ЭТАЦИЗИН В КОРРЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
В. Ю. Лишневская, М. С. Папуга

3 декабря 2007 г. olfa

УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ, №4, 2007

 

 

В. Ю. Лишневская, М. С. Папуга

Институт геронтологии АМН Украины, Киев

 

Лечение желудочковой экстрасистолии является одной из наиболее непростых задач современной кардиологии, решение которой в каждом конкрет­ном случае требует отдельного подхода, а резуль­тат далеко не всегда оправдывает ожидания.

Взгляды на эту проблему на разных этапах раз­вития кардиологической науки претерпевали зна­чительные, зачастую диаметрально противопо­ложные изменения — от категоричного утвержде­ния о необходимости жесткой борьбы с мини­мальными проявлениями эктопической активнос­ти до не менее категоричного отказа от применения антиаритмических средств.

Такая неоднозначность продолжалась до тех пор, пока J.T. Bigger в 1984 г. не предложил разделить желудочковые нарушения ритма на три категории: доброкачественные, потенциально злокачествен­ные, злокачественные [11]. К доброкачественным, вне зависимости от градации, он отнес экстрасис­толы, возникающие у лиц без органического пора­жения сердца. Такие экстрасистолы не влияют на жизненный прогноз. К потенциально злокачес­твенным были зачислены желудочковые экстра­систолы, возникающие с частотой более 10 в мину­ту у больных органическим заболеванием сердца со снижением сократительности левого желудоч­ка. Злокачественными признаны пароксизмы стой­кой желудочковой тахикардии, эпизоды фибрилля­ции желудочков, устраненные с помощью реани­мационных мероприятий у пациентов с органичес­кими заболеваниями сердца, особенно со сниже­нием функции выброса левого желудочка менее 40%. Очевидно, что потенциально злокачественные и злокачественные желудочковые аритмии требу­ют коррекции, поскольку они чреваты высоким риском внезапной кардиальной смерти.

Наиболее распространенную группу больных, имеющих высокий риск кардиальной аритми­ческой смерти, составляют пациенты с ишеми­ческой болезнью сердца (ИБС). Именно у них же­лудочковая экстрасистолия высоких градаций (по модифицированной классификации Lown) является независимым предиктором внезапной смерти (Guidelines on prevention of sudden cardiac death, 2003, класс доказательности IIa) [6]. Согласно ре­зультатам исследования ARIC, проведенного с учас­тием 15 070 пациентов в возрасте 45—64 года, 10­летняя смертность больных ИБС, имеющих по дан­ным суточного мониторирования ЭКГ желудочко­вую экстрасистолию высоких градаций, в 3 раза (7,8 против 2,1%) превысила смертность при нор­мальном синусовом ритме [7, 9]. А по данным Stratificazione Prognostica dell'Angina Instabile Study, частая желудочковая экстрасистолия явилась неза­висимым предиктором аритмической смерти также больных с нестабильной стенокардией [4].

Таким образом, необходимость купирования же­лудочковой экстрасистолии высоких градаций при ИБС на сегодняшний день не вызывает сомнений и, согласно ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the preven­tion of sudden cardiac death [5], проводить эту кор­рекцию следует преимущественно амиодароном и соталолом.

Эти два препарата показали наибольшую безо­пасность при применении у больных с поражени­ем миокарда ишемического генеза и особенно у постинфарктных. Однако следует напомнить, что антиаритмическая эффективность амиодарона и соталола, по данным объединенного анализа мно­гоцентровых исследований, составляет в среднем 40—60% [2, 8, 10]. То есть около 50% пациентов, состояние которых требует приема антиаритми­ческих средств, остаются без адекватной помощи. Учитывая, что речь идет о миллионах людей, чья жизнь ежедневно подвергается риску, такое поло­жение вещей не может устраивать и требует бо­лее широкого применения других классов антиаритмических препаратов, показавших высокую антиаритмическую активность.

Одним из таких препаратов, высокая эффектив­ность которого (от 54 до 90%) доказана многими исследованиями различного масштаба, является этацизин. Он принадлежит к IC классу антиарит­мических препаратов, механизм действия которых связан с влиянием на быстрые натриевые каналы. Отношение к препаратам этого класса после про­ведения исследований CAST I и CAST II было нес­колько настороженным, поскольку, как показал первичный анализ результатов исследований, у больных, перенесших инфаркт миокарда, подавле­ние желудочковых экстрасистол с помощью пре­паратов IС класса флекаинида, энкаинида и морицизина повышало риск внезапной и общей смер­тности [3]. Однако следует заметить, что во всех исследованиях, показавших негативное влияние антиаритмиков IС класса на жизненный прогноз, эти препараты были назначены длительно, непре­рывно и в больших дозах. При ретроспективном анализе результатов исследований CAST отмече­но, что подавление желудочковых экстрасистол малыми дозами антиаритмиков может способство­вать снижению риска внезапной смерти [1]. Кро­ме того, антиаритмические препараты IС класса можно без опасения использовать для лечения же­лудочковых аритмий у больных с некоронарогенными заболеваниями миокарда, не сопровождаю­щимися выраженным снижением сократительности миокарда, что было подтверждено в целом ряде локальных исследований.

