ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА КОГНИФЕН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕНЕСЕННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
И. А. Григорова, О. А. Тесленко, Н. Н. Григоров

12 февраля 2018 г. olfa

Журнал УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ. 2017. Том 25, випуск 4 (93)

 

 

 

И. А. Григорова, О. А. Тесленко, Н. Н. Григоров

Реабилитация больных с последствия­ми черепно-мозговых травм (ЧМТ) — одна из важнейших медико-социальных проблем Украины сегодня. Усовершенствование ме­тодов лечения ЧМТ является важной за­дачей для практического врача.

В работе представлены результаты обследования 60 пациентов, перенесших ЧМТ средней степени тяжести в отдален­ном периоде. Исследование проводили в три этапа: в день поступления пациентов в стационар, через 1 и 3 месяца на фоне комплексной терапии с применением препарата когнифен (основная группа) и пирацетам (контрольная группа). Эффек­тивность терапии оценивали с помощью психодиагностических шкал, а также по динамике неврологического статуса и нейропсихологических расстройств.

Результаты исследования показали, что наиболее выраженные эффекты терапии отмечены у больных основной группы с тревожными и тревожно-депрессивны­ми расстройствами, депрессивными рас­стройствами с возбуждением, излишней раздражительностью, напряженностью, повышенной двигательной возбудимостью и нарушением пространственных функций. При этом улучшение показателей психо­эмоциональной сферы отмечены уже через 1 месяц после начатой терапии с даль­нейшей их стабилизацией. Применение препарата когнифен в комплексной тера­пии ЧМТ быстро и существенно улучшает социальную адаптацию травмированного больного.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, терапия, когнифен

Реабілітація хворих з наслідками черепно-мозкових травм (ЧМТ) — одна з найважливіших медико-соціальних проблем України сьогодні. Удосконалення методів лікування ЧМТ є важливою задачею для практичного лікаря. У роботі наведені результати обстеження 60 хворих із наслідками ЧМТ середнього ступеня тяжкості. Дослідження проводили в три етапи: в день надходження пацієнтів в ста­ціонар, через місяць і 3 місяці на тлі комплексної терапії із застосуванням препарату когніфен (основна група) і пірацетам (контрольна група). Ефек­тивність терапії оцінювали за допо­могою кількісних психодіагностичних шкал, а також в динаміці неврологіч­ного статусу і нейропсихологічних розладів.

Результати обстеження показали, що найбільш виражені ефекти тера­пії спостерігалися у хворих основної групи з тривожними і тривожно-де­пресивними розладами, депресивними розладами зі збудженням, зайвою дра­тівливістю, напруженістю, підвищеною руховою збудливістю і порушенням просторових функцій. При цьому по­ліпшення показників психоемоційної сфери було помітно вже через місяць після початої терапії з подальшою їх стабілізацією. Застосування препара­ту когніфен у комплексній терапії ЧМТ швидко та істотно поліпшує соціальну адаптацію травмованого хворого.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, терапія, когнифен

Rehabilitation of patients with se­quelae of craniocerebral trauma (CCT) is one of the most important medical and social problems of Ukraine today. Improvement of methods of the head injury treatment is an important problem for a practical doctor.

The paper presents the results of a survey of 60 patients who under­went the CCT of the moderate severity in the long-term period. The study was performed in three stages as follows: on the day of admission of patients to the hospital, in 1 and 3 months against a background of complex therapy with the use of cogniphen (the main group) and pyracetam (control group). The ef­fectiveness of therapy was assessed using psychodiagnostic scales, as well as the dynamics of neurological status and neuropsychological disorders.

The results of the study show that the most pronounced effects of therapy were observed in patients of the main group with anxiety and anxiety-depressive disor­ders, depressive disorders with excitation, excessive irritability, tension, increased motor excitability and impaired spatial functions. In doing so, the improvement in the indicators of the psychoemotional sphere was noted already 1 month after the initiation of therapy with further sta­bilization. The usage of cogniphen in the complex therapy of the CCT quickly and significantly improves the social adapta­tion of the injured patient.

