ФАРМАКОТЕРАПИЯ СИНДРОМА ТРЕВОГИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ: СТРАТЕГИЯ И КРИТЕРИИ ВЫБОРА
С. Г. Бурчинский

27 апреля 2009 г. olfa

Материалы XIIІ Международной конференции «Актуальные направления в неврологии»

 

                                          

С. Г. Бурчинский

ГУ «Институт геронтологии АМН Украины», г. Киев

Психосоматические заболевания в настоящее вре­мя являются одной из ведущих медико-социальных проблем. Это обусловлено тем обстоятельством, что данная проблема непосредственно затрагивает сфе­ру профессиональной деятельности самых различных специалистов - кардиологов, гастроэнтерологов, пуль­монологов, эндокринологов, гинекологов, неврологов, психиатров и т.д., а также врачей-интернистов широкого профиля и, в том числе, семейных врачей. В то же время психосоматические заболевания характеризуются значи­тельным разнообразием патогенетических механизмов развития, исключительной полиморфностью клинической симптоматики и, наконец, существенными трудностями в выборе адекватной стратегии и тактики лечения. Вместе с тем, показатели распространенности упомянутых форм патологии в популяции в целом варьируют, по различным данным, от 15 % до 50 %, а среди пациентов первичной медицинской помощи - от 30 % до 57 % [19]. Все это опре­деляет значимость отмеченной проблемы для каждого практического врача.

По современным представлениям психосоматические заболевания являются одним из наиболее характерных проявлений так называемых “болезней цивилизации”, в патогенезе которых ведущее место отводится так назы­ваемому “конфликту адаптации” [9, 19], т.е. срыву адап­тационно-компенсаторных механизмов в результате дли­тельного воздействия психотравмирующих факторов. Поэтому важнейшее место в патогенезе психосоматики придается воздействию хронического стресса, особен­но психосоциального характера (“синдром менеджера”, синдром эмоционального выгорания [24] и др.). При этом наряду с выраженностью и длительностью стрессорного воздействия, не меньшую (если не большую) роль игра­ют особенности высшей нервной деятельности и психо­эмоциональная устойчивость личности, в свою очередь определяющие адаптационно-компенсаторный потен­циал конкретного человека. При ослаблении данного по­тенциала возрастает риск развития той или иной формы психосоматической патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, синдром раздраженного толстого кишечника, бронхиальная астма и др.) и нарушения моз­гового кровообращения [2, 10].

Одним из наиболее характерных клинических прояв­лений психоэмоциональных расстройств в рамках пси­хосоматических заболеваний являются тревожные рас­стройства.

Развитие синдрома тревоги при психосоматической патологии всегда следует рассматривать как весьма не­гативное обстоятельство независимо от характера основного заболевания. Тревожность значительно ухудшает психоэмоциональное состояние больных, способствует усугублению невротизации личности, усложняет социаль­ную адаптацию и снижает качество жизни, т.е. в данной ситуации тревога приобретает роль самостоятельного па­тогенетического фактора. Длительная тревожность спо­собствует формированию и развитию психосоматической патологии, ухудшает течение и прогноз уже имеющихся соматических заболеваний [3, 9]. Наконец, тревожные расстройства являются характерным феноменом старе­ния, значительно учащаясь и усугубляясь с возрастом. Одним из таких возраст-зависимых состояний следует назвать климактерический синдром, при котором тре­вожные проявления являются практически облигатным компонентом психоэмоционального дисбаланса, нередко доминирующим в клинической неврологической симпто­матике при данной нозологии.

Вместе с тем, значимость своевременной целевой терапевтической стратегии, направленной на ослабле­ние или (в идеале) устранение тревожной симптоматики, не всегда в должной мере осознается врачами общеме­дицинской практики, нередко воспринимающими прояв­ления тревожности как банальное беспокойство, неурав­новешенность характера или естественную реакцию на имеющееся соматическое либо неврологическое забо­левание, что чревато дальнейшим ухудшением не толь­ко психоэмоционального, но и соматического состояния больных.