Особую группу больных, применение любого класса препаратов у которых сопряжено с повы­шенным риском развития побочных эффектов, составляют лица пожилого возраста. В то же время у данной категории пациентов особенно широко распространены как ИБС, так и осложняющая ее течение желудочковая экстрасистолия. В связи с этим для подтверждения эффективности и безопас­ности приема этацизина при ИБС в пожилом воз­расте был проведен 3-месячный курс терапии пре­паратом у лиц 60—74 лет, имеющих на фоне вери­фицированного диагноза ИБС желудочковую экстрасистолию высоких градаций по классификации Lown.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕ ДОВАНИЯ

Обследовано 23 больных ИБС II—III ФК 60— 74 лет, имеющих, по данным суточного мониторирования ЭКГ, желудочковую экстрасистолию вы­соких градаций (III—V классов по классификации Lown).

Суточное мониторирование ЭКГ произведено на аппарате Custo-tera (Германия) и «Кардиотех­ника» (Россия). Во время мониторирования оцени­вали наличие и характер суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии.

Дисперсию QT регистрировали на электрокар­диографе Megacart (Siemens, Германия) програм­мная версия 4,8.

Вариабельность сердечного ритма проанализи­рована в соответствии с международными стан­дартами путем непрерывной регистрации ЭКГ в течение суток с помощью холтеровского монитора фирмы «Солвейг» (Украина).

После первичного обследования всем больным на фоне базисной терапии аспирином, ингибито­рами АПФ и триметазидином был назначен эта­цизин в суточной дозе 150 мг. Повторное обследо­вание проведено через 3 месяцев терапии.

Данные обработаны методами вариационной статистики с помощью компьютерной программы Exel.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам анализа клинических дан­ных, все получающие этацизин пациенты перено­сили терапию удовлетворительно. Случаев отмены препарата в связи с непереносимостью или разви­тием побочных эффектов не было.

Наряду с хорошей переносимостью следует от­метить выраженный антиаритмический эффект этацизина у 100% пациентов, принимавших препа­рат. Как свидетельствуют результаты суточного мониторирования ЭКГ, назначение этацизина приводило к более чем 75% снижению количества желудочковых и 68% уменьшению количества суправентрикулярных экстрасистол, что является показателем высокой антиаритмической эффектив­ности препарата (табл. 1).

Таблица 1. Частота желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол под влиянием терапии этацизином у больных ИБС старше 60 лет

Тип экстрасистол	До лечения	После лечения	Р
Суправентрикулярные	1243 ± 32	312 ± 12	0,002
Желудочковые	4325 ± 21	325 ± 16	0,005
монотопные	2879 ± 42	129 ± 21	0,0067
политопные	1056 ± 19	78 ± 8	0,003
парные	842 ± 10	22 ± 6	0,0005
групповые (эпизоды)	239 ± 13	7 ± 6	0,0002
ранние	317 ± 31	—	0,00001

 

Важно то, что препарат изменял не только сред­нее количество экстрасистол в сутки, но и влиял на их качественное соотношение — подавлял эк­топические очаги ранней (И/Т) желудочковой экстрасистолии, достоверно уменьшал количество пароксизмов желудочковой тахикардии и частоту полиморфной эктопической активности, снижал количество экстрасистол в час. Полученный ре­зультат может быть расценен как потенциально перспективный для улучшения прогноза выживае­мости пациентов.

Также следует отметить возможность контроля этацизином суточной динамики экстрасистол — регулярный прием препарата приводил к равно­мерному уменьшению количества экстрасистол в течение суток, что особенно важно для пожилых пациентов, зачастую имеющих максимальный пик эктопической активности в предутренние часы — время наибольшего риска развития острых сосу­дистых событий (рисунок).

Важной отличительной особенностью препарата является то, что он не влияет на частоту сердеч­ных сокращений, что позволяет использовать этацизин у больных с желудочковыми нарушениями ритма на фоне брадикардии (исключая синдром слабости синусового узла).

В пользу безопасности применения препарата у больных с хроническим течением ИБС свидетель­ствуют результаты изучения на фоне терапии эта­цизином уровня симпатической активности и дис­персии интервала ОТ — важных предикторов внезапной аритмической смерти. Согласно получен­ным данным, препарат не провоцировал развития симпатикотонии (табл. 2) и не увеличивал диспер­сии проведения импульса в различных зонах мио­карда (38 мс — до лечения и 40 мс — после).

