ЭВОЛЮЦИЯ ТЕХНОЛОГИЙ КОРРЕКЦИИ ГЕНИТАЛЬНОГО БИОЦЕНОЗА
В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, Н. В. Буянова, Т. А. Иванова

11 января 2013 г. olfa

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ ДОКТОР.РУ 1(79), 2013

 

 

 

Радзинский Виктор Евсеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Ордиянц Ирина Михайловна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Буянова Наталья Владимировна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский уни­верситет дружбы народов»

Иванова Татьяна Андреевна — младший научный сотрудник ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

 

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность лечения и комплаентность пациенток при использовании вагинального геля, содержащего молочную кислоту и гликоген (Лактагель), для терапии бактериального вагиноза (БВ).

Дизайн: проспективное несравнительное исследование.

Материал и методы. У 30 пациенток с диагнозом БВ, установленным на основании критериев Амселя и результатов исследования биологи­ческого материала методом ПЦР в реальном времени с количественной оценкой возбудителя, определяли клинические, микроскопические и молекулярно-биологические показатели до и после терапии препаратом Лактагель. Комплаентность изучали при опросе пациенток после окончания лечения.

Результаты. Продемонстрирована нормализация клинических, микроскопических, молекулярно-биологических показателей после исполь­зования препарата Лактагель для лечения БВ. Нежелательные явления при проведении лечения не выявлены. Удобство применения пре­парата в 93% случаев оценено пациентками как хорошее и отличное, в 7% — как удовлетворительное.

Заключение. Использование вагинального геля, содержащего молочную кислоту и гликоген, обеспечивает быструю элиминацию клини­ческих проявлений и нормализацию лабораторных показателей при лечении БВ, не вызывает нежелательных явлений и характеризуется высокой комплаентностью пациенток.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз (БВ), молочная кислота, нормализация вагинальной микрофлоры.

Disturbances of Genital Tract Microbiota:

Evolution of Therapeutic Options

V. E. Radzinsky, I. M. Ordiyants, N. V. Buyanova, T. A. Ivanova

Study Objective: To assess the efficacy and safety of Lactagel, a vaginal gel containing lactic acid and glycogen, in the treatment of bacterial vaginosis (BV) and to study patient compliance in the study population.

Study Design: This was a prospective, non-comparative study.

Materials and Methods: The study population consisted of 30 female patients who had BV. The disease was diagnosed using the Amsel criteria and the results of real-time quantitative PCR assay of biological samples. Clinical examination, microscopic assessment, and molecular biology evaluation were done before and after treatment with Lactogel. Patient compliance was assessed by interviewing the patients at the end of the treatment.

Results: The study showed that Lactogel helped restore normal clinical and microscopic features and molecular biology profile in patients with BV. No adverse events were reported during the treatment period. The convenience of treatment was assessed as "good" or "very good” by 93% of patients and as "satisfactory" by 7% of patients.

Conclusion: The vaginal gel, containing lactic acid and glycogen, rapidly treats the clinical manifestations of BV and helps restore normal laboratory value levels. It does not cause any side effects. Patients using this gel show high compliance with it.

Keywords: bacterial vaginosis (BV), lactic acid, restoration of vaginal flora.

Учение о нормальной микрофлоре организма человека как о единой микроэкологической системе, или микробиоценозе, в настоящее время находится в центре вни­мания врачей различных специальностей [2].

Современные авторы дисбиоз вагинального биотопа свя­зывают с количественным снижением или полным исчезновением лактобактерий и резким увеличением облигатно и факультативно анаэробных условно патогенных микро­организмов, что сопровождается повышением рН влагалищной среды. Видовой и количественный состав биоценоза половых путей и связанная с ним проблема диагностики и лечения дисбиозов изучаются уже более 100 лет [5]. Тем не менее исследование таких аспектов, как биологические свойства отдельных анаэробных и аэробных микроорганиз­мов, их ассоциации, особенности смешанных популяций, только получает развитие [1, 3].

В гинекологической практике большое значение имеет дисбактериоз влагалища — состояние, имеющее полимик­робную этиологию и не сопровождающееся признаками воспаления. Схематично можно представить, что изменения вагинального микроценоза при этом развиваются от нормо­ценоза через промежуточный тип к выраженному дисбиозу. Крайняя степень последнего проявляется симптомокомплек­сом, имеющим четкую микробиологическую характеристику, что позволило выделить его в самостоятельную нозологиче­скую форму — «бактериальный вагиноз» (БВ).