Keywords: craniocerebral trauma, therapy, cogniphen

Реабилитация больных с последствиями черепно­мозговых травм (ЧМТ) — одна из важнейших медико­социальных проблем Украины сегодня. Это связано с увеличением частоты встречаемости ЧМТ вследствие роста числа дорожно-транспортных происшествий, развития экстремальных видов спорта, расширения зон военных конфликтов. Вместе с тем совершенствование интенсивной терапии острого периода ЧМТ привело к существенному снижению летальности у этой кате­гории больных и поставило на первое место проблему восстановительного лечения в последующие периоды. Проявления даже не тяжелой ЧМТ через несколько лет может приводить к стойкой инвалидизации, что услож­няет личностную и социальную адаптацию пациентов. В общей структуре инвалидности последствия составляют 25—30 %, причем инвалидность I и II групп — 64 % [1]. После любой ЧМТ неизбежно развиваются сложные, генетически предопределенные процессы репарации повреждений с разнообразно сочетающимся комплексом регенеративных и деструктивно-дистрофи­ческих слагаемых на фоне воспалительных и иммунных реакций различной выраженности. Пластическая пере­стройка мозга после ЧМТ продолжается и в отдаленном периоде, сложно сочетая в различных соотношениях деструктивные и регенеративные процессы [2, 3].

Многочисленные исследования показывают, что в позднем периоде ЧМТ происходит постепенное уга­сание проявлений острого периода, поведение и восприятие действительности пациента сглаживаются, становятся адекватными. Отдаленный период ЧМТ определяется как период клинического выздоровления, либо максимума восстановления нарушенных функций или возникновения и прогрессирования патологичес­ких процессов, запущенных травмой. Для большинства пациентов, получивших ЧМТ, поздний её период ста­новится реконвалесцентным и завершается полным выздоровлением. Однако, часть больных всё ещё ис­пытывает её последствия в отдаленном периоде ЧМТ. Тогда на первый план обычно выступают вегетативные и эмоционально-личностные расстройства, ведущие к нарушению психосоциальных взаимодействий, а не физические дефекты. Происходит это из-за того, что самыми частыми в плане инвалидизации больного проявлениями закрытой ЧМТ являются нарушения когнитивных функций [4, 5].

Программа медицинской реабилитации пациен­тов с последствиями ЧМТ, особенно трудоспособного возраста, должна подбираться индивидуально, с учетом клинических и патоморфологических особен­ностей. Усовершенствование методов лечения ЧМТ является важной задачей для практического врача. Необходимость фармакологической коррекции делает актуальным поиск новых препаратов с ноотропным и нейротрофическим действием.

Нами было обследовано 60 пациентов трудоспособ­ного возраста от 20 до 60 лет, перенесших ЧМТ сред­ней степени тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести) 1—3 года назад. Средний возраст обследованных составлял 39 ± 3,5 лет. Все больные находились на стационарном лечении в Харьковской городской клинической больнице скорой и неотложной медицинской помощи № 4 им. проф. А. И. Мещанинова и КУОЗ «Областная клиническая больница — Центр экст­ренной медицинской помощи и медицины катастроф»». Обследованные пациенты не имели в анамнезе тяжелой соматической патологии, инфекционных и токсических заболеваний нервной системы, судорожного синдрома. Диагноз ЧМТ средней степени тяжести (ушиб головного мозга средней степени), отдаленный период устанавли­вали на основании общепринятых критериев. В остром периоде ЧМТ всем пациентам проводилась консерва­тивная терапия.

Исследование проводили в три этапа: в первый день поступления пациента в стационар (1-й этап), через 30 дней (2-й этап) и через 90 дней после проведенного лечения (3-й этап). На каждом этапе всем пациентам проводили клинико-неврологическое обследование по стандартной методике, нейропсихологическое обследование, дополнительное инструментальное нейрофункциональное обследование. Применение нейропсихологического обследования позволяет расширить представление врача о состоянии боль­ного в целом. Нейропсихологическое исследование включало следующие психодиагностические мето­дики. Эмоционально-волевые нарушения оценивали с помощью шкалы самооценки уровня тревожности Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина, шкалы депрессии Бека, опросника «САН» (В. А. Доскин, Н. А. Лаврентьева, В. Б. Шарай и М. П. Мирошников). Когнитивную сферу пациентов оценивали по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — МоСА). Об особенностях нейродинамических нару­шений свидетельствовали результаты исследования биоэлектрических процессов головного мозга, полу­ченные с помощью электроэнцефалографии и метода когнитивных вызванных потенциалов (КВП Р300).

Все больные были разделены на 2 группы. Пациентам I (основной) группы, состоящей из 30 человек, в традиционную схему терапии был включен комбинированный препарат Когнифен. II группа (контрольная) состояла из 30 больных, которые получали традиционную тера­пию с включением ноотропного препарата Пирацетам (1000 мг/сут). Капсулы Когнифена применяли внутрь per os, не разжевывая, сразу после приема пищи, по 1 капсуле 3 раза в день. Продолжительность терапии составляла 90 дней. Эффективность терапии оценивали с помощью количественных психодиагностических шкал, а также по динамике соматического и неврологического статуса и выраженности эмоциональных расстройств.

Цель исследования — оценить клиническую эф­фективность комбинированного препарата Когнифен («Олайнфарм», Латвия) в лечении психоэмоциональных и когнитивных нарушений у больных после перенесен­ной ЧМТ.

Обследование больных с последствиями ЧМТ позво­лило выявить субъективную и объективную неврологи­ческую симптоматику. Больные предъявляли многочис­ленные жалобы, с акцентом на эмоционально-волевые расстройства (87%). Пациентов беспокоила общая слабость (66%); головная боль (53%), преимущественно напряжения или их сочетание с сосудистыми головными болями; головокружение (32%); шаткость при ходьбе (18 %); утомляемость (50%), раздражительность (66 %), нарушения сна, чаще в виде трудности засыпания (50%) и ощущения отсутствия бодрости после сна (49%), тре­вожность (39%), пониженный фон настроения (27%), неуверенность (60%). Была отмечена эмоциональная лабильность в виде плаксивости, несдержанности, не­терпеливости, особенно чрезмерная чувствительность к обычным внешним раздражителям (шум, яркий свет, стук и т. д.), снижение зрения, слуха. Неотъемлемой час­тью своего болезненного состояния больные считали: снижение работоспособности, сужение круга интересов, апатию, ошибки в ходе выполнения сложных заданий и др. Именно это мешало 39% больных качественной социальной адаптации. Жалобы на ухудшение памяти, внимания выявили у 56% больных. Жалобы на приступы немотивированной тревоги с учащенным сердцебиени­ем, ознобоподобным дрожанием — у 46%; склонность к побледнению лица и повышенная потливость, наруше­ние терморегуляции свидетельствовали о вегетативной неустойчивости пациентов.

По результатам анализа симптомов поражения нер­вной системы нами выделены основные синдромы: астенический синдром разной степени выраженно­сти (88%), синдром вегетативно-сосудистой дисто­нии (85%), цефалгический (49%), ликворной дистензии (73%), вестибулярно-атактический (38%), диссомнический синдром (30%). По нашему мнению и мнению ряда исследователей, именно проявления астеничес­кого синдрома затрудняют адаптацию больных в своей семье и на производстве. Особенно часто и быстро его симптомы обостряются при отягощении вредными привычками (курение, употребление алкоголя и др.), воздействии незначительных стрессорных факторов, изменяющихся метеоусловий, что приводит к длитель­ной потере трудоспособности. При этом астенический синдром в нашем обследовании всегда сочетался с ве­гетативными симптомами и нарушениями сна.

Астенические нарушения подтверждались при анализе состояния эмоционально-волевой сферы с ис­пользованием диагностических шкал. Эмоционально­волевые нарушения у пациентов были диагностиро­ваны в виде снижения положительной модальности и повышения значения негативных эмоций, прежде всего тревожности, как реактивной, так и личностной. У больных также были отмечены депрессивные пере­живания легкой и умеренной степени выраженности, что подтверждает изменения показателей шкалы Бека. В нашем обследовании у пациентов в отдаленном пери­оде преобладали тревожно-депрессивные расстройства у 35 % пациентов.

Известно, что эмоциональные нарушения часто соче­таются с когнитивными и могут быть причиной развития последних [6, 7]. Сочетание у одного пациента когни­тивных и эмоциональных нарушений значительно уве­личивает выраженность познавательных расстройств. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, наиболее часто затрагивают такие сферы психи­ческой деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обе­спечиваемые префронтальными отделами больших по­лушарий мозга управляющие функции (планирование, организация, принятие решений). Проведенное нами ис­следование показало высокую клиническую значимость когнитивных нарушений при сотрясении и ушибе мозга легкой и средней степени тяжести. Несмотря на отсут­ствие, иногда, субъективных жалоб когнитивного харак­тера у больных и выявленных когнитивных нарушений при классическом неврологическом обследовании и при проведении короткого психодиагностического тестирования, более чем у 90% обследованных нами пациентов результаты не соответствовали возрастной норме. Когнитивные нарушения выявили свою устой­чивость в отдаленный период ЧМТ и диагностированы у 88 % обследованных. Так, при объективной оценке когнитивной сферы с помощью психодиагностических тестов легкие когнитивные нарушения были диагности­рованы у 60 %, умеренные — у 28 % пациентов. Тяжелую степень когнитивных нарушений (деменции) ни у одного из пациентов не обнаружили. Наибольшее количество ошибок больные совершали при определении катего­риального сходства между предметами, в отсроченном воспроизведении, в субтесте на внимание.

Наши исследования подтверждают представление о том, что в отдаленном периоде ЧМТ органическая неврологическая симптоматика постепенно сглаживается, и на первый план выступают вегетативно­сосудистые, эмоционально-волевые и когнитивные нарушения. Именно они являются основной причиной, ведущей к снижению клинической, бытовой и социаль­но-трудовой адаптации разной степени выраженности.

Наиболее часто выявляемыми ЭЭГ-признаками у обследованных больных были диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга (96% больных) и снижение общего уровня биопотенциалов (63%). Превалировала низкоамплитудная медленно­волновая активность в лобно-височных и центральных отведениях. Признаки сниженной реактивности и умеренная лабильность корковых процессов, по­казатели дисфункции срединно-стволовых и подкор­ковых структур мезодиэнцефального уровня в виде пароксизмальной активности или ирритативных из­менений зарегистрированы у 43% пациентов. Более 60% пациентов имели в подтверждение этому признаки вегетативно-сосудистой дистонии. Изменения основных ритмов ЭЭГ и наличие патологических видов активности выступают как отражение сложных патоморфологичес­ких и патофизиологических реакций мозга в отдаленном периоде легкой закрытой ЧМТ.

При компьютерной томографии у трети обследован­ных больных четких признаков нарушения плотности мозговой ткани определено не было, морфологические находки в головном мозге в отдаленном периоде ЧМТ носят неспецифический характер. В числе выявленных изменений были представлены гидроцефалия (внеш­няя, смешанная), незначительно выраженная у 60% больных, арахноидальные кисты (6%), признаки диф­фузного или локального атрофического процесса (6%), явления уплотнения и утолщения оболочек мозга (5%), как признаки арахноидита той или иной локализа­ции. Результаты МРТ подтверждают незавершенность патологических процессов в отдаленном периоде ЧМТ. По мнению многих исследователей (Нягу А. И., 1986; Шулев Ю. А., 1993; Ritter A. M., Robertson C. S., 1994), воз­никающая в результате травмы гидроцефалия является причиной развития атрофии элементов мозговой тка­ни, сморщивания и уменьшения мозгового вещества, расширения желудочковых и субарахноидальных про­странств. Этими изменениями объясняется развитие разнообразной психопатологической симптоматики последствий ЧМТ (Бурцев Е. М., Бобров А. С., 1986; Осетров А. С., 1989; Мякотных В. С., 1994; Аминов М. М., 1995; Соколова Т. В., 1995; Емелин А. Ю., 1996; Sandel M. E. et al., 1986; Sherman A. G. et al., 1994; Valsamis M. P., 1994).