Таблица 2. Анализ спектральных показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с ИБС пожилого возраста с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (III—V классов по Lown) на фоне терапии этацизином

Время суток	До лечения	После лечения
VLF, мс2	1190 ± 110	1214 ± 79
LF, мс2	512 ± 32	501 ± 26
HF, мс2	171 ± 21	189 ± 23
LF/HF	2,04 ± 0,12	2,03 ± 0,14

Учитывая это, а также полученные нами ранее данные об отсутствии кардиодепрессивного эф­фекта при длительном приеме препарата, этацизин как эффективный и безопасный антиарит­мический препарат может быть рекомендован для широкого применения у пациентов с ИБС пожи­лого возраста, имеющих показания к назначению антиаритмической терапии.

ВЫВОДЫ

Таким образом, результаты исследования пока­зали, что этацизин является эффективным и безо­пасным антиаритмическим препаратом высокого уровня антиаритмической эффективности (75% снижения количества желудочковых и 68% умень­шения количества суправентрикулярных экстра­систол), активно подавляющим проявления ран­ней и полиморфной эктопической активности, контролирующим суточную динамику количества экстрасистол. При этом препарат не обладает симпатолитическим и кардиодепрессивным действи­ем и не влияет на длительность дисперсии интер­вала ОТ, что позволяет считать его безопасным и потенциально перспективным для улучшения прогноза выживания больных пожилого возраста со стабильным течением ИБС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Голицын С.П. Лечение желудочковых аритмий с по­зиции первичной и вторичной профилактики внезапной смерти // Сердечная недостаточность.— 2001.— № 2.— С. 201—208.
2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Лебеде­ва О.В. и др. Амиодарон (Кордарон): место в современ­ной антиаритмической терапии // Клиническая фарма­кология и терапия.— 1999.— № 8 (4).— С. 71—77.
3. Cardiac arrhythmia suppression trial (CAST) investiga­tors. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression af­ter myocardial infarction // N. Engl. J. Med.— 1989.— Vol. 321.— Р. 406—412.
4. Gaetano Lanza. Arrhythmias, autonomic function pre­dict unstable angina risk // Heart.— 2006.— Vol. 92.— P. 1055—1063.
5. Guidline for the management of patients with ventri­cular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac de­ath // Eur. heart J.— 2006.— Vol. 27.— P. 2099—2140.
6. Guidline on prevention of sudden cardiac death // Eur. heart J.— 2001.— Vol. 22.— P. 1374—1450.
7. Mason J.W. A comparison of seven antiarrhythmic drugs in patients with ventricular tachyarrhythmias. // N. Engl. J. Med.— 1993.— Vol. 329.— P. 452—458.
8. Reiffel J.A., Hahn E., Hartz V. et al. Sotalol for ventricu­lar tachyarrhythmias: betablocking and class III contributi­ons and relative efficacy vs class I drugs after prior drug fai­lure. // Am. J. Cardiol.— 1997.— Vol. 79.— P. 1008—1053.
9. Ross Simson. Ventricular premature complexes predict CHD mortality // Am. J. Cardiol.— 2006.— Vol. 98.— P. 1609—1612.
10. Roy D., Talajic M., Dorian P. et al. Amiodarone to pre­vent recurrence of atrial fibrillation // N. Engl. J. Med.— 2000.— Vol. 342.— P. 913—920.
11. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian Gambit. A New Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on Their Actions on Arrhythmogenic Mechanisms // Circulation.— 1991.— Vol. 84.— P. 1831—1851.

ЕТАЦИЗИН У КОРЕКЦІЇ ШЛУНОЧКОВИХ ПОРУШЕНЬ РИТМУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ПОХИЛОГО ВІКУ

В.Ю. Лішневська, М.С. Папуга

Для підтвердження ефективності та безпечності застосування етацизину у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) похилого віку проведено 3-місячний курс терапії препаратом в осіб віком 60—74 років, що мали на тлі верифікованого діагнозу ІХС шлуночкову екстрасистолію високих градацій за класифікацією Lown. Оцінено дані добового моніторування ЕКГ, результати вивчення дисперсії інтервалу ОТ, варіабельності серцевого рит­му. Всі хворі на тлі базисної терапії аспірином, інгібіторами АПФ і триметазидином отримували етацизин в добовій дозі 150 мг.

Результати дослідження показали, що етацизин є ефективним та безпечним антиаритмічним препаратом ви­сокого рівня антиаритмічної ефективності (75% зниження кількості шлуночкових та 68% зменшення кількості суправентрикулярних екстрасистол), що активно пригнічує вияви ранньої та поліморфної ектопічної актив­ності, контролює добову динаміку кількості екстрасистол. Препарат не має симпатолітичної та кардіодепресивної дії, не впливає на тривалість дисперсії інтервалу ОТ, що дає змогу вважати його безпечним і потенцій­но перспективним для поліпшення прогнозу виживання осіб похилого віку зі стабільним перебігом ІХС.