Дисбиоз вагинального биотопа является самой распро­страненной причиной появления вагинальных выделений. БВ встречается у 5-55% женщин репродуктивного воз­раста [7] и является фактором риска развития серьезных осложнений беременности и воспалительных заболеваний малого таза после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур, что требует проявления особой настороженности к факту выявления нарушений микрофло­ры влагалища у этих пациенток [1, 8, 9].

В настоящее время предлагается много способов кор­рекции нарушенной вагинальной флоры. Наиболее часто используются препараты с антибактериальной активностью, дезинфектанты и комбинированные средства. Но моно­терапия БВ с использованием классических препаратов (метронидазол, клиндамицин) или антисептиков, как пра­вило, малоэффективна, поскольку точкой ее приложения является исключительно условно патогенная флора, устране­ния которой недостаточно для наступления выздоровления. Кроме того, эти средства не могут способствовать восстанов­лению нормальной микрофлоры, поскольку не оказывают воздействия на рН влагалищной среды [4]. Именно поэтому частота рецидивов заболевания через 3-6 месяцев после такого лечения составляет 15-30%, а в течение одного года рецидивы можно выявить у 50-70% пациенток [6].

Нередко в практике врача-гинеколога для нормализации микрофлоры влагалища используются препараты, содержа­щие штаммы лактобактерий, однако монотерапия подобными средствами малоэффективна, поскольку способность к адге­зии и уровень приживаемости чужеродных штаммов микро­организмов во влагалище довольно низкие, а состояние бактериального фона определяют многие факторы, ведущий из которых — кислотность среды [1].

В последнее время у акушеров и гинекологов возрожда­ется интерес к использованию более тонких, менее опасных и в то же время не менее эффективных фармакологических подходов, позволяющих восстановить здоровый бактериаль­ный фон физиологическими способами. Один из таких под­ходов — закисление влагалищной среды. Целенаправленное снижение рН влагалища сопровождается подавлением роста анаэробных бактерий и восстановлением пула собственных лактобацилл

(L. acidophilus, L. gasseri).

Особый интерес представляет интравагинальное исполь­зование геля, содержащего молочную кислоту, которая ока­зывает непосредственное воздействие на кислотность ваги­нальной среды и, следовательно, на бактериальный фон, и гликоген. Эффектами использования молочной кислоты и гли­когена являются снижение pH среды влагалища [1], подавление роста анаэробных бактерий и создание оптимальных условий для роста собственной лактофлоры, обеспечивающей колони­зационную резистентность вагинального биотопа посредством продуцирования молочной кислоты и перекиси водорода.

Цель настоящего исследования — оценка эффективно­сти, безопасности лечения и комплаентности пациенток при использовании вагинального геля, содержащего молочную кислоту и гликоген (Лактагель), в качестве монотерапии БВ.

Материал и методы

В исследование включали пациенток с жалобами на выде­ления из влагалища, обратившихся за амбулаторной помощью в лечебно-профилактическое учреждение гинекологического профиля. При первом посещении врача производили сбор анамнеза, гинекологический осмотр шейки матки и влагали­ща в зеркалах, бимануальное исследование. Для постановки первичного диагноза БВ применяли критерии Амселя: нали­чие гомогенных пенистых выделений; рН вагинального отде­ляемого > 4,5; положительный аминный тест; обнаружение ключевых клеток по данным микроскопии.

От каждой пациентки получали биологический материал для проведения микроскопического и молекулярно-биологическо­го исследования (набор реагентов «АмплиСенс-Флороценоз- Бактериальный вагиноз», ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). По результатам микроскопии вагиналь­ного мазка определяли наличие/отсутствие воспалительно­го процесса на слизистой влагалища. При проведении ПЦР оценивали количество Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и общее количество бактерий в материа­ле, что позволяло установить соотношение между нормаль­

ной флорой и микроорганизмами, ассоциированными с БВ, а также оценить динамику изменения концентрации лакто­бактерий под воздействием лечения. Кроме того, методом ПЦР («АмплиСенс-МСМТ-Мультипрайм») определяли нали­чие Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium.

