ЛЕЧЕНИЕ «МЯГКОЙ» АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: НЕ ТОЛЬКО АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Е.Н. Амосова, Л.Ф. Коноплева, Е.В. Андреев, О.Ю. Мищенюк

15 февраля 2010 г. olfa

УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ №1, 2010

 

 

Е.Н. Амосова, Л.Ф. Коноплева, Е.В. Андреев,

О.Ю. Мищенюк

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев

Благодаря настойчивой работе врачей всех тера­певтических специальностей и доступности меди­цинских знаний для населения выявляемость па­циентов с артериальной гипертензией (АГ) в Укра­ине достигла уровня стран Западной Европы [2, 5]. Однако эти успехи в выявлении одного их основ­ных факторов риска сердечно-сосудистой смер­тности очень слабо влияют на эффективность ле­чения пациентов с АГ. Одной из причин такого яв­ления может быть то, что в погоне за снижением значений артериального давления (АД) и защитой органов-мишеней остается без внимания качество жизни пациента. Вынужденный ежедневный при­ем медикаментов не только может приводить к ухудшению качества жизни за счет ортостатичес­ких реакций и прочих побочных эффектов препа­ратов (пусть и не резко выраженных), но и оказы­вает мощное отрицательное психологическое воз­действие на пациента. Отдельной проблемой явля­ется лечение больных с I стадией эссенциальной АГ. Это люди преимущественно молодого возрас­та, ведущие активный образ жизни. Один из спо­собствующих факторов заболевания у них — хро­нический стресс. Он не только вносит вклад в по­вышение АД, но и провоцирует развитие депрес­сивных, тревожных состояний. В этой связи акту­альна оценка эффективности включения в лече­ние больных с АГ мягких седативных средств для снятия тревожности, не вызывающих сонливости, не препятствующих вождению транспортных средств и сложной умственной работе.

Этим требованиям отвечает препарат «Адаптол» (мебикар производства АО «Олайнфарм», Латвия), который обладает умеренной транквилизирующей (анксиолитической) активностью, устраняет или ослабляет беспокойство, тревогу, страх, внутрен­нее эмоциональное напряжение и раздражитель­ность. Транквилизирующий эффект препарата не сопровождается миорелаксацией и нарушением координации движений. На основании этого «Адаптол» относят к так называемым дневным транквилизаторам [3].

Цель исследования — определить эффективность включения в лечение больных с эссенциальной АГ I стадии, I—II степени, анксиолитика «Адаптола» в отношении влияния на уровень АД и выражен­ность вегетативных расстройств с учетом представ­лений о роли психогенных механизмов в формиро­вании этого заболевания, в рамках двойного слепо­го плацебо-контролированного протокола.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проведено как рандо­мизированное, двойное слепое, плацебо-контролированное по ограниченной программе и выполне­но в соответствии с требованиями, предъявляемы­ми Государственным фармакологическим центром МЗ Украины к ограниченным клиническим испы­таниям (приказ МЗ Украины от 13.02.2006 г. № 66 [2], приказ МЗ Украины от 17.05.2007 г. № 245). В исследование включено 60 пациентов с эссенциальной АГ I стадии, обратившихся в поликлиническое отделение кардиологической клиники Алексан­дровской больницы г. Киева с 01.05 по 31.12.2008 г. Из них группа исследования составила 30 пациен­тов, контрольная — 30. Рандомизацию проводили в порядке поступления больных.

Критерием включения в исследование была эссенциальная АГ I стадии (по классификации, при­нятой в Украине в 1992 г., согласно приказу МЗ Украины № 206 от 30.12.1992 г. и рекомендован­ной для дальнейшего использования согласно при­казу № 247 от 01.08.1998 г.), I и II степени (по клас­сификации ESC, 2007). Диагноз эссенциальной АГ устанавливали согласно рекомендаций ESC (2007) [7]. Отсутствие поражений органов-мишеней под­тверждали клинико-анамнестическими данными, результатами общего анализа мочи и определения сывороточного креатинина и его клиренса (от­сутствие изменений), а также результатами ЭКГ, ЭхоКГ (отсутствием гипертрофии левого желудоч­ка), тредмил-теста (отрицательная проба на ИБС), измерения толщины комплекса интима—медиа сонных артерий (без изменений). Перед включени­ем в исследование глазное дно больного осматри­вал окулист. Пациенты с ИБС, некоронарогенными поражениями миокарда, сахарным диабетом, сим­птоматическими АГ, а также сопутствующей тяже­лой патологией в исследование не включали.

Всем пациентам с антигипертензивной целью был назначен эналаприл («Ренитек» фирмы MSD) в дозе 10—40 мг/сут для достижения целевого офис­ного АД (< 140/90 мм рт. ст.). Не менее чем через 3 нед после начала приема эналаприла при стойком сохранении целевого АД, после получения инфор­мированного согласия на участие в исследование больные в порядке обращения в клинику были ран­домизированы на две группы по 30 человек. Боль­ным группы исследования (первой) к лечению эна- лаприлом был добавлен анксиолитик «Адаптол» (АО «Олайнфарм», Латвия) 500 мг 2 раза/сут неза­висимо от приема пищи. Группа контроля (вторая) получала плацебо аналогично. Использована схема с двойным слепым плацебо-контролем.