Также важно помнить, что синдром тревоги при психо­соматике как правило наблюдается не изолированно, а в сочетании с другими нарушениями функций ЦНС - асте- ноневротическими, депрессивными, ипохондрическими, когнитивными и др. нарушениями [20]. Поэтому обосно­ванный выбор, наряду с адекватной соматической терапи­ей, соответствующего нейро- и психотропного средства является необходимым условием успешного лечения всех форм психосоматической патологии.

Вместе с тем, в практической медицине нередко упускается из виду одно важное обстоятельство - со­ответствующий препарат должен не только влиять не­посредственно на проявления синдрома тревоги и со­путствующие психопатологические расстройства, но и оказывать эффективное воздействие на адаптационно­компенсаторные процессы в ЦНС, препятствовать раз­витию или ослаблять проявления упомянутого “конфлик­та адаптации”, т.е. обладать свойствами адаптогена и стресс-протектора широкого спектра действия. Именно поэтому применение “чистых” психотропов в терапии психосоматической патологии зачастую оказывается не­достаточно эффективным.

В частности, при начальных стадиях развития синдро­ма тревоги, особенно в рамках неврозов, при тревожно­депрессивных расстройствах с преобладанием тревож­ной симптоматики, при психосоматической патологии, старческой тревожности, климактерическом синдроме, т.е. при наиболее многочисленных и социально значимых формах тревожных расстройств, традиционным инстру­ментом фармакотерапии является назначение соответ­ствующего анксиолитика.

Бензодиазепиновые производные являются наиболее известными и распространенными анксиолитиками. Бен- зодиазепины обладают выраженным противотревожным действием, что позволило на этапе их внедрения в клини­ческую практику добиться значительных успехов в лече­нии тревожных состояний различной этиологии.

Однако, по мере накопления клинического опыта при­менения “классических” бензодиазепинов (хлордиазе- поксид, диазепам, оксазепам, лоразепам, феназепам и др.) все большее внимание стало уделяться побочным эффектам данных средств, нередко перекрывающим их достоинства и приводящим к развитию серьезных ослож­нений и, в итоге, к отмене лечения.

К основным недостаткам применения бензодиазепи­нов следует отнести:

1. психомоторную заторможенность, вялость, сонли­вость;
2. миорелаксацию, физичекую слабость;
3. когнитивные нарушения;
4. нарушения координации, головокружение;
5. депрессию;
6. толерантность и зависимость (после 1-2 месяцев приема);
7. синдром отмены;
8. тератогенное действие;
9. высокий потенциал межлекарственного взаимо­действия;
10. сложности в прописывании [14, 21].

В связи с вышеупомянутым одним из путей развития фармакологии анксиолитиков стало создание бензодиа- зепинов с коротким периодом полувыведения (алпразо- лам, мидазолам, гидазепам), что позволило уменьшить проявления отмеченных недостатков, однако не устранить их. Кроме того, включение подавляющего большинства представителей бензодиазепинов в список психотропных средств с соответствующими жесткими требованиями к их прописыванию существенно ограничивает, в целом, их доступность. И, наконец, еще одним очень существенным недостатком бензодиазепинов как инструментов фар­макотерапии синдрома тревоги при психосоматической патологии является отсутствие у них адаптогенного по­тенциала, что позволяет рассматривать их в данной си­туации лишь как средство симптоматической, но не пато­генетической терапии. Кроме того, следует отметить, что возникновение синдрома отмены, свидетельствующего о формировании зависимости, прямо коррелирует с про­должительностью лечения бензодиазепиновыми транкви­лизаторами. Причем результаты некоторых исследований подтверждают его вероятность возникновения у части больныхдаже в отношении курсового применения малых доз бензодиазепинов. По рекомендации ВОЗ, средняя длительность курсовой терапии бензодиазепинами не должна превышать 2 недели [22].

Поэтому в последние годы существенно возрос интерес фармакологов и клиницистов как к разработке и внедрению анксиолитиков “нового поколения”, так и к использованию с данной целью известных препаратов небензодиазепино- вой природы с принципиально иным механизмом действия. Одним из таких препаратов является Адаптол - дневной анксиолитик со свойствами адаптогена.

Адаптол изначально был разработан и внедрен в кли­ническую практику в качестве дневного транквилизатора с широким спектром анксиолитической активности [11]. Он и сегодня остается в номенклатуре препаратов-анкси- олитиков, однако за годы его клинического применения, а также в результате углубленных экспериментальных иссле­дований, было выявлено значительное количество новых свойств данного препарата, что значительно раздвинуло рамки его фармакотерапевтических возможностей [7].

По своей химической структуре Адаптол представляет собой бициклическое производное мочевины, т.е. близок к естественным метаболитам организма - мочевине, а так­же пуринам, т.е. не является ксенобиотиком — чужеродным для организма соединением, что априори повышает его безопасность. Другой важной особенностью Адаптола яв­ляется его химическая инертность, что дает возможность принимать Адаптол независимо от состава и времени при­ема пищи, а также совмещать с другими лекарственными средствами [11], в том числе с нейролептиками и бензоди- азепиновыми транквилизаторами для улучшения их пере­носимости с целью устранения вызванных ими соматовегетативных и неврологических побочных эффектов.

Главным отличием Адаптола от “классических” анксио­литиков является сочетание системных нейромедиаторных и клеточных механизмов действия. Среди основных нейро­медиаторных эффектов Адаптола - его центральное ГАМК- ергическое, серотонинергическое и менее выраженное холинергическое действие на фоне значительных адренолитической активности и антиглутаматергического дей­ствия. Одним из основных механизмов действия Адаптола является его влияние на серотониновую систему. Установ­лено, что он влияет на обмен серотонина и оказывает не­посредственно дозозависимое действие на серотонинер- гические процессы в организме [11]. В малых и средних дозах Адаптол усиливает эффект предшественника серо­тонина - триптофана [23]. Есть основания предполагать наличие у Адаптола прямого миметического эффекта в отношении ГАМК-рецепторов, отличного от бензодиазе- пинов, и М-холинорецепторов. В целом ГАМК-ергическим действием преимущественно объясняется наличие у Адап­тола анксиолитических свойств, принципиально отличного, однако, от действия бензодиазепинов, о чем речь будет идти ниже. В то же время, если рассматривать централь­ные эффекты Адаптола в целом, следует в первую очередь подчеркнуть его нормализующее влияние на баланс ак­тивности различных нейромедиаторных систем в мозге, а именно - активирующее в отношении тормозного меди­атора - ГАМК, и ослабляющее - в отношении возбуждаю­щих нейротрансмиттеров - норадреналина и глутамата, а также нормализация взаимоотношений адрено- и серото- нинергических влияний. Именно дисбаланс в активности отмеченных нейромедиаторных систем (в соотношении возбуждающих и тормозных влияний) лежит в основе пато­генеза психосоматической патологии (за счет нарушения центральных механизмов регуляции вегетативных функ­ций) и сопутствующих психопатологических расстройств (на уровне корково-подкорковых взаимоотношений).

Таким образом, в действии Адаптола как “вегетостаби- лизатора” и адаптогена важнейшую роль играет его ком­плексное влияние на систему взаимосвязей нейромедиа­торных систем мозга [8, 16].

Также разносторонни и многообразны и клеточные эффекты Адаптола. Этот препарат сочетает в своем дей­ствии антигипоксические и мембраностабилизирующие свойства, активацию процессов энергообеспечения клетки, обмена глюкозы и тканевого дыхания. Возможно, определенную роль здесь играет структурное сходство Адаптола с пуриновыми производными, у которых важ­ное значение в механизмах действия принадлежит сти­муляции синтеза макроэргических фосфатов - основно­го компонента энергетики клеточных реакций. Сочетание вышеупомянутых эффектов лежит в основе выявлен­ных в эксперименте и клинике адаптогенных, стресс- протективных и ноотропных свойств Адаптола [16].

Особо следует подчеркнуть наличие у Адаптола выра­женного и разностороннего антиоксидантного эффекта, во многом определяемого химической структурой пре­парата - двойной молекулой мочевины, которая является одним из мощных природных антиоксидантов. Адаптол обладает прямым ингибирующим действием в отноше­нии образования ряда свободных радикалов (супероксид- радикал, ONOO) и альдегидных продуктов окисления ги­дроперекисей белков головного мозга, играющих важную роль в повреждающем действии хронического стресса на ЦНС и развитии психосоматической патологии [4].

Итак, Адаптол обладает сложным и многообразным центральным механизмом действия. Однако не меньшую роль играет и его периферическая фармакологическая активность. Данный препарат увеличивает объемную ско­рость коронарного кровотока, усиливает сократительную функцию миокарда и повышает сердечный выброс, а так­же увеличивает поглощение миокардом кислорода, нор­мализует проницаемость сосудистой стенки, липидный спектр и баланс электролитов крови [13], т.е. обладает широким спектром действия, отсутствующим у других анксиолитиков, и чрезвычайно привлекательным с точки зрения кардиологии.

Отдельной проблемой является лечение больных с I стадией эссенциальной артериальной гипертензии (АГ). Это люди преимущественно молодого и среднего возрас­та, ведущие активный образ жизни. В этой связи актуаль­на оценка эффективности включения в лечение больных с АГ мягких седативных средств для снятия тревожности, не вызывающих сонливости, не препятствующих вожде­нию транспортных средств и сложной умственной работе. Антигипертензивный эффект Адаптола можно объяснить двумя механизмами. Во-первых, уменьшение вегета­тивных расстройств и улучшение психоэмоционального статуса позволяет снизить эффект “белого халата” при измерении АД. Во-вторых, для серотонинпозитивного действия препаратов центрального действия, в том чис­ле Адаптола, характерно снижение АД, что было показано ранее в эксперименте. Результаты исследования позво­ляют рекомендовать добавление Адаптола в дозе 500 мг два раза в сутки к антигипертензивной терапии пациентов с эссенциальной АГ 1-11 степени I стадии с нарушениями вегетативного статуса с целью их коррекции и улучшения качества жизни, а также оптимизации АД (артериального давления) [1].

При клиническом применении важнейшими эффекта­ми Адаптола являются:

1. анксиолитический;
2. ноотропный;
3. вегетостабилизирующий;
4. антиоксидантный;
5. антиастенический.

Адаптол повышает физическую и психическую ра­ботоспособность, умственную активность, улучшает психоэмоциональную сферу, память и динамику позна­вательных процессов, что наряду с его мягким анксио­литическим эффектом, устранением чувства тревоги позволяет говорить о том, что Адаптол обладает опти­мальными фармакотерапевтическими характеристиками как для стресс-протективного средства, так и для ноотро- па и адаптогена - “нормализатора” регуляторных функций головного мозга. Взрослым Адаптол назначают по 500 мг 2-3 раза в сутки. При необходимости дозу можно увели­чить до 3 г в сутки. Длительность курса лечения - от не­скольких дней до 2-3 месяцев.

Адаптол, в отличие от большинства бензодиазепинов, рассматривается именно как дневной транквилизатор. Он не обладает миорелаксирующим эффектом, не угнетает сократительную функцию миокарда, не вызывает неже­лательных центральных эффектов - угнетения, вялости, сонливости, эмоционального безразличия, его прием не накладывает ограничений на профессиональную и соци­альную деятельность личности (вождение автомобиля, работа со сложными системами, напряженная умственная деятельность) и, что очень важно, не вызывает привыка­ния, пристрастия и развития синдрома отмены. Снотвор­ным эффектом не обладает, однако усиливает действие снотворных средств и улучшает сон при его нарушениях. Кроме того, Адаптолу свойственны исключительно бла­гоприятные характеристики безопасности. Он почти не проявляет побочных эффектов (изредка - аллергические реакции и диспепсические явления, проходящие при уменьшении дозы или отмене препарата), не проявляет токсического действия даже при значительной передо­зировке (до 1000 разовых доз) и, по экспериментальным данным, в 150 раз менее токсичен, чем диазепам [11].

В клинической практике продемонстрирована эффек­тивность Адаптола как анксиолитика и адаптогена при та­ких формах психосоматической патологии в кардиологии как нейроциркуляторная дистония, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, а также при различных формах аритмий, миокардиодистрофии [1, 5, 6, 13, 15], где Адаптол продемонстрировал антитревожное, веге- тостабилизирующее и тимостабилизирующее действие. Не менее эффективным оказался Адаптол и в гастроэн­терологической практике как инструмент коррекции со- матоформных проявлений в рамках комплексной терапии таких разнообразных функциональных форм патологии ЖКТ как неязвенная диспепсия, дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди, синдром раздраженного тол­стого кишечника [12, 18], а также в комплексной терапии климактерических и менструальных расстройств [16, 17] и, наконец, как инструмент фармакопрофилактики у лиц, находящихся в ситуациях длительного нервно-психиче­ского и/или физического напряжения, т.е. в условиях хро­нического стресса(синдром эмоционального выгорания, “синдром менеджера”, и т.д.) [16]. Именно у последней, достаточно многочисленной, популяции своевременный прием соответствующего адаптогена способен предот­вратить или, по крайней мере, затормозить дальнейший срыв компенсаторных реакций и развитие конкретной формы психосоматической патологии. Сочетание у дан­ного препарата эффективного терапевтического потенци­ала и фармакопрофилактических свойств является доста­точно редкой и потому весьма актуальной особенностью Адаптола среди лекарственных средств различных групп, представленных на фармацевтическом рынке Украины.

Все вышеперечисленные эффекты Адаптола дости­гаются за счет сочетанного клеточного и системного механизмов: а) нормализации функций нейрональных мембран и ионного транспорта; б) стабилизации ней­ромедиаторного баланса и активации ослабленной при хроническом стрессе и психосоматической патологии ГАМК-ергической медиации. В итоге, Адаптол, благода­ря своим уникальным полифункциональным механизмам действия и клиническим эффектам является базисным средством в терапии психоэмоциональной патологии и дисбаланса различного генеза, а также реальной альтер­нативой бензодиазепиновым анксиолитикам в лечении синдрома тревоги при психосоматической патологии. Применение Адаптола - дневного анксиолитика со свой­ствами адаптогена, в данном случае можно рассматри­вать как патогенетическую терапию, выходящую далеко за рамки коррекции психопатологической симптомати­ки, а потому заслуживающую особого внимания в обще­медицинской практике.

ЛИТЕРАТУРА

1.Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Андреев Е.В. и др. Лечение «мягкой» артериальной гипертензии: не только антигипер­тензивные препараты // Укр. Тер. Журн. - 2010. - № 1. - С. 139-142.

2.Бурчинский С.Г Возможности и перспективы применения ноотропных средств при психосоматической патологии // Журн. Практ. Лікаря. - 2003. - № 5. - С. 43-46.

3.Бурчинський С.Г Нові аспекти фармакотерапії психосоматичної патології // Ліки. - 2004. - № 5-6. — С.28-32.

4.Бурчинський С.Г Фармакопрофілактика та фар­макотерапія адаптаційних розладів у сучасній медицині // Ліки. - 2006. - № 5-6. - С. 10-14.

5.Волков В.И., Строна В.И., Ладный А.И. Роль анксиолити- ков в комплексной терапии больных ишемической болез­нью сердца // Пробл. Сучасної Науки та Освіти - 2009. - № 3. - С. 20-23.

6.Гирина О.Н., Скаржевская Н.Л. Применение дневного транквилизатора “Адаптол” в комплексной терапии па­циентов высокого кардиоваскулярного риска: целесо­образность, эффективность и безопасность // Укр. Тер. Журн. - 2010. - № 1. - С. 125-126.

7.Громов Л.А., Дудко Е.Т. “Типичные” и “атипичные” транк­вилизаторы // Вісн. Фармакол. Фарм. - 2003. - № 10. - С. 11-14.

8.Зимакова И.Е., Карпов А.М., Тагирова Т.С. и др. Анализ разнообразия эффектов транквилизатора Мебикара в экс­периментальной и клинической медицине // Казан. Мед. Журн. - 1995. - № 2. - С. 85-87.

8.Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М. : Медицина, 1990. - 543 с.

9.Коваленко І.В. Психосоматичні розлади: діагностика і лікування. - Вінниця : ТЩВ “Консоль”, 2005. — 32 с.

10.Мебикар. Дневной транквилизатор широкого примене­ния. - Серия “В помощь практическому врачу” Вып. 1. - М., 1990. - 45 с.

11.Мудрицкая Т.Н., Мальченко А.Н. Соматоформные рас­стройства в практике гастроэнтеролога // Крымский Тер. Журн. - 2004. - № 1. - С. 62-65.

12.Несукай Е.Г, Несукай В.Г Применение транквилизаторов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Укр. КардІол. Журн. - 2000. - № 1-2. - С. 1-6.

13.Передерій В.Г, Безюк М.М. Стрес і його наслідки // Укр. Мед. Часопис. - 2003. - № 6. - С. 65-69.

14.Потяженко М.М., Невойт Г.В., Люлька Н.О., Берук О.В. Оптимізація комплексної терапії хворих на ішемічну хво­робу серця: стратегія визначення і лікування депресив­них розладів // Вісн. Укр. Мед. Стоматол. Акад. - 2008. - № 3. - С. 42-44.

15.Свинцицкий А.С., Воронков Е.Г. Новая группа психотропных средств - транквилизаторы с ноотропным компонентом, их место в повседневной врачебной практике. - Серия “В по­мощь практическому врачу”. Вып. 1. - К., 2001. - 9 с.

16.Свінцицький А.С., Лакатош В.П. Застосування Адап- толу в лікуванні передменструального синдрому // Ліки. - 2003. - № 1-2. - С. 13-17.

17.Скрыпник И.Н., Невойт А.В., Берук О.В. Оценка эффек­тивности применения Адаптола в комплексном лечении больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, соматоформной вегетативной дисфункцией // Вісн. Пробл. Біол. Мед. - 2007. - № 4. - С. 151-156.

18.Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) \\ Психиат. Психофармакотер. - 2000. - т. 2, № 2. - С. 35-51.

19.Pollack M.H. Comorbid anxiety and depression // J. Clin. Psychiat. - 2005. - v.66, suppl. 8. - P 22-29.

 20.  Schatzberg A.F.,      Nemeroff C.B. Textbook of

Psychopharmacology. - Washigton : Amer. Psychiat. Press, 1998. - 643 p.

21.Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Тревожные расстройства и их коррекция в гастроэнтерологической практике \\ Consilium Medicum том 10, № 8, 2008, заболевания кишечника.

22.Зимакова И.Е., Карпов А.М., Зимаков А.Ю., Галиуллина ТН. Уникальная совокупность терапевтических эффектов днев­ного транквилизатора мебикара \\ Здоровье Украины № 8, 2004.

23.Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С., Яковенко Е.А., Рожкова А.В., Анисимова ТИ. Клинико-нейрофизиологиче­ское исследование эффективности препарата адаптол при лечении синдрома эмоционального выгорания \\ Журнал неврологии и психиатрии, 10, 2010, лечение нервных и пси­хических заболеваний.