НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ ДОКТОР.РУ № 7 (75) – 2012
Хамошина М. Б., Тулупова М. С., Чотчаева А. И., Апресян С. В.
Противодействуй болезни вначале; поздно думать о лекарствах,
когда болезнь укоренилась от долгого промедления.
Овидий
Здоровье женщины традиционно ассоциируется с успешным деторождением. Несмотря на известный афоризм В.М. Дильмана, назвавшего беременность «запланированной болезнью», этот период жизни женщины по сути является физиологическим. Вместе с тем он сопровождается серьезными компенсаторно-приспособительными изменениями основных систем организма, требующими значительного напряжения его функциональных резервов [1]. Важным механизмом противоинфекционной безопасности матери, плода и новорожденного является поддержание нормоценоза влагалища. Роль этого барьера на пути инфекции уникальна, поскольку в его задачи входит предотвращение контакта экстраэмбриональных структур и плода с нежелательными микроорганизмами в период гестации и во время родов [2, 3].
Современный подход к оценке состояния биоценоза влагалища, в том числе у беременных, предусматривает выделение нормы, промежуточного состояния (носительства), бактериального вагиноза (БВ) и вагинита. Понятие нормы включает отсутствие субъективных жалоб, рН в пределах 4,0-4,5 и наличие I или II степени чистоты при бактериоскопии, когда в отделяемом влагалища определяют единичные лейкоциты (до 10), клетки слущенного плоского эпителия и лактобациллы (грамположительные палочки). При бактериологическом исследовании находят лактобактерии в концентрации не менее 107 КОЕ/мл, преимущественно L. Acidophilus (86,7%), а также L. casei, L. Fermentum и L. Celiobiosus, непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Концентрация условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) не превышает 105-106 КОЕ/мл [1, 3, 4].
У здоровых женщин детородного возраста доминируют перекись-продуцирующие лактобактерии (95-98% всех обитателей влагалища). Для поддержания их активной жизнедеятельности необходимы кислая среда, анаэробные условия и достаточное содержание в эпителии влагалища гликогена (ГЛК) - основного субстрата метаболизма, который способствует регенерации тканей и участвует в синтезе иммуноглобулинов. Образование ГЛК происходит под воздействием эстрогенов - фактора универсальной биологической пролиферации, ответ на которую в многослойном плоском эпителии влагалища ярко выражен. Его распад в клетках слущенного эпителия, инициированный лактобактериями, сопровождается накоплением молочной кислоты (МК), определяющей колебания рН среды в пределах 4,0-4,5, и перекиси водорода, оказывающей прямое антибактериальное действие на УПМ. Это создает естественный фильтр в пользу кислотоустойчивых микроорганизмов [1, 3, 8]. Большинство патогенов и УПМ в условиях кислой среды погибает, а оставшиеся существуют в условиях «суженного воспроизводства», предупреждающего возможность инфекционной агрессии.
Важным моментом стройной системы антиинфекционного гомеостаза является способность лактобактерий активно конкурировать с другими микроорганизмами за возможность продуктивной адгезии с клетками влагалищного эпителия. Тем самым они стимулируют систему локального иммунитета (выработку клетками эпителия влагалища и шейки матки комплемента, лизоцима, секреторного IgA) и предотвращают возможность инфекционной агрессии [1, 3]. У здоровых беременных женщин по мере увеличения концентрации эстрогенов параллельно сроку гестации количество лактобактерий возрастает в 10 раз. Это способствует снижению колонизации нежелательными микроорганизмами влагалища и шейки матки в связи с предстоящими родами. По замыслу природы, ребенок интранатально контаминируется микрофлорой матери, поэтому в ее родовых путях должны абсолютно преобладать лактобактерии. К моменту родов они имеют максимальный адгезивный потенциал, что способствует их накоплению во влагалище, повышению активности местного иммунитета и отсортировке УПМ [1, 3, 4]. После родов, на фоне значительного снижения уровня эстрогенов, возможной травматизации и интранатальной контаминации кишечной микрофлорой, во влагалище увеличивается количество УПМ и снижается концентрация лакто- и бифидобактерий, что создает риск развития инфекционных послеродовых осложнений. Изменения микрофлоры у здоровых рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода состояние влагалищного биотопа нормализуется.
Стратегия активного ведения беременных с нарушениями биоценоза влагалища, независимо от наличия жалоб и клинических проявлений, основана на современной концепции БВ как доказанного фактора акушерского и перинатального риска [4, 5]. Фактически уже обнаружение рН более 4,5 служит критерием необходимости профилактических мероприятий [4]. Существенным шагом вперед на пути к управляемой коррекции и контролю нормоценоза явилось появление препаратов нового направления, для терапии, направленной на поддержание кислой среды, дотацию лактобактерий и ГЛК [4, 6]. Не так давно в клиническую практику вошел вагинальный гель для нормализации микрофлоры (Лактагель), в состав которого входят ГЛК и МК в тюбиках-микроспринцовках для разового применения. Благодаря отсутствию активных антимикробных и антисептических компонентов, в соответствии с зарегистрированными показаниями (лечение БВ и поддержание нормальной микрофлоры влагалища при наличии риска развития дисбиоза), Лактагель могут без ограничений использовать беременные и кормящие женщины.
Развитию дисбиотических состояний, как вне, так и во время беременности, способствуют факторы, которые нарушают естественную контаминацию влагалища, способствуют снижению образования ГЛК в эпителии слизистой оболочки и ощелачиванию среды - несоблюдение правил интимной гигиены, неполноценное питание, дисбактериоз кишечника, хронические латентно-персистирующие инфекции, незащищенные половые контакты более 5 раз в неделю, самолечение, антибактериальная и/или антимикотическая терапия и многое другое [2, 3]. По мнению многих авторов, сама беременность, за счет гормонально-метаболической перестройки, является фактором риска нарушений биоценоза влагалища [4, 7]. Рациональная тактика ведения беременных, перенесших или угрожаемых по развитию БВ или вагинита, включает в себя оптимизацию гигиенического поведения (регулярная интимная гигиена, ежедневная смена нижнего белья из натуральных тканей, защищенные сексуальные контакты), ликвидацию запоров, коррекцию рациона («живые» йогурты, квашеная капуста, сыры, растительная клетчатка), применение эубиотиков, пре- и пробиотиков, программированное подкисление среды влагалища (аскорбиновая кислота интравагинально, Лактагель) [1, 4, 7].
Основные принципы коррекции нарушений биоценоза влагалища у беременных, наряду с общими правилами, имеют отличия, обусловленные обеспечением фармакологической безопасности плода. Все пациентки с клинико-лабораторными признаками вагинита подлежат микробиологическому обследованию и антимикробной терапии с учетом чувствительности возбудителя или их ассоциации. При отсутствии клинико-лабораторных признаков воспаления и верификации БВ [2] назначают препараты с антианаэробным действием, имеющие зарегистрированные показания. Завершает лечение нормализация рН среды и концентрации лактобактерий. При отсутствии 3 и более критериев Амселя при щелочной рН возможна монотерапия препаратами, способствующими подкислению влагалищного секрета и восстановлению пула лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл. Наличие беременности 1 триместра или ее вероятность на момент начала терапии существенно ограничивает спектр применения антимикробных препаратов (флуомизин, хлоргексидин, бетадин интравагинально). Во втором триместре допустимо использование флуомизина, хлоргексидина, нео-пенотрана, полижинакса, тержинана интравагинально, имидазола внутрь или интравагинально. В любом сроке беременности для нормализации рН и восстановления пула лактобактерий не противопоказано использование аскорбиновой кислоты интравагинально, Гинофлора Э и Лактагеля.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Адекватная и своевременная коррекция нарушений биоценоза влагалища у беременных женщин является важной составляющей комплекса мер по антенатальной охране плода и реальной перспективой улучшения перинатальных исходов. Возможности минимизации фармакологической агрессии в период гестации на основе рационального подхода к оценке состояния микробиома влагалища с учетом особенностей образа жизни в настоящее время существенно расширились за счет появления новых препаратов, которые позволяют сохранить и повысить протективный потенциал влагалищного биотопа, поддержать его гомеостаз. Клиницисту остается только следовать за природой.
РЕЗЮМЕ
Рациональное ведение беременности предусматривает своевременную коррекцию и профилактику нарушений биоценоза влагалища. Возможности минимизации фармакологической агрессии в отношении беременных в этом направлении в настоящее время существенно расширились за счет появления новых препаратов, которые позволяют сохранить и повысить биологический протективный потенциал влагалищного биотопа. Представителем этого направления является вагинальный гель для нормализации микрофлоры Лактагель, в состав которого входят молочная кислота и гликоген.
Ключевые слова: беременность, нормоценоз влагалища, бактериальный вагиноз, лечение и профилактика.
Литература
- Женская консультация: руководство / Под ред. В.Е. Радзинского. – 3-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 472 с.
- Нарушения микробиоценоза урогенитального тракта: грани проблемы, перспективы коррекции и профилактики / М.Б. Хамошина, В.Е. Радзинский, А.С. Календжян, А.Ю. Рубцова // Вопр. гинек., акуш. и перинатол. - №5. – Т.8. - 2009. - С. 69-74.
- Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.) / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. - М.: Status praesens, 2009. - 480 с.
- Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища вне- и во время беременности: почему это важно и что нового? / В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, А.С. Календжян, А.И. Чотчаева, М.П. Архипова // Доктор. Ру. - №7 (58) – Ч.1. Гинекология. - 2010. - С. 20-26.
- Leitich, H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome / H. Leitich, H. Kiss // Best Practice & Research Clinical Obstetr. and Gynaecol. (2007), doi:10.1016/ j.bpobgyn.2006.12.005
- Petersen, E.E. Efficacy and safety of Vitamin C vaginal tablets in the treatment of non-specific vaginitis. A randomized, double blind, placebo-controlls study / E.E. Petersen, Magnani P. // Eur. J. Obstetr. Gyn. Reprod. Biol. - №17. – 2004. – Р.70-75.
- Reid, G. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor / G. Reid, A. Bocking // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. - №189. – Р.1202–1208.
- O’Hanlon, D.E. In vaginal fluid, bacteria associated with bacterial vaginosis can be suppressed with lactic acid but not hydrogen peroxide / D.E. O’Hanlon, T.R. Moench, R.A. Cone // BMC Infect. Diseases. - 2011, http:// www.biomedcentral.com/1471-2334/11/200.