Неадекватное и нерегулярное лечение пациентов с такими расстройствами часто становится основной причиной длительной декомпенсации заболевания, что значительно ухудшает уровень жизни пациентов и сни­жает эффективность труда. Именно поэтому вопрос подбора адекватной терапии при наличии невротических и социально дезадаптирующих расстройств у пациентов, перенесших ЧМТ, до сих пор является актуальным. К настоящему времени в неврологичес­кой практике широко применяются препараты гамма- аминомасляной кислоты (ГАМК): аминалон, баклофен, ноофен. Известно, что ГАМК положительно влияет на центральное кровообращение (способствует рас­ширению мозговых сосудов, повышению объемного кровотока) и повышение концентрации кислорода в головном мозге [7].

Имеющиеся в настоящее время данные позво­ляют рассматривать вариант прогрессирующего посттравматического когнитивного дефицита как проявление возникающей после ЧМТ полисинаптической недостаточности [8]. При выборе средств фармакологической терапии необходимо исходить из понимания механизмов действия препаратов и воз­можности их влияния на различные звенья патогенеза заболевания. Как правило, это препараты, обладающие нейрометаболическими, антиоксидантными, вазоак­тивными, нейротрофическими и другими свойствами и способные оказывать нейропротективное действие.

Наше внимание привлек комплексный препарат Когнифен, обладающий суммой свойств веществ, из которых он состоит. Когнифен — комбинированное лекарственное средство, содержащее фенибут (Y-амино- ß-фенилмасляной кислоты гидрохлорид) и ипидакрин, благодаря чему сочетает свойства ноотропного и антихолинэстеразного препарата. Сочетание свойств обоих действующих веществ обусловливает повышение ког­нитивных функций мозга за счет воздействия на ГАМК- ергическую, холинергическую и дофаминергическую системы мозга. Это дает возможность максимально полного и одновременно «точечного» воздействия на процессы патогенеза когнитивных расстройств

(направленное влияние на все звенья возникающего нейромедиаторного дисбаланса); коррекции пси­хоэмоциональных (прежде всего тревожных) расстройств; возможность одновременной реализации как фармакотерапевтичес кой (коррекция когнитивных симптомов при синдроме умеренных когнитивных рас­стройств), так и фармакопрофилактической (торможе­ние прогрессирования умеренных когнитивных расст­ройств и профилактика развития деменции) стратегий. Как видно из упомянутого состава Когнифена, в нем доза фенибута (300 мг) несколько выше, чем в составе Ноофена (250 мг), что, учитывая минимальный риск раз­вития побочных эффектов фенибута, не влияет на уро­вень его безопасности, но потенциально усиливает его ноотропные и анксиолитические свойства. С другой стороны, ипидакрин (5 мг) в составе Когнифена пред­ставлен в существенно меньшей дозе, чем в составе Нейромидина (20 мг). Это позволяет снизить вероят­ность развития холиномиметических побочных эф­фектов при сохранении клинически значимого уровня холинергического действия, необходимого для терапии когнитивных расстройств. Когнифен обладает высокой степенью достижения комплайенса (удобство примене­ния для врача и пациента) и экономической доступно­стью лечения (1<1+1).

Его составляющее вещество фенибут является про­изводным ГАМК и фенилэтиламина. Основной механизм действия — прямое влияние на ГАМК-опосредованную передачу нервных импульсов в ЦНС. Улучшает функ­циональное состояние мозга за счет нормализации метаболизма тканей и воздействия на мозговое крово­обращение. Доминирующим является его антигипоксическое и антиамнестическое действие. Фенибут стимули­рует процессы обучения и улучшения памяти, повышает физическую работоспособность, вызывает оживление интересов, устраняет напряжение, тревожность, страх и улучшает сон, уменьшает проявления астении и выра­женность вазовегетативных симптомов, включая голов­ную боль, ощущение тяжести в голове, также улучшает вестибулярную функцию, уменьшает головокружение. Основным эффектом второго действующего вещества — ипидакрина — является усиление функциональной активности постсинаптической клетки (проведение возбуждения между нейронами, сокращение мышц). Ипидакрин усиливает действие на гладкие мышцы не только ацетилхолина, но и адреналина, серотонина, гистамина и окситоцина. Таким образом он восстанавли­вает и стимулирует нервно-мышечную передачу в цент­ральной и периферической нервной системе; усиливает сократимость гладкомышечных органов под влиянием всех антагонистов, за исключением калия хлорида; специфически умеренно стимулирует ЦНС с отдельными проявлениями седативного эффекта; улучшает память и способность к обучению; тормозит прогредиентное развитие деменции; проявляет анальгезирующий эф­фект; оказывает антиаритмическое действие. Указанные свойства препарата, несомненно, играют выраженную позитивную роль в терапии ЧМТ.

Положительные результаты терапии были отмечены в субъективной оценке пациентами своего состояния. Это, прежде всего, отразилось на положительной дина­мике жалоб в эмоциональной и психологической сфе­рах: уменьшилось количество жалоб на головную боль, излишнюю раздражительность, плаксивость, снижение внимания, плохой сон, тревожность, пониженный фон настроения, неуверенность (рис. 1, 2).

Причем у пациентов I группы уже с первых недель приема улучшилось самочувствие, появились интерес и инициатива, моторная активность. А к окончанию курса терапии 52% пациентов отмечали уверенность в том, что «взяли свою жизнь под контроль» и значи­тельно улучшили внутрисемейные и даже сексуальные отношения. Подобных выраженных и эмоционально окрашенных утверждений больные, принимавшие пирацетам, не высказывали, несмотря на также положи­тельную динамику жалоб. У них жалобы астенического характера регрессировали не полностью даже к концу 3-го этапа: оставались чувства усталости, небольшой слабости, двигательной неуверенности, плаксивости, тревожности, иногда мешающие обычной жизнедея­тельности.

Рис. 1. Динамика жалоб на 2-м этапе терапии

Рис. 2. Динамика жалоб на 3-м этапе терапии

 

В неврологическом статусе у пациентов обеих групп регистрировалась положительная динамика, что от­разилось в снижении выраженности астенического синдрома, нормализации диссомнических нарушений и, как следствие, улучшение настроения и показателей повседневной активности. В то же время в I группе динамика была значительно более выражена уже на 30-й день терапии с последующей положительной динамикой (рис. 3, 4). Большинство (73 %) больных I группы уже ко второму этапу лечения отмечали улуч­шение настроения, ощущение восстановления сил, повышение внутренней энергии и работоспособности, а также уменьшение тревожности и чувства страха, нор­мализовался сон. Только 47 % больных II группы указали подобные улучшения на втором этапе терапии. Менее значительные изменения претерпевали церебрально­очаговые проявления (в частности, пирамидная симп­томатика, мозжечково-вестибулярная дисфункция, ликворная дистензия) и выраженность синдрома внут­ричерепной гипертензии на втором этапе у пациентов обеих групп, хотя положительная динамика наиболее выражена была у больных I группы.

Рис. 3. Динамика ведущих клинических синдромов на 2-м этапе терапии

Рис. 4. Динамика ведущих клинических синдромов на 3-м этапе терапии

Вегетативные нарушения оказались стойкими у боль­ных обеих групп на всех этапах терапии. Несмотря на это, при включении в терапию препарата Когнифен отмечена более выраженная стабилизация деятельности вегета­тивной нервной системы (по субъективным ощущениям и объективным данным) у 50 % больных I группы в конце курса терапии, тогда как во второй группе эти изменения отметили лишь у 32 % больных.

Нейропсихологическое тестирование фиксировало тесную корреляцию между приемом препаратов и регрессом психической дисфункции. Показатели шкалы самооценки уровня тревожности демонстрировали более выраженный положительный эффект у больных I группы уже на первом этапе терапии. На фоне лечения Когнифеном отмечали практически полную регрессию тревожного компонента у больных к 3-му месяцу лече­ния, тогда как показатели уменьшения тревожности при лечении пирацетамом снижались гораздо меньше, так и не достигая показателя низкой тревожности в конце терапии (рис. 5, 6).

Рис. 5. Динамика показателей личностной тревоги

 

На фоне приема Когнифена у больных отмечали выраженную редукцию аффективных нарушений, что объективно подтверждалось уменьшением по­казателей по шкале Бека и соответствовало данным субъективных самоотчетов. Несмотря на это, у всех пациентов на 30-й день терапии оставались признаки легкой или умеренной депрессии (рис. 7). Выраженность тревожных и тревожно-депрессивных расстройств, депрессивных расстройств с возбуждением, излишней раздражительностью, напряженностью значительно уменьшились только у больных I группы на 90-й день терапии. Тогда как больным II группы, по-видимому, потребуется дополнительное назначение антидепрессантных препаратов.

Рис. 6. Динамика показателей реактивной тревоги

Рис. 7. Динамика показателей шкалы Бека на этапах терапии

Достоверное улучшение состояния отмечали больные на фоне терапии в виде улучшения самочув­ствия, активности, фонового настроения. Особенно эффективным в этом направлении оказался препарат Когнифен. Так, пациенты принимавшие Когнифен, да­вали более высокие оценки самочувствия, активности, настроения опросника «САН» уже на 30-й день терапии (табл. 1)

Таблица 1. Динамика показателей опросника «САН»

Анализ когнитивных функций при лечении показал, что у пациентов, принимающих Когнифен, имело место статистически более значимое улучшение всех показа­телей когнитивной сферы, чем у пациентов II группы. Показатели шкалы МоСА также указывали на улучшение когнитивных функций у 2/3 пациентов, у которых были обнаружены такие нарушения. Проведенное в динамике исследование когнитивных функций больных показало, что по результатам шкалы МоСА достоверные различия с исходным уровнем были получены через 30 дней после начала лечения (рис. 8).

Рис. 8. Динамика нейропсихологических показателей по шкале МоСА

В частности, если до начала приема препарата средний балл составил в І группе 24,7 ± 0,3, во ІІ группе — 24,9 ± 0,2. На втором этапе показатели по шкале МоСА во ІІ группе составили 27,5 ± 0,2 балла (p < 0,01). Дальнейшего достоверного улучшения этих показателей на последующих этапах исследования мы не наблюдали. Тогда как больные І группы показали быструю динамику показателей шкалы именно в период терапии Когнифеном уже после 1 месяца терапии (второй этап) — 28,3 ± 0,2 балла. Отчетливая положительная динамика сохранялась и в дальнейшие месяцы приема Когнифена (28,9 ± 0,3 балла) и характеризовалась значительным уменьшением времени выполнения теста.

Таблица 2. Распределение латентности пика Р300 у больных с черепно-мозговой травмой

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что Когнифен, примененный в комплексном лечении больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, оказывает стойкий положительный эффект уже в первый месяц приема препарата. У пациентов улучшились память, внимание, умственная работоспособность, уменьшились астено-депрессивные проявления. Дальнейшее нарастание и стой­кость эффекта терапии отмечали только у Когнифена, тогда как у больных, принимавших пирацетам, динамика показателей отражала лишь тенденцию к улучшению. Эти данные, как и существующие в литературе, оправда­но позволяют рекомендовать Когнифен в комплексной терапии больных с посттравматическими когнитивными нарушениями длительными курсами.

В процессе терапии у больных обеих групп наблю­дали положительную динамику спектра ЭЭГ и реактив­ности на функциональные пробы только на 3-м этапе терапии. У пациентов I группы удалось обнаружить более выраженное улучшение частотно-амплитудной характеристики и реактивности ЭЭГ: выравнивание биоритмов с нарастанием альфа-активности, уменьшением представленности патологической активности с общей тенденцией к нормализации ЭЭГ. Повышение судорож­ной активности головного мозга не зафиксировано.

Динамика КВП Р300 на фоне проводимой терапии отражала улучшение биоэлектрических процессов головного мозга. Это свидетельствует об улучшении процессов, связанных с познавательными функциями, прежде всего — такими как память, различение, перера­ботка информации, принятие решения, выбор реакции.

По окончании курса терапии у пациентов I группы, по­лучавших Когнифен, индивидуальные значения латент­ности пика компонента Р300 стали меньше, чем до ле­чения, и вошли в диапазон возрастной нормы (табл. 2).

У пациентов, вошедших во вторую группу, получав­ших Пирацетам, динамика индивидуальных значений латентности пика компонента Р300 в обоих отведениях по окончании курса терапии оказалась слабовыраженной и неоднозначной, и до нормативных возрастных параметров значения не восстановились, хотя также имели положительную направленность.

Таким образом, в результате проведенного курса те­рапии эффективность лечения составила 92% в I группе и 58% во II группе. Большинство пациентов I группы да­вали «хорошую» оценку проведенному лечению по субъ­ективным данным обследования нервной системы, 8% пациентов охарактеризовали терапию как «неудовлет­ворительную». В контрольной группе 30% больных оха­рактеризовали терапию как хорошую, 28% — как «удов­летворительную», 10% пациентов указали на отсутствие ожидаемого эффекта. Эти результаты свидетельствуют об улучшении функционального состояния головного мозга. Однако наиболее ярко выявленные изменения ассоциировались с улучшением клинического состоя­ния больных на всех этапах исследования, улучшением когнитивных и эмоционально-волевых показателей различной степени выраженности у больных, прини­мавших препарат Когнифен. При терапии Когнифеном не было выявлено побочных эффектов и осложнений. Все больные переносили препарат по схеме хорошо на всех этапах терапии.

На фоне лечения Когнифеном у больных отмечали более выраженную редукцию аффективных нарушений уже через месяц приема препарата в виде значитель­ного повышения фона настроения и уменьшения его колебаний, приближение его к ровному, нормализацию сна, нормализацию аппетита и др. Причем уже с первых недель приема больные отметили появление интереса и инициативы, моторной активности и уверенности в возможности улучшения социальных контактов. На фоне улучшения эмоционального состояния улучша­лись и познавательные функции, память, особенно это было заметно после 3-го месяца терапии.

Результаты проведенного исследования показа­ли высокую клиническую эффективность препарата Когнифен у больных, которые перенесли ЧМТ с нару­шением психоэмоциональной сферы и когнитивных функций. Особенно выражено его эффекты проявились у больных с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами, депрессивными расстройствами с воз­буждением, излишней раздражительностью, напря­женностью, повышенной двигательной возбудимостью и нарушением пространственных функций.

Таким образом, положительное влияние препарата Когнифен проявляется в психоэмоциональной сфере уже через 1 месяц после начатой терапии, и хорошо стабилизирует ее через 3 месяца терапии, в этот же пе­риод улучшаются и когнитивные функции больных в от­даленном периоде ЧМТ. Когнифен является удобным в применении препаратом и рекомендуется для терапии пациентов с ЧМТ для улучшения психоэмоционального состояния (курсом 1—2 мес.) и познавательных функций (курсом 3 мес.).

Список литературы

1. Марков О. В. Хірургічна тактика при травматичних ушко­дженнях кісток черепа : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. : 14.01.05 — Нейрохірургія / О. В. Марков ; НМАПО. Київ, 2007. 20 с.
2. Рахова Р. К., Раковлев Н. А. Клинико-психовегетативные и метаболические нарушения у больных с последствиями лег­кой черепно-мозговой травмы // Нейроиммунология. 2003. Т. 1, № 2. С. 124—125.
3. Бойко А. В., Костенко Е. В., Батышева Т. Т., Зайцев К. А. Черепно-мозговая травма // Consillium Medicum. 2007. Т. 9, № 8. С. 5—10.
4. Traumatic injury to the immature brain results in progressive neuronal loss, hyperactivity and delayed cognitive impairments / Pullela R., Raber J., Pfankuch T. [et al.] // Dev. Neurosci. 2006. Vol. 28. P. 396—409.
5. Захаров В. В, Дроздова Е. А. Когнитивные нарушения у больных с черепно-мозговой травмой // Неврология, нейро­психиатрия, психосоматика. 2013. Т. 4. С. 88—93.
6. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Синдром умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте: диагностика и лечение // РМЖ. 2004. № 10. С. 573.
7. Differential evolution of cognitive impairment in nonde­mented older persons: results from the Kungsholmen Project / Palmer K., Wang H.-X., Backman L. [et al.] // Am J Psychiatry. 2002. Vol. 159 (3). P. 436—42.
8. Norris C. M., Scheff S. Recovery of afferent function and synaptic strength in hippocampal CA1 following traumatic brain injury // J. Neurotrauma. 2009. Vol. 26, No. 12. P. 2269—2278.

Hадійшла до редакції 12.10.2017 р.