КОМБИНИРОВАННЫЕ НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА И ПРОБЛЕМА НЕЙРОГЕРОПРОТЕКЦИИ
C. Г. Бурчинский

5 апреля 2011 г. olfa

ЖУРНАЛ «СІМЕЙНА МЕДИЦИНА», №2, 2011

 

C. Г. Бурчинский

ГУ "Институт геронтологии АМН Украины"

 

Резюме. В статье рассмотрены проблемы безопасного применения комбинированных ней- ротропных средств, по-разному влияющих на процессы старения мозга, патогенез и клини­ческие проявления конкретных форм возраст-зависимой патологии ЦНС. Особое внимание уделено комбинированному препарату Олатропил, механизмам его действия, клиническим преимуществам и сфере его клинического применения.

Ключевые слова: нейротропные средства, патологии ЦНС, Олатропил.

Проблемы поиска реальных механизмов, опре­деляющих процессы старения на всех уров­нях - от молекулярного до целостного орга­низма, выявления возможностей направленного воздействия на эти механизмы, разработки путей и средств профилактики преждевременного старе­ния принадлежат к числу кардинальных как в обла­сти биологии и экспериментальной медицины, так и в клинической практике [2, 21]. Особенно актуальны упомянутые проблемы для неврологии и психиа­трии, ибо значительное большинство нозологиче­ских форм цереброваскулярной и нейродегенера­тивной патологии (острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция, болезнь Альц­геймера, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и др.) являются классическими примерами возраст- зависимой патологии мозга.

В то же время именно возрастные изменения мозга (морфологические, физиологические, ней­рохимические) служат фундаментом последующе­го развития не только упомянутых форм патологии ЦНС, но и огромного числа заболеваний (прежде всего психосоматической природы, а также невро­зов, депрессий и т.д.), в патогенезе которых нару­шения нейрогуморального контроля, прежде всего в виде нейромедиаторного дисбаланса, играют основополагающую роль.

Не случайно один из классических постулатов геронтологии гласит: «Старение подводит человека к пропасти, куда его сбрасывают болезни». Отсюда следует важнейший в практическом плане вывод: эффективная фармакотерапия нейродегенератив­ной и сосудистой патологии ЦНС не может быть пол­ноценно реализована без адекватного воздействия на фундаментальные механизмы старения мозга [11, 18]. Поэтому и один из наиболее перспективных и многообещающих методов лекарственной терапии в неврологии - нейропротекция - неразрывно свя­зан с обеспечением геропротекторного эффекта, что дает право объединить их в единый термин «нейрогеропротекция».

В целом, при анализе основных механизмов ста­рения мозга, можно выделить следующие аспекты:

1. старение нейромедиаторных систем;
2. старение нейронов;
3. старение сосудистой системы.

Соответственно, только комплексный всесторон­ний учет упомянутых аспектов позволяет обосно­ванно подойти к проблеме оптимизации нейрогеропротекции и выбора конкретного лекарственного средства.

Следует сразу же подчеркнуть, что в данном контексте понятие «нейропротектор» рассматри­вается гораздо шире, чем аналогичный термин, например, в рамках фармакотерапии острого ише­мического инсульта и подразумевает комплексное защитное нормализующее воздействие на нейромедиаторные, нейрональные и сосудистые меха­низмы, лежащие в основе развития той или иной формы нейродегенеративной либо цереброваску­лярной патологии и, прежде всего, на процессы старения мозга.

Сегодня, с точки зрения выбора оптимального инструмента реализации стратегии нейрогеропротекции, наибольший интерес как фармакологов, так и клиницистов в настоящее время направлен на группу нейротропных средств, которые не случайно называют «лекарствами XXI века» - средств, облада­ющих своеобразным спектром фармакологической активности в сочетании с благоприятными харак­теристиками безопасности и, соответственно, необычайно широкими возможностями применения, а именно - на ноотропы.

Важнейшими механизмами действия ноотропов с точки зрения нейрогеропротекции является их влияние:

1. на биосинтетические процессы в мозге, т.е. стимуляция процессов биосинтеза белковых структур в различных регионах ЦНС;
2. на энергетические процессы в мозге, т.е. улучшение под их влиянием процессов энер­гообеспечения, тканевого дыхания, накопле­ния макроэргических соединений;
3. на нейромедиаторные процессы в мозге, т.е. нормализация нарушенного при различных негативных воздействиях баланса нейроме­диаторов;
4. на кровоснабжение мозга путем реализации защитного воздействия на сосудистую стен­ку, торможения реакции тромбообразования, нормализации вязкости крови и т.д. [4, 7, 18], т.е. на весь комплекс сдвигов в деятельности ЦНС при старении.

Именно нарушение или ослабление процессов биосинтеза белка, аэробного гликолиза, системы функциональных взаимосвязей нейромедиаторных систем на фоне хронической ишемии в результате атеросклеротического поражения либо длительного функционального спазма мозговых сосудов служат фундаментом последующего развития конкретных нозологических форм в неврологической практике. Таким образом, ноотропы являются оптимальной группой средств для применения в качестве нейрогеропротекторов. Их уникальность основана на соче­танном воздействии на различные звенья функцио­нально-метаболических процессов в ЦНС и, вместе с тем, на регулируемые этими процессами психо­соматические и психоэмоциональные взаимоотно­шения и, разумеется, на все многообразие высших психических функций [4, 7].

В итоге, воздействие ноотропов на ЦНС, в отли­чие от других нейро- и психотропных средств, носит ярко выраженный системный характер, и именно этим они интересны как потенциальные инструмен­ты нейрогеропротекции.

Одним из наиболее перспективных путей реали­зации стратегии нейрогеропротекции, как и фарма­копрофилактики в целом, явилась разработка ком­бинированных лекарственных средств, содержащих в своем составе два и более компонентов с различ­ным механизмом действия, по-разному влияющих на процессы старения мозга, патогенез и клиниче­ские проявления конкретных форм возрастзависимой патологии ЦНС [6].

Однако, при этом далеко не все ноотропные средства могут быть механически соединены в рам­ках одной лекарственной формы. Важнейшими кри­териями выбора подобного сочетания должны быть:

а) взаимодополняемость механизмов действия компонентов;

б) отсутствие риска суммации побочных эффек­тов компонентов (в идеале - уменьшение ри­ска их развития).

Наличие в составе подавляющего большинства такого рода препаратов ноотропного и вазотропно­го компонентов (пирацетам + циннаризин) с одной стороны, расширяет клинические возможности дан­ных средств, но с другой - за счет многочисленных побочных эффектов циннаризина (синдром паркинсонизма, депрессия, седация и т.д.) существен­но повышает риски проводимой фармакотерапии, особенно в старости, и поэтому не может считаться приемлемым инструментом реализации стратегии нейрогеропротекции. При этом целесообразность включения в состав комбинированных средств пира­цетама - «золотого стандарта» ноотропов, препара­та с максимально широким механизмом действия и с наибольшей доказательной базой эффективности среди всех ноотропов - не вызывает сомнения. По­этому особый интерес представляет применение с целью нейрогеропротекции препарата Олатропил, впервые представляющего собой сочетание в одной лекарственной форме (капсуле) двух «истинных» но­отропов - пирацетама и аминалона, т.е. являющего­ся первым «истинно ноотропным» комбинированным препаратом и уже поэтому привлекательным для неврологической и гериатрической практики [5, 6].

Для понимания истинных возможностей Олатропила как инструмента нейрогеропротекции целесо­образно рассмотреть с данной точки зрения механизмы действия его компонентов.

Пирацетам не случайно до настоящего дня остае­тся эталоном препаратов ноотропов. По широте своих эффектов и клинико-фармакологическим возможностям он не знает себе равных среди средств данной группы.

В частности, пирацетам обладает:

1. мембраностабилизирующим действием;
2. антигипоксическим действием;
3. антиоксидантным действием;
4. влиянием на биосинтез белков;
5. нейромедиаторным действием;
6. вазотропным действием.

Мембраностабилизирующее действие пираце­тама связано с его способностью уменьшать микро­вязкость нейрональных мембран, нормализовать проницаемость их фосфолипидного слоя и соотно­шение холестерин: фосфолипиды [17, 19]. В резуль­тате повышается устойчивость мембран нейронов к оксидативному стрессу и патогенному воздей­ствию свободных радикалов. При этом необходимо помнить, что мембранные нарушения в нейронах (уменьшение содержания фосфолипидов, повыше­ние микровязкости мембран, нарушение функцио­нирования ионных каналов) лежат в основе как про­цессов старения мозга, определяя их выраженность и интенсивность, так и нейродегенеративных и це­реброваскулярных заболеваний [11].

Антигипоксическое действие пирацетама опре­деляется его стимулирующим влиянием на основные пути биосинтеза макроэргических соединений (АТФ, АДФ) и поддержания тканевого дыхания, а имен­но - пентозофосфатного и гексозофосфатного шун­тов, играющих особую роль в энергообеспечении cосудистых клеток [1]. Именно упомянутые механиз­мы лежат в основе связанного с возрастом учащения и утяжеления различных форм цереброваскулярной патологии, т.е. пирацетам в данном случае можно охарактеризовать и как комплексный вазопротектор.

В итоге, обоснованность включения пирацетама в состав комбинированных нейротропных средств с целью реализации стратегии нейрогеропротекции не вызывает сомнений. С другой стороны, моноте­рапия пирацетамом, в связи с наличием у него до­статочно сильного активирующего влияния на ЦНС, в ряде случаев связана с развитием побочных эф­фектов - возбуждения, головной боли, бессонницы, раздражительности и т.д. Именно поэтому в каче­стве компонента, способствующего нейтрализации упомянутых эффектов, а также с целью расшире­ния механизмов действия Олатропила в его состав включен аминалон.

Аминалон (гамма-аминомасляная кислота - ГАМК) обладает принципиально иным действием на ЦНС. Являясь естественным нейромедиатором, ГАМК служит центральным звеном в реализации процессов центрального торможения путем взаимодействия со специфическими ГАМК-рецепторами в различ­ных регионах мозга. При этом также достигается благоприятное влияние на энергетику нейрона, ней­родинамику, мозговое кровообращение, сочетание успокаивающего и мягкого психостимулирующего действия, что имеет своим результатом положитель­ный эффект в отношении когнитивных и неврологических функций, мозговой гемодинамики, возможности достижения анксиолитического эффекта [10, 13].

Роль ГАМК в патогенезе возрастных нарушений деятельности ЦНС чрезвычайно важна. Известно, что именно ослабление ГАМК-ергических процессов является значимым звеном развития хронического возбуждения и, соответственно, дальнейшего исто­щения нейрональных структур мозга в условиях дол­говременной ишемии и гипоксии [13]. Кроме того, при старении также отмечается значительный дефи­цит ГАМК-ергической медиации - за счет снижения как ее активной синаптической концентрации, так и количества постсинаптических ГАМК-рецепторов [11, 13]. Сейчас активно обсуждается роль ГАМК в патогенезе таких распространенных форм возраст- зависимой патологии как болезнь Альцгеймера и бо­лезнь Паркинсона [8, 15].

Как видно из приведенного краткого анализа, пирацетам и ГАМК обладают различными, взаимо­дополняющими клинико-фармакологическими эф­фектами, далеко выходящими за рамки собственно ноотропного действия.

Клиническим эффектам Олатропила и его воз­можностям в неврологической практике посвящено значительное количество публикаций [3, 6, 9, 12]. Препарат оказался эффективным инструментом те­рапии различных форм цереброваскулярной пато­логии, улучшая когнитивные функции, психическую активность, психоэмоциональный статус, вегетатив­ные функции, благоприятно влияя на качество жизни пациентов. При этом за счет синергизма действия его компонентов возможно уменьшение стандарт­ных дозировок пирацетама и аминалона, применяе­мых в рамках монотерапии, что способствует высо­кому уровню безопасности Олатропила и упрощает его применение в условиях комплексной терапии различных форм неврологических заболеваний.

Таким образом, олатропил сегодня можно рассматривать как препарат выбора в реализа­ции стратегий нейрогеропротекции при фарма­котерапии, связанных с возрастом сосудистых (реабилитационный период инсульта, дисциркуляторная энцефалопатия, ранние стадии сосу­дистой деменции) и нейродегенеративных (бо­лезнь Альцгеймера, болезнь паркинсона) форм патологии ЦНС, а также как инструмент фармако­профилактики при синдроме мягкого когнитив­ного снижения, старческой тревожности на фоне когнитивной дисфункции, при начальных прояв­лениях цереброваскулярной недостаточности и т.д. применение данного препарата позволяет расширить возможности ноотропных средств и их комбинаций в неврологии и гериатрии.

Литература

1. Аведисова А. С., Ахапкин Р В., Ахапкина В. И., Вериго Н. И. Анализ зарубежных исследований но- отропных препаратов (на примере пирацетама) // Рос. психиатр., журн. - 2001. - №1. - С. 46-53.
2. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологи­ческие механизмы старения. - СПб.: Наука,- 467 с.
3. Антипчук Е. Ю., Логановский К. Н., Чупров- ская Н. Ю. и др. Олатропил в лечении когни­тивных нарушений у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы //Укр. неврол. журн. - 2007. №4. - С. 75-81.
4. Бурчинский С. Г Ноотропы: классификация, механизмы действия, сравнительная харак­теристика фармакологических свойств. - К.,- 21 с.
5. Бурчинський С. Г. Олатропіл - новий комбі­нований ноотропний препарат//Мед. перспек­тиви. - 2006, т. ХІ, № 4. - С. 53-56.
6. Бурчинский С. Г Новые подходы к созданию ком­бинированных ноотропных средств: ожидания неврологов и клиническая практика // Укр. вісн. психоневрол. - 2006. - т. 14, вип. 3. - С. 59-63.
7. Воронина Т А., Середенин С. Б. Ноотропные препараты, достижения и перспективы//Эксп. клин. фармакол. - 1998. - № 4. - С. 3-9.
8. Крыжановский Г. Н., Карабань И. Н., МагаеваС. В., Кучеряну В. Г., Карабань Н. В. Болезнь Паркин­сона. - М.: Медицина, 2002. - 335 с.
9. Кушнир Г М., Микляев А. А. Комбинация ноотро- пов в лечении ранней цереброваскулярной па­тологии // Укр. вісн. психоневрол. - 2007. - т.15, вип. 3. - С. 13-15.
10. Островская Р. У., Трофимов С. С. Ноотропные свойства производных гамма-аминомасля­ной кислоты // Бюл. эксперим. биол. мед. - 1984. - №12 - С. 170-172.
11. Старение мозга / Под ред. В. В. Фролькиса. - Л. Наука, 1991. - 277 с.
12. Ярош O. K., Дудко О. Т, Громов Л. О. Клініко- експериментальна оцінка церебропротективної дії Олатропілу// Клін. фармація - 2005. - №1. - С. 12-17.
13. Ellergast J. P. Gamma-aminobutyric acid - mediated neurophysiological effects in the central nervous system // Brain neurophysiology. - Chicago: Illinois Univ. Press, 2000. - P. 497-530.
14. Gouliaev A. H., Senning A. Piracetam and other structurally related nootropics// Brain Res. Rev. - 1994. - v.19. - P. 180-222.
15. Hock C. Biochemical aspects of dementia // Dial. Clin. Neurosci. - 2003. - v.5. - P. 27-34.
16. Mondadori C. Involvement of a steroidal component in the mechanism of action of piracetam-like nootropics // Behav. Brain Res. - 1990. - v.506. - P. 101-108.
17.  Muller W. E., Eckert G. P., Eckert A. Piracetam: novelty in a unique mode of action // Pharmaco­psychiatry - 1999. - v.32, Suppl.1 . - P. 2-9.
18. Psychopharmacotherapy in the Elderly / Ed. by M.Bergener & M. Tropper. - N.Y: Springer, 1993. - 460 p.
19. SMART Drugs: Enhance cognitive function with piracetam. - Basel, 1999. - 629 p.
20. Tacconi M. I, Wurtman R. J. Piracetam: physiolo­gical disposition and mechanism of action // Adv. Neurol. - 1986. - v. 43. - P. 675-685.
21. Turnheim K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly // Exp. Gerontol. - 2003. - v.38. - P. 843-853.
22. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical use // CNS Drug Rev. —- v. 11. - P. 169-182.

Summary

The article covers issues on safe administration of combined neurotropic agents that in different ways affect brain aging, pathogenesis and clinical manifestations of specific age-related CNS pathology forms. The special attention is drawn to combined drug OLATROPIL, its mechanism of action, clinical manifestations and scope of clinical indications for administration.