Критерии включения:

• репродуктивный возраст;
• БВ, диагностированный на основании критериев Амселя и результатов молекулярно-биологического исследования;
• желание и возможность участвовать в исследовании.

Критерии исключения:

• выявление инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomo­nas vaginalis, Mycoplasma genitalium);
• наличие воспалительного процесса на слизистой вла­галища: гиперемия при осмотре и/или признаки вос­паления по данным микроскопии (соотношение ПМЯЛ : ЭК > 1 : 1);
• беременность;
• невозможность завершения курса лечения по каким- либо причинам;
• аллергия к активным и/или вспомогательным веще­ствам, входящим в состав препарата, в анамнезе;
• участие в других клинических исследованиях в период 30 дней до проведения данного исследования.

После исключения пациенток в соответствии с перечислен­ными критериями в исследовании участвовали 30 пациенток с БВ, установленным по критериям Амселя и результатам ПЦР в реальном времени, в возрасте 28,7 ± 6,6 года. Материал для исследования собирали с задне-боковой стенки влагалища ватным тампоном в пробирку с транспортной средой ТСМ (про­изводство ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Хранение и транспортировку материала, а также выделение ДНК осуществляли в соответствии с инструкцией произ­водителя. При помощи специализированного программно­го обеспечения рассчитывали количество Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и общее количество бактерий (в геномэквивалентах (ГЭ)/мл), после чего оцени­вали соотношения концентраций между выявленными микро­организмами. Диагноз БВ подтверждали при превалировании Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae над лактобактериями.

После лечения оценивали эффективность терапии с использованием критериев микробиологической и клиниче­ской эффективности:

• динамика выраженности субъективных признаков БВ (неприятный запах, зуд/жжение, выделения, диском­форт во время полового акта) по

визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 4-5 см (сильная и очень сильная выраженность) до лечения до 0-1 см (отсутствие признака или незначительная выраженность) после его оконча­ния;

• снижение количества объективных клинических крите­риев Амселя (см. выше);
• динамика состава вагинального биотопа по данным теста

«АмплиСенс-Флороценоз-Бактериальный вагиноз».

Для оценки безопасности терапии выясняли наличие нежелательных явлений во время или после лечения, их связь с приемом препарата и выраженность.

Кроме того, изучали удобство приема препарата, исходя из субъективной оценки пациентками по четырехбалльной шкале

(4 — отличное; 3 — хорошее; 2 — удовлетворитель­ное; 1 — неудовлетворительное).

Результаты и обсуждение

Так как БВ — это состояние, сопровождающееся наруше­нием микроэкосистемы влагалища, нам был сформулирован принцип коррекции этого нарушения: назначенное лечение должно быть направлено на устранение симптомов БВ (за счет нормализации кислотности, обусловливающей снижение количества строгих анаэробных бактерий, а также нарушение ассоциативных связей между ними) и поддержание нормальной флоры влагалища. С этой целью был использован вагинальный гель Лактагель, который содержит молочную кислоту и гликоген (5 мл интравагинально 1 раз в сутки в течение семи дней).

В первую очередь оценивали наличие и выраженность субъективных признаков заболевания до и после лечения: пациенток просили оценить выраженность клинических про­явлений заболевания по ВАШ от 0 см (отсутствие проявле­ния) до 5 см (очень сильная выраженность) (рис. 1).

Выраженность выделений до лечения 6 пациенток (20%) оценили как умеренную (2-3 см) и 24 пациентки (80%) — как сильную и очень сильную (4-5 см). После лечения у 23 пациенток (77%) выделения отсутствовали или были незначительными (0-1 см), 7 пациенток (23%) отмечали уме­ренные выделения. Запах выделений до лечения 9 пациенток (30%) оценили как умеренный, 21 пациентка (70%) — как сильный и очень сильный. После лечения запах отсутство­вал у всех пациенток. Умеренный зуд/жжение до лечения описывали 16 пациенток (53%), сильный и очень сильный — 14 пациенток (47%). После лечения зуд/жжение не отмечала ни одна пациентка. На умеренный дискомфорт во время поло­вого акта до лечения указывали 23 пациентки (77%), еще у одной пациентки (3%) был выявлен сильный дискомфорт при половых контактах. После лечения у 100% пациенток диском­форт отсутствовал или был незначительным.

Всем пациенткам проводили осмотр и клиническую диа­гностику БВ с использованием критериев Амселя до и после лечения (рис. 2).

До лечения выделения определяли у 28 пациенток (93%), рН > 4,5 — у 29 (97%), положительный тест с КОН — у 28 (93%), ключевые клетки по данным микроскопии — у 27 больных (90%). После лечения выделения оставались у 5 пациенток (17%), рН > 4,5 — у 1 (3%), положительный тест с КОН — у 2 (7%), ключевые клетки — у 2 женщин (7%).

Количественные соотношения компонентов вагинальной микрофлоры до и после лечения представлены на рисунке 3.

До лечения медиана концентраций Lactobacillus spp. соста­вила 2 х 10⁵ ГЭ/мл, а замещающих лактофлору Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae — 2 х 10⁸ ГЭ/мл. После лечения медиана концентраций Lactobacillus spp. увеличилась до 5,5 х 10⁷ ГЭ/мл, а Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae достигла 0 ГЭ/мл (р < 0,0001).

Таким образом, в ходе примененного лечения концен­трация лактобактерий на слизистой влагалища значительно повысилась, в то же время развитие факультативно анаэроб­ной БВ-ассоциированной флоры было подавлено.

Ни у одной из пациенток, включенных в исследование, не было выявлено нежелательных явлений. Удобство при­менения 2 пациентки (7%) оценили как удовлетворительое, 28 женщин (93%) — как хорошее или отличное. Не было пациенток, которые оценивали бы удобство исполь­зования геля на единицу (как неудовлетворительное) (рис. 4).

Заключение

Проведенное исследование показало, что использование молочной кислоты и гликогена направлено на коррекцию биохимических параметров влагалищной среды (восстанов­ление оптимальных значений pH), способствует подавле­нию роста анаэробных бактерий и созданию оптимальных условий для роста собственной лактофлоры, обеспечивая колонизационную резистентность вагинального биотопа и повышая общую эффективность лечения.

В нашем исследовании применение препарата, содержа­щего молочную кислоту и гликоген, не вызвало нежелатель­ных явлений и характеризовалось высокой комплаентностью пациенток.

Литература

• Душкина Е. А. Кислотосодержащие препараты в гинекологи­ческой практике / Е. А. Душкина, Е. Ф. Кира, Н. В. Бадикова// Эффектив. фармакотерепия. 2012. № 2. С. 24-28.
• Ордиянц И. М. Бактериальный вагиноз: диагностика и лечение на современном этапе/ И. М. Ордиянц, А. А. Чымба, Г. Б. Клыч- мамедова // Земский врач. 2011. № 2. С. 28-31.
• Радзинский В. Е. Эффективность коррекции дисбиоза влагалища в первом триместре беременности / В. Е. Радзинский, И. М. Ор- диянц, С. В. Апресян // Мед. альманах. 2010. № 14. С. 133-134.
• Andersch B. Treatment of bacterial vaginosis — an acid gel as an alternative to antibiotic treatment / B. Andersch, A. Brandberg, E. Holst// Lakartidningen. 1990. Vol. 87. № 7. P. 465-468.
• Doderlein A. Die Scheidensekretuntersuchungen // Zentralblatt Gyna- kol. 1894. № 18. P. 10-14. Цит. по: URL: http://herkules.oulu. fi/isbn 9514258266/isbn9514258266.pdf (дата обращения — 05.12.2012).
• Mendling W. Microbiological and pharmaco-toxicological profile of nifuratel and its favourable risk/benefit ratio for the treatment of vulvo-vaginal infections. A review / W. Mendling, F. Mailland // Arzneimittelforschung. 2002. Vol. 52. № 1. P. 8-13.
• Sherrard J. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, 2011 / J. Sherrard, G. Donders, D. White. URL: http://www. iusti.org/regions/europe/pdf/2011/Euro_Guide- lines_Vaginal_Discharge_2011.Intl_Jrev.pdf (с. 1: Aetiology and transmission, дата обращения — 05.12.2012).
• Sparks J. M. Vaginitis // J. Reprod. Med. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 36. Ns 10. P. 745-752.
• Swedberg J. A. Vulvovaginitis: diagnosis and management / J. A. Swed- berg, J. B. Petravage // Compr. Ther. 1991. Vol. 17. № 9. P. 17-21.