, возникающие в различные периоды течения ЧМТ, изучены и описаны в многочисленных работах исследователей разных стран. По данным авторов, в клинической картине всех стадий травматической болезни важнейшее место за­нимают когнитивные нарушения [10, 11], распростра­ненность которых в зависимости от степени тяжести травмы может достигать до 70—100% в этой популяции пациентов. Все исследователи сходятся во мнении, что именно при тяжелой травме этот показатель наиболее высок. По данным исследователей [12], распространен­ность нарушений высших мозговых функций у пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ также чрезвычайно вы­сока и приближается к 100%. У пациентов с сотрясени­ем головного мозга она составляет 93,75%, с ушибом легкой степени — 90%, с травмой средней тяжести — 98,6% [13, 14]. Большинство исследователей единодушно отмечают, что именно расстройства высших мозговых функций, а не двигательной или сенсорной сферы, чаще всего определяют степень инвалидизации пациентов, перенесших ЧМТ [15—18].

Значительное количество последствий ЧМТ (35— 88% случаев), большое разнообразие их клиничес­ких проявлений и тяжести, необходимость успешной разработки научно обоснованных прогнозов течения травматической болезни головного мозга требуют углуб­ленного изучения различных аспектов этой проблемы. Это становится особенно очевидным, если учесть, что наиболее высок травматизм среди молодого трудоспо­собного населения, соответственно, и распространен­ность посттравматических когнитивных нарушений раз­личной степени стойкости в молодом возрасте высока. Таким образом, не вызывает сомнений актуальность дальнейшего изучения влияния ЧМТ на когнитивную сферу и усовершенствование подходов к лечению паци­ентов с травматическими когнитивными расстройствами.

Нами было обследовано 105 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет, перенесших легкую ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести. Все больные находились на стационар­ном лечении в ХГКБ скорой и неотложной медицинской помощи № 4 им. проф. А. И. Мещанинова и КУОЗ «ОКБ — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» (79% из них с сотрясением головного мозга, 21% — с ушибом головного мозга легкой степени). Обследованные больные не имели в анамнезе тяжелых соматических заболеваний. Постановку диагноза ЧМТ проводили на основании общепринятых критериев. Пациентов с эпилептическим синдромом в обследова­ние не включали.

Цель исследования — оценить клиническую эффек­тивность препарата Энтроп® («Олайнфарм», Латвия) в лечении когнитивных нарушений у больных с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ.

Все больные были разделены на две группы. 1-я груп­па пациентов, которым в традиционную схему лечения был включен ноотропный препарат Энтроп®, состояла из 65 пациентов и 2-я группа состояла из 45 больных, которые получали традиционную терапию с включе­нием ноотропного препарата луцетам. Энтроп® при­меняли внутрь per os, сразу после приема пищи, в дозе 200 мг в сутки в 2 приема (не позднее пятнадцати ча­сов). Продолжительность лечения составляла 30 дней. Острый период ЧМТ (10-й день ЧМТ) — диагностирова­ли у 10 больных 1-й группы и у 10 больных 2-й группы; ранний восстановительный (промежуточный) период (1—3 мес. после ЧМТ) диагностировали у 25 больных 1-й группы и у 20 больных 2-й группы; период отдален­ных последствий (1 —5 лет после ЧМТ) диагностировали у 25 пациентов 1-й группы и у 15 пациентов 2-й группы.

Исследование состояло из двух этапов: в первый день поступления пациента в стационар (I-й этап) и че­рез 30 дней после проведенного лечения (II-й этап). На каждом этапе всем пациентам проводили клинико­неврологическое обследование по стандартной мето­дике, нейропсихологическое обследование, оценивая возможные скрытые уровни тревоги, депрессии, асте­нии. Эмоционально-волевые нарушения оценивали с помощью шкалы Ч. Д. Спилберга, Ю. Л. Ханина и шкалы де­прессии Бека [19—21]. Когнитивные функции оценивали по Монреальской шкале когнитивных функций (МоСА). Количественную оценку выраженности когнитивных расстройств проводили при помощи краткой шкалы оценки психических функций — MMSE (Mini Mental State Examination). Результаты исследования памяти, утом­ляемости, активности внимания и работоспособности у больных оценивали методикой заучивания 10 слов (по А. П. Лурия) и с использованием таблиц Шульте.

Обследование больных с ЧМТ позволило выявить субъективную и объективную неврологическую симп­томатику. Больные предъявляли многочисленные жа­лобы, основной спектр которых представлен на рис. 1. Также больные всех групп в разные периоды ЧМТ предъявляли различные по интенсивности жалобы на головокружение, потливость, неустойчивость цифр артериального давления, ощущение ползания мурашек в конечностях и др.

Рис. 1. Основные жалобы больных с ЧМТ

Доля, %

В остром периоде ЧМТ больные всех групп жалова­лись преимущественно на общую слабость (96,25%); головную боль (94,38%); головокружение (92,5%); шаткость при ходьбе (78,13%); апатию и нарушения сна, чаще в виде сонливости (76,88%); ухудшение памяти, внимания (50,63%); приступы немотивированной тревоги с учащенным сердцебиением, ознобоподобным дрожанием (45,63%); снижение зрения (36,25%), слуха (34,38%); тошноту (35,63%). В промежуточном периоде ЧМТ коли­чество жалоб у больных значительно уменьшалось. Они предъявляли жалобы на головные боли и на метео­зависимость (65%), нарушение памяти (41,88%), вни­мания (38,75 %), сонливость (38,75%), головную боль и общую слабость (26,25 %). В отдаленном периоде ЧМТ отмечали жалобы преимущественно на нарушения вни­мания (47,5%) и памяти (46,25 %), головную боль (41,88%).

Клиническая картина ЧМТ в преобладающем боль­шинстве случаев характеризовалась полиморфизмом и полисиндромностью, с выделением наиболее вы­раженных синдромов. В неврологическом статусе по- лиморфность симптоматики была наиболее выражена в остром периоде. Так, у больных наиболее частые и стойкие симптомы в виде горизонтального нистагма (80,63%), недостаточности черепно-мозговых нервов глазодвигательной группы (83,1%), вегетативных на­рушений (77,5%), пирамидной недостаточности (20%), координаторных нарушений, диссомнических наруше­ний. В промежуточном периоде ЧМТ представленность и выраженность неврологической симптоматики была значительно меньше. Наиболее выраженными были вегетативные (40,63%) и координаторные расстройства (18,13%). В отдаленном периоде ЧМТ отмечали сохранение вегетативных и координаторных расстройств.

Нами отмечено, что наличие стрессового фактора в остром периоде ЧМТ способствовало сглаживанию как субъективной, так и объективной неврологической симптоматики, что во многом затрудняло диагностику мозговой дисфункции. Объективная неврологическая симптоматика в отдаленные периоды ЧМТ постепенно сглаживалась и на первый план выступали вегетативно­сосудистые и эмоционально-личностные расстройства. По нашему мнению, выявленные неспецифические на­рушения являются проявлением дезадаптации в после­дующие периоды после острой ЧМТ. Они наблюдались у преобладающего числа больных и представляли собой осевой симптомокомплекс: повышенная утомляемость, нарушения сна, снижение кратковременной памяти, ухудшение переключаемости внимания. Также нами под­тверждено, что вегетативные сдвиги во всех периодах травмы являются одной из основных причин состояния социальной дезадаптации.

По результатам анализа субъективных и объективных признаков поражения нервной системы были выделены следующие основные синдромы у больных с ЧМТ — астенический синдром разной степени выраженности (45,5%), синдром вегетативно-сосудистой дистонии (84,8%), ликворной гипертензии (53,1%), вестибулярноатактический (38,6%), диссомнический синдром (рис. 2).

Астенический синдром являлся наиболее частым проявлением нарушенной функции нервной системы во все периоды ЧМТ. Именно его проявления затрудняют адаптацию больных в своей семье и на производстве. Особенно часто и быстро его симптомы обостряются при отягощении вредными привычками (курение, употребление алкоголя и др.), воздействии незначительных стрессорных факторов, изменяющихся метеоусловий, что приводит к длительной потере трудоспособности. При этом астеничес кий синдром всегда сочетался с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Рис. 2. Основные неврологи чес кие синдромы у больных с ЧМТ

Доля, %

Наиболее часто астенический синдром проявлялся общей слабо­стью, повышенной утомляемостью, неустойчивостью на­строения, в сочетании с раздражительностью и истощаемостью в различных соотношениях. Больные жаловались на рассеянность, забывчивость, невозможность сосредо­точиться. В остром периоде ЧМТ низкий фон настроения сочетался с ощущением вялости, утраты удовольствия от жизни. Поведение отличалось пассивностью, безразличием, уменьшалась способность к физическому и умственному напряжению. Для нарушений сна была характерна гиперсомния с невозможностью подняться с кровати, ощущение сонливости в течение дня. В после­дующие периоды ЧМТ больше на передний план выхо­дили эмоционально-волевые расстройства. Пациентов беспокоила нетерпеливость, несдержанность, утомляе­мость, головные боли, головокружения, нарушения сна. Была отмечена эмоциональная лабильность в виде плак­сивости, несдержанности, раздражительность, особенно чрезмерная чувствительность к обычным внешним раз­дражителям (шум, яркий свет, стук и т. п.).

Астенические нарушения подтверждались при изу­чении эмоционально-волевой сферы с использованием диагностических шкал. Эмоционально-волевые нару­шения у пациентов ЧМТ были диагностированы в виде снижения положительной модальности и повышения значения негативных эмоций, прежде всего тревож­ности, как реактивной, так и личностной. Особенно они были высоки в острый период ЧМТ, с постепенной тен­денцией к снижению за счет реактивной тревожности, а личностная тревожность была практически одинакова во все периоды ЧМТ. У больных также были отмечены депрессивные переживания легкой и умеренной степени выраженности, что подтверждает изменения показате­лей шкалы Бека (рис. 3.).

Рис. 3. Показатели уровня тревожности (Шкала Ч. Д. Спилберга, Ю. Л. Ханина) и депрессии (шкала Бека) в разные периоды ЧМТ

Следует отметить, что если в остром периоде ЧМТ депрессивные расстройства имели около 30% обсле­дованных, причем чаще мягкого уровня, то уровень тревоги был умеренно повышен у 55% обследованных. Обращало на себя внимание угнетенное состояние па­циентов, но выраженные элементы раздражения при общении. Выраженность депрессии несколько снизилась через 3 месяца, по сравнению с острой травмой, а выра­женность тревоги уменьшилась незначительно (больше за счет реактивной тревоги). В отдаленном периоде ЧМТ выраженность тревоги также не достигала уровня нормальных значений, а показатели депрессии даже несколько увеличились.

По данным [22], депрессии, связанные с ЧМТ, воз­никают в различные сроки: иногда — в остром перио­де, но чаще — на отдаленных этапах, при явлениях травматической энцефалопатии. В нашем обследовании у пациентов во все периоды отмечено преобладание тревоги над депрессией, особенно значительно — в остром периоде. А в отдаленном периоде преобладали тревожно-депрессивные расстройства, тогда как астено-невротические нарушения значительно уменьшались. Поэтому мы выделили, что структуре астенического синдрома у больных в острый период ЧМТ преобладали так называемый «смешанный» вариант (41%), а в про­межуточный период — тревожно-астенические про­явления астенического синдрома (30%), то в период отдаленных последствий ЧМТ отмечено уменьшение тревожно-астенических проявлений, но преобладание «смешанного» и тревожно-депрессивных проявлений (35%). По мнению [22, 23], депрессивные симптомы у больных с последствиями ЧМТ чаще всего появляют­ся на фоне различных психотравмирующих ситуаций. В то же время результаты исследований, проведенных [8] у больных с последствиями ЧМТ без явных психотравми­рующих факторов в анамнезе (24,9% от общего числа обследованных), указывают на связь тревожно-депрес­сивных изменений личности именно с травматическим поражением мозга. При этом нельзя не считаться с тем обстоятельством, что травматическая дисфункция лим­бико-ретикулярного комплекса изменяет эмоциональ­ную реактивность, что в свою очередь способствует по­вышенной восприимчивости больных с последствиями ЧМТ к влиянию стрессогенных факторов.

При исследовании функции вегетативной нервной си­стемы были выявлены признаки вегетативной дистонии у всех пациентов обеих групп. Проявления вегетативной недостаточности характеризовалось непостоянством и изменчивостью в разные периоды ЧМТ. Выявленные нарушения были представлены головной болью, несис­темным головокружением, лабильностью артериаль­ного давления, синусовой тахи- либо брадикардией, дистальным, общим или локальным гипергидрозом, по­краснением или побледнением кожных покровов и др. Эти симптомы мы интерпретировали как проявления вегетативно-сосудистой дистонии. Нарушенная веге­тативная регуляция проявлялась недостаточной веге­тативной реактивностью и неадекватной вегетативной обеспеченностью деятельности; вегетативные реакции характеризовались лабильностью, их выраженность быстро уменьшалась.

В остром периоде ЧМТ более чем у 75% пациентов регистрировали нарушения функции вегетативной нерв­ной системы, синкопальные состояния, диссомнические нарушения, признаки преобладания симпатических влияний вегетативной нервной системы. Вегетативные расстройства носили преимущественно перманентный характер. Во все остальные периоды ЧМТ отмечали преобладание парасимпатических влияний вегетатив­ной нервной системы у 70% пациентов, а пароксизмы проявлялись только при повышенной физической и эмоциональной нагрузке. В отдаленном периоде ЧМТ вегетативные нарушения (43,0%) мы диагностировали как самые стойкие неврологические расстройства. Таким образом, вегетативные нарушения являются не­отъемлемой частью астенического синдрома во всех периодах ЧМТ.

Известно, что в остром периоде легкой закрытой ЧМТ отмечается изменение вегетативной регуляции вследствие дисфункции надсегментарных центров вегетативной нервной системы, в связи с частым пораже­нием гипоталамуса, ретикулярной формации мозгового ствола, неспецифических структур лобно- и височно-медиобазальных отделов мозга, то есть различных звеньев лимбической системы, включая и надсегментарные вегетативные структуры. Неоспорим тот факт, что основой когнитивной дисфункции является дисфункция неспецифических систем головного мозга, в том числе гиппокампа. Это создает благоприятный фон для срыва неустойчивой и легко нарушаемой компенсации в раз­ные периоды ЧМТ. Когнитивные расстройства у пациен­тов, перенесших ЧМТ, наиболее часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (пла­нирование, организация, принятие решений).

Несмотря на отсутствие иногда субъективных жалоб когнитивного характера у больных и отсутствие вы­явленных когнитивных нарушений при классическом неврологическом обследовании и при проведении ко­роткого психодиагностического тестирования более чем у 90% обследованных нами пациентов результаты не со­ответствовали возрастной норме. Когнитивные нару­шения выявляют свою устойчивость в разные периоды ЧМТ. Так, в остром периоде ЧМТ они диагностированы нами у 92% обследованных пациентов, в ранний вос­становительный период — у 88% и в период отдаленных последствий ЧМТ — у 30%. Это свидетельствует о стой­кости когнитивных нарушений, несмотря на клинические признаки улучшения состояния пациентов. При оценке когнитивных функций сразу обращало внимание то, что сами пациенты, особенно в остром периоде ЧМТ, активных жалоб в этой сфере не предъявляли (за исклю­чением амнестических расстройств ретро- и антероградного характера по отношению к моменту получения травмы). Однако, при объективной оценке когнитивной сферы с помощью нейропсихологических тестов легкие когнитивные нарушения были диагностированы у 50%, умеренные — у 33,75% пациентов, в ранний восстановительный период ЧМТ уменьшилась доля умеренных нарушений до 28 % и увеличилась легких — до 60%. Тяжелую степень когнитивных нарушений (деменции), ни у кого из пациентов не обнаружили.

Общий показатель по «Краткой шкале оценки психи­ческого статуса» (ММБЕ) у пациентов 1-й и 2-й групп не отличался, составляя (из 30 возможных): в остром периоде ЧМТ — 25,66±0,7 балла, в раннем вос­становительном — 25,7±0,29 балла, отдаленном — 24,7±0,9 балла, что свидетельствовало о наличии когнитивной дисфункции в виде преддеменции (легкие и уме­ренные когнитивные нарушении) во всех периодах ЧМТ.

Показатели шкалы МоСА также указывали на снижение когнитивных функций у 62,7 % пациентов. Так, в остром периоде ЧМТ суммарный балл составлял 22,5±0,3, в раннем восстановительном периоде — 24,3±0,4 бал­ла, в период отдаленных последствий — 25,8±0,2 балла. Контрольные показатели составили 29,8±0,2 балла. Наибольшее количество ошибок больные совершали при определении категориального сходства между предметами, в отсроченном воспроизведении, в субтесте на внимание.

Изменения когнитивных функций мозга у обследо­ванных больных во всех группах подтверждали резуль­таты таблиц Шульте. Они заключались в снижении уров­ня активного внимания и ухудшении возможности его переключения. У обследованных наблюдали снижение концентрации внимания, которое сочеталось с повы­шенной его истощаемостью, нарушением концентрации и переключения. Проявления истощения внимания в остром периоде ЧМТ наблюдали у всех обследован­ных. При проведении теста на концентрацию внимания больше всего был снижен темп выполнения задания (у 60% больных). При этом снижение концентрации вни­мания отмечали у 33,13% больных. Возможно, именно сложность сконцентрироваться вызвала значительное снижение работоспособности в остром периоде. В про­межуточном периоде ЧМТ отмечено уменьшение коли­чества больных с низким показателем темпа выполне­ния задания практически наполовину (28,13% больных), а количество пациентов с расстройствами концентрации внимания уменьшилась до 20,63%. В отдаленном пери­оде ЧМТ низкий показатель темпа выполнения задания выявлен всего у 11,25% пациентов, а низкую концен­трацию внимания отмечали у 7,5% больных. Среднее время выполнения задания по таблицам Шульте (эффективность работы) составило 46,52±21,42 секунд. Эти результаты свидетельствуют о том, что у обследо­ванных пациентов происходит увеличение времени, по сравнению с нормативными значениями, необходи­мого на выполнение задания по таблицам Шульте. Темп выполнения задач по таблицам был неравномерным: «Кривая трудоспособности» отличалась невысоким исходным уровнем (41,43±19,87 с — время, затраченное на первую таблицу) с постепенным и неуклонным ухуд­шением показателей, без заметных колебаний в сторо­ну улучшения (44,28±21,14 с — время, затраченное на вторую таблицу; 47,96±19,68 с — время, затраченное на третью таблицу; 49,62±21,76 с — время, затраченное на четвертую таблицу; 48,14±0,73 с — время, затрачен­ное на пятую таблицу). Также 35 (38,0%) обследованных пациентов допускали в работе с таблицами различные ошибки. Неравномерный темп работы и увеличение количества ошибок с каждой последующей таблицей свидетельствует о повышенной истощаемости внимания у больных, перенесших ЧМТ.

Нарушения памяти во всех периодах ЧМТ носили преимущественно динамический характер. Отмечали снижение работоспособности и увеличение количе­ства ошибок к концу выполнения пробы запомина­ния 10 слов по методике, предложенной А. Р. Лурия. Выявлено значительное ухудшение показателей зри­тельной и слуховой памяти, особенно в воспроизве­дении заученного материала, при этом отсутствовали нарушения в механизмах запоминания. Также отмечали высокую степень отвлекаемости и низкий уровень внимания. Не выявили достоверных различий в тесте 10 слов при непосредственном воспроизведении

с подсказкой, в то время как различия показателей не­посредственного воспроизведения без подсказки и отсроченного воспроизведения оказались достоверными, что свидетельствует о нарушении по всем показателям вербальной памяти. В остром периоде легкой ЧМТ объем непосредственной вербальной памяти составил 4,91±0,42 слова, объем долговременной памяти — 6,97±0,44 слова; в промежуточном периоде объем запоминания после первого зачитывания составил 5,63±0,41 слова, объем долговременной памяти состав­лял 8,38±0,42 слова; в отдаленном периоде непосред­ственно средняя память составляла 5,45±0,42 слова; объем долгосрочной памяти — 8,36±0,45 слова. Объем кратковременной и отсроченной памяти в контроль­ной группе составил соответственно 5,74±0,45 слова и 8,58±0,73 слова.

Снижение продуктивности непроизвольного и от­сроченного запоминания вербального материала по сравнению с контрольными данными свидетель­ствовало о наличии у обследованных расстройств как кратковременной, так и долговременной памяти, что коррелировало с жалобами больных. Такой характер мнестических расстройств свидетельствует о наруше­нии процессов нейродинамики когнитивных процессов как ведущем механизме выявленных отклонений выс­ших мозговых функций.

Наши исследования подтверждают представление о том, что при ЧМТ особенно ранимыми являются срединностволовые структуры головного мозга, играю­щие ведущую роль в обеспечении адаптационных процессов человеческого организма. Клинически дисфункция неспецифических систем мозга проявля­ется дезинтеграционным психовегетосоматическим синдромом. В отдаленном периоде ЧМТ органическая неврологическая симптоматика постепенно сглажи­вается, и на первый план выступают вегетативные и психопатологические расстройства. Именно они являются основной причиной, ведущей к клинической и социально-трудовой дезадаптации. При этом нельзя не считаться с тем обстоятельством, что травматическая дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса изме­няет эмоциональную реактивность, что в свою очередь способствует повышенной восприимчивости больных с последствиями черепно-мозговой травмы к влиянию стрессогенных факторов.

Об особенностях нейродинамических наруше­ний, которые выступают одним из важных факторов возникновения посттравматического астенического синдрома и его вариантов, свидетельствовали ре­зультаты ЭЭГ-исследования. Изменения биоэлектри­ческой активности головного мозга наиболее вы­ражены были в остром периоде, но и сохранялись в промежуточном периоде и в дальнейшем. Наиболее частыми ЭЭГ-признаками были диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга и сни­жение общего уровня биопотенциалов. Превалировала низкоамплитудная медленноволновая активность в лобно-височных и центральных отведениях. Признаки сниженной реактивности и умеренная лабильность корковых процессов, признаки дисфункции средин­но-стволовых и подкорковых структур мезодиэнцефального уровня в виде пароксизмальной активности или ирритативных изменений зарегистрированы у 53% пациентов (рис. 4). Больше 60% пациентов имели в подтверждение этому признаки вегетативно-сосудистой дистонии.

Имеющиеся в настоящее время данные позволя­ют рассматривать вариант прогрессирующего посттравматического когнитивного дефицита как прояв­ление возникающей после ЧМТ полисинаптической недостаточности [24]. Подобные нарушения и могут обусловливать появление разнообразной клинической симптоматики [25].

При выборе средств фармакологической терапии необходимо исходить из понимания механизмов дей­ствия препаратов и возможности их влияния на раз­личные звенья патогенеза заболевания. Как правило, это препараты, обладающие нейрометаболическими, антиоксидантными, вазоактивными, нейротрофическими и другими свойствами и способные оказывать нейропротективное действие. В частности, основными целями нейропротекции определяют: 1) глутаматную эксайтотоксичность; 2) воздействие волн перифокальной деполяризации; 3) воспаление (реперфузионное повреждение); 4) программированную смерть клеток (как вариант апоптоза) [26, 27].

Клинико-экспериментальные данные свидетельству­ют о том, что на процессы пластичности можно влиять с помощью ноотропных средств — производных пирролидона, положительный эффект которых на высшие психические функции был впервые продемонстрирован в 80-х годах прошлого века с помощью первого из лекар­ственных средств этого класса — пирацетама, что позво­лило широко использовать их в клинической практике. ВОЗ рассматривает ноотропы как группу лекарственных средств, способных оказывать положительное влияние на обучение, память, умственную деятельность, а также повышать устойчивость организма к внешним агрес­сивным воздействиям. Осуществление ноотропами функций по улучшению нейромедиаторных и метаболи­ческих процессов реализуется благодаря повышению энергетического потенциала клеток головного мозга, активации пластических процессов в центральной нервной системе, улучшению качества нейромедиа­торных процессов, усилению синаптической передачи, нормализации мозгового кровообращения, оказанию мембраностабилизирующего действия [28, 29].

Наше внимание привлек ноотропный препарат нового поколения — N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон, выпускается АО «Олайнфарм» (Латвия) под торговым на­званием Энтроп®. В отличие от пирацетама, Энтроп® име­ет фенильный радикал, который определяет существен­ное различие в спектрах фармакологической активности данных препаратов. Важной терапевтической особенно­стью и существенными преимуществами Энтропа® перед пирацетамом и другими ноотропами является сочетание ноотропного и психотропного эффектов.

Рис. 4. Изменения биоэлектричес кой активности головного мозга при ЧМТ

Нейробиохимические механизмы реализации эф­фектов Энтропа® определяются, прежде всего, стиму­ляцией метаболических, биоэнергетических и пласти­ческих процессов в головном мозге, в т. ч. усилением синтеза белка и фосфолипидов, повышением скорости оборота информационных молекул, полимодальным влиянием на широкий диапазон синаптических систем — холинергическую, адренергическую, дофаминергическую, глутаматергическую и, главным образом, ГАМК-ергическую. Энтроп® проявляет прямое активирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга; способствует консолидации памяти; улучшает концентрацию внимания и умственную деятельность; облегчает процесс обучения; повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям; обладает противосудорожным действием и анксиолитической активностью; регулирует процессы активации и торможения ЦНС; улучшает настроение.

Положительные результаты терапии отмечены в субъективной оценке пациентами своего состояния, что прежде всего отразилось на динамике жалоб (рис. 5). Наиболее выраженными эти изменения были у боль­ных, принимавших в курсе терапии препарат Энтроп® (1-я группа).

Рис. 5. Динамика жалоб больных после лечения

Доля, %

Несмотря на стойкость вегетативных нарушений, с включением в терапию препарата Энтроп® отмечена более выраженная положительная динамика в стаби­лизации деятельности вегетативной нервной системы (согласно субъективным ощущениям и объективным данным) у 50% больных 1-й группы в конце курса, тогда как во второй группе эти изменения отметили лишь у 32% больных. Наиболее стойкими были изменения у больных в отдаленном периоде ЧМТ в обеих группах.

Анализ когнитивных функций при лечении пока­зал, что у пациентов группы, принимающих Энтроп®, имело место статистически более значимое улучшение всех показателей когнитивной сферы (памяти, внима­ния, ориентации, счетных функций), чем у пациентов 2-й группы. У больных, принимавших Энтроп®, общий показатель когнитивной производительности (по шкале ММБЕ после лечения) увеличился во все периоды ЧМТ на 4 балла и составил в среднем 27,65±1,1 балла (отсут­ствие когнитивных нарушений или легкие когнитивные нарушения), а у больных 2-й группы — на 2 балла и со­ставил 24,1±0,9 балла (преддементные когнитивные нарушения) (рис. 6).

Рис. 6. Изменения когнитивной производительности по шкале ММSЕ после лечения

Показатели МоСА также указывали на улучшение когнитивных функций у 2/3 пациентов, у которых были обнаружены такие нарушения. Но только у пациентов 1-й группы в промежуточном периоде ЧМТ показатели были достоверными в сравнении с контрольной груп­пой. В остальных группах и периодах ЧМТ отмечали только положительную тенденцию в восстановлении когнитивных функции, при этом наиболее выраженную в группе пациентов, принимавших Энтроп®.

Таким образом, после окончания курса терапии динамика показателей продуктивности когнитивных функций у больных, получавших Энтроп®, превышала таковую у пациентов, получавших стандартную терапию.

На фоне лечения Энтропом® отмечали более выра­женный положительный эффект в коррекции нарушений эмоционально-волевой сферы, часто в виде полной регрессии тревожного компонента (по шкале уровня тревожности Ч. Д. Спилберга, Ю. Л. Ханина) у больных как в промежуточном периоде, так и в периоде отдаленных последствий ЧМТ, и положительной динамики в остром периоде. Тогда как уровень тревожности при лечении традиционными ноотропами снижался гораздо меньше и так и не достигал показателей низкой тревож­ности (рис. 7).

Рис. 7. Динамика уровня тревожности у больных с ЧМТ на фоне терапии

На фоне приема Энтропа® у больных отмечали редук­цию аффективных нарушений (значительное повышение фона настроения и уменьшение его колебаний, прибли­жение его к ровному, нормализация сна, нормализация аппетита), что объективизировалось изменением по­казателей шкалы Бека и соответствовало данным субъ­ективных самоотчетов (рис. 8). Во 2-й группе показатели оставались на уровне статистической тенденции.

Больные, получавшие Энтроп®, отмечали о желании к восстановлению утраченных социальных связей, на что не указывали больные 2-й группы. Несмотря на это, у всех пациентов оставались признаки легкой или умеренной

депрессии, что по-видимому, потребует назначения антидепрессантных препаратов. На фоне проведенного лечения нами также выявлена более выраженная по­ложительная динамика показателей, характеризующих ориентировку во времени, способность к счету, качество концентрации внимания и кратковременную память в группе пациентов, принимавших Энтроп®.

Рис. 8. Динамика показателей шкалы Бека на фоне терапии

В процессе терапии у больных всех групп наблюдали положительную динамику спектра ЭЭГ и реактивности на функциональные пробы. У пациентов 1-й группы удалось обнаружить более выраженное улучшение частотноамплитудной характеристики и реактивности ЭЭГ.

По результатам проведенного исследования уста­новлено, что Энтроп® при назначении больным с ЧМТ в различные ее периоды имеет более выраженный терапевтический эффект в сравнении с традиционными ноотропами. Даже сравнительно непродолжительный курс лечения (30 дней) существенно нормализует субъективные проявления заболевания, вызывает ре­гресс астенического синдрома, оказывает выраженное положительное влияние на мнестическую и эмоцио­нальную сферы, социальную адаптацию. Таким образом, препарат Энтроп® является эффективным средством для лечения больных с ЧМТ легкой и средней степени тяжести во все периоды. Препарат хорошо переносит­ся пациентами и не вызывает побочных эффектов при

30-дневном назначении по 100 мг (1 таблетке) два раза в день. Однако стойкость когнитивных нарушений и нарушений функции вегетативной нервной системы, до­стоверные изменения которых наступают только через 2 месяца от начала приема препарата Энтроп®, требует его курсового применения не менее 2 месяцев.

В связи с тем, что острый период легкой ЧМТ может являться основой для формирования травматической энцефалопатии с формированием ведущих неврологи­ческих синдромов (астенический, вегетативный, когнитивных расстройств), то после выписки из стационара необходимо динамическое наблюдение у невропатолога данной категории пострадавших с последующим курсо­вым приемом препарата Энтроп®. Раннее начало тера­пии когнитивных расстройств на стадии преддементных нарушений позволяет замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить появление выраженного когнитивного дефицита.

Список литературы

 

1. Клиническая эпидемиология черепно-мозговой травмы / Педаченко Е. Г., Семисалов С. Я., Ельский В. Н., Кардаш А. М. Донецк: Апекс, 2002. — 156 с.
2. Квасніцький М. В. Діагностика та надання першої медичної допомоги при черепно-мозковій травмі // Медицина неотложных состояний. 2013. № 3 (50).
3. Педаченко Є. Г. Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги, стандарти діагностики та лікування / Острые и неотложные состояния в практике врача. 2010. № 1 (20). С. 5—8.
4. Шлапак І. П., Бурчинський В. Г., Пилипенко М. М. Епідеміо­логічне дослідження смертності від ЧМТ в Україні // Український нейрохірургічний журнал. 2005. № 3. С. 14—16.
5. Порівняльна оцінка частоти виявлення черепно-мозкової травми у великих містах України / М. Є. Поліщук, О. В. Марков, Ю. О. Гайдаєв [та ін.] // Там само. 2002. № 4. С. 44—48.
6. Марков О. В. Хірургічна тактика при травматичних ушко­дженнях кісток черепа: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.05 — Нейрохірургія / О. В. Марков ; НМАПО. Київ, 2007. 20 с.
7. Черепно-мозговая травма / Бойко А. В., Костенко Е. В., Батышева Т. Т., Зайцев К. А. // Consillium Medicum. 2007. Т. 9, № 8. С. 5—10.
8. Осетров А. С. Клинические и психофизиологические харак­теристики последствий черепно-мозговой травмы: автореф. дис. на соискание уч. степени д-ра мед. наук. — Москва, 1989. 39 с.
9. Рахова Р. К., Раковлев Н. А. Клинико-психовегетативные и метаболические нарушения у больных с последствиями легкой черепно-мозговой травмы // Нейроиммунология. 2003. Т. 1, № 2. С. 124—125.
10. Визило Т. Л., Власова И. В. Клинико-неврологическая характеристика больных травматической энцефалопатией // Политравма. 2006. № 1. С. 68—72.
11. Traumatic injury to the immature brain results in progressive neuronal loss, hyperactivity and delayed cognitive impairments / Pullela R., Raber J., Pfankuch T. [et al.] // Dev. Neurosci. 2006. Vol. 28. P. 396—409.
12. Захаров В. В, Дроздова Е. А. Когнитивные нарушения у больных с черепно-мозговой травмой // Неврология, нейро­психиатрия, психосоматика. 2013. Т(4). С. 88—93.
13. Дроздова Е. А, Захаров В. В. Когнитивные функции в ост­ром периоде сотрясения головного мозга // Неврологический журнал. 2012. № 9 (2). С. 15—20.
14. Дроздова Е. А, Захаров В. В. Сравнительная оценка когнитивных нарушений в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести // Там же. 2012. № 17 (6). С. 12—8.
15. Литвинов ТР. Сравнительная характеристика неврологи­ческих и психологических показателей при черепно-мозговой травме: автореф дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук. Казань, 2009. 138 с.
16. The Westmead Head Injury Project. Physical and social outcomes following severe head injury / Fearnside M. R., Cook R. J., McDougall P., Lewis W. A. // Br J Neurosurg. 1993; 7 (6): 643—50.
17. Gonser A. Prognosis, long-term sequelae and occupational reintegration 2—4 years after severe craniocerebral trauma // Nervenarzt. 1992; 63 (7): 426—33.
18. Navratil O., Smrka M., Hanak P. The outcome, working ability and psychic changes after traumatic brain injury // Bratisl Lek Listy. 2006; 107(4): 110—2.
19. Александровский Ю. А. Пограничные психические рас­стройства: руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Ме- диа, 2007.
20. Депрессия в неврологической практике (клиника, диаг­ностика, лечение) / Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л.Дюкова Г. М. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : Медицинское информационное агентство, 2007. 208 с.: ил.
21. Чутко Л. С. Тревожные расстройства в общеврачебной практике: руководство для врачей / под ред. Л. С. Чутко. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2010. 192 с.
22. Смулевич А. Б. Соматогении. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Москва: Изд. дом «Русский врач», 2000. С. 102—103.
23. Пашковский В. М., Жуковский А. О. Диагностика и лечение легкой черепно-мозговой травмы: методические рекомендации. Черновцы: изд-во Буковинской государственной медицинской академии, 2004. 13 с.
24. Norris C. M., Scheff S. Recovery of afferent function and synaptic strength in hippocampal CA1 following traumatic brain injury // J. Neurotrauma. 2009. Vol. 26, № 12. P. 2269—2278.
25. Ghajar J. Traumatic brain injury // Lancet. 2000. Vol. 356, № 9233. P. 923—929.
26. Макаров А. Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация // Неврологический журнал 2001. № 2. С. 38—41.
27. Dirnagl U., ladecola C., Moskowitz M. A. Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view // Trends Neurosci. 1999. Vol. 22, № 9. P. 391—397.
28. Лесиовская Е. Е., Марченко Н. В., Пивоварова А. С. Срав­нительная характеристика лекарственных средств, стимулиру­ющих ЦНС. Ноотропные препараты [Электронный ресурс] // «ФАРМиндекс. Практик»: журнал по клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. 2003. Вып. 4. С. 20—53. URL: http://www.pharmindex.ru.
29. Щекина Е. Г. Особенности ноотропной терапии // Химия и химики. 2009. № 2. С. 47—57.