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, обе группы были сопоста­вимы не только по полу и возрасту, но и факторам риска АГ. Обращает внимание большое количес­тво пациентов с отягощенной наследственностью, без достоверных различий между группами. Так­же отмечается большое количество курящих сре­ди пациентов с АГ. Это объясняется не только ши­роким распространением курения в Украине, но и отсутствием адекватной просветительной работы среди пациентов.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследо­ванных больных двух групп

Показатель	Группа 1 (n = 30)	Группа 2 (n = 30)
Возраст, М ± т лет
Пол: мужчины женщины	19 (63,3)	17 (56,7)
	11 (36,7)	13 (43,3)
Возраст, М ± т лет мужчин	38,8 ± 1,2	38,1 ± 1,3
Возраст, М ± т лет женщин	36,3 ± 1,2	38,0 ± 1,4
Отягощенная наследс­твенность по АГ	19 (63,3 %)	17 (56,7 %)
Курение	12 (40,0 %)	14 (46,7 %)
ИМТ, М ± т	31,2±0,9	30,6±1,1
ИМТ > 30 (т.е. % боль­ных с избыточной мас­сой тела)	4 (13,3 %)	3 (10,0 %)

Обследование больных на этапе скрининга включало рутинные лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимические тесты оцен­ки функции почек и печени), измерение офисного АД и тредмил-тест по протоколу Bruce с целью исключения ИБС и определения толерантности к физической нагрузке, который проводили на тредмиле Woodway 15 с элекрокардиографической системой Bioset 8000 (Германия).

До назначения исследуемого препарата и на 55—60 сут. лечения для оценки его эффективнос­ти проводили контроль офисного АД, суточное мо- ниторирование АД на аппарате Cardiotens с опре­делением среднего систолического и диастоличес­кого АД (САД и ДАД) за сутки, а также в дневное и ночное время. Оценивали выраженность вегета­тивных расстройств (в баллах) по Вейну — врач и пациент [1].

При анализе полученного фактического матери­ала использованы методы вариационной статисти­ки, принятые в медицинской практике с использо­ванием критериев Вилкоксона (для связанных со­вокупностей) и Манна — Уитни (для несвязанных совокупностей). Достоверными считались измене­ния, при которых значение вероятности было меньше, чем 5 % (Р < 0,05), что считается достаточ­ным в медико-биологических исследованиях [4].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение «Адаптолом» показало хорошую его пе­реносимость. Ни в одном из случаев не было по­бочных эффектов, как и в случаях плацебо. В обе­их группах пациенты отметили улучшение общего состояния. С учетом сложности анализа отдель­ных жалоб для объективизации были использова­ны результаты опросников Вейна, которые указы- ны ниже.

Изменение показателей офисных ЧСС и АД представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, к началу лечения ЧСС, САД и ДАД в обеих группах существенно не отли­чались (Р > 0,05). Без существенной динамики ЧСС терапия «Адаптолом» способствовала допол­нительному уменьшению офисного САД в сред­нем на 6,3 % от исходного (Р < 0,05), чего не наб­людалось в группе плацебо. В результате к концу исследования в группе лечения «Адаптолом» САД стало на 7,9 % ниже, чем в группе плацебо (Р < 0,05).

Результаты офисного измерения АД подтвер­ждаются данными суточного мониторирования (табл. 3).

Как видно из данных табл. 3, лечение «Адапто- лом» способствовало существенному снижению среднесуточного САД, среднего САД в течение дня и ночи (на 6,4; 5,1 и 7,7 % соответственно, Р < 0,05), чего не наблюдалось в группе плацебо. В ре­зультате к концу исследования средние величины САД за сутки, день и ночь в 1-й группе стали на 6,9; 5,5 и 8,0 % ниже, чем в группе плацебо (Р < 0,05). При этом показатели ДАД в ходе лечения «Адаптолом» существенно не изменялись.

Таблица 2. Показатели ЧСС, офисных САД и ДАД (М ± т) у обследованных больных двух групп в динамике лечения

	Группа 1 (п = 30)			Группа 2 (п = 30)
	До лечения	После лечения	Р	До лечения	После лечения	Р
ЧСС, уд./мин	79,2 ± 2,6	75,8 ± 2,3	> 0,05	77,6 + 2,4	76,3 ± 2,2	> 0,05
САД, мм рт. ст.	132,6 ± 2,7	124,3 ± 1,7	< 0,05	134,6 + 2,6	135,0 ± 2,7#	> 0,05
ДАД, мм рт. ст.	85,3 ± 1,4	83,5 ± 1,9	> 0,05	86,1+1,8	85,4 ± 1,8	> 0,05

Примечание. # — Р < 0,05 в сравнении с показателями группы 1.

Таблица 3. Показатели суточного мониторирования

АД (М ± т) у обследованных больных двух групп в динамике лечения

	Группа 1 (п = 30)			Группа 2 (п = 30)
	До лечения	После лечения	P	До лечения	После лечения	P
Среднее САД, мм рт. ст.	130,7 ± 2,7	122,3 ± 2,6	< 0,05	130,9 ± 2,4	131,3 ± 2,9#	> 0,05
Среднее ДАД, мм рт. ст.	84,5 ± 2,4	83,9 ± 2,1	> 0,05	83,8 ± 2,2	83,2 ± 2,2	> 0,05
Среднее САД, мм рт. ст. день ночь	135,9 ± 3,2 121,5 ± 3,2	128,9 ± 2,1 112,1 ± 1,9	0,05 0,05	± 2,9 ± 2,8	136,0 ± 2,7# 121,8 ± 2,1#	0,05 0,05
Среднее ДАД, мм рт. ст. день ночь	88,1 ± 1,4 80,6 ± 1,9	87,6 ± 2,1 80,1 ± 1,6	0,05 0,05	87,2 ± 2,1 79,8 ± 1,7	86,9 ± 1,9 79,6±1,8	0,05 0,05

Примечание. # — Р < 0,05 в сравнении с показателями группы 1.

Таблица 4. Показатели вегетативных расстройств (М ± т) по данным опросника Вейна у обследованных больных двух групп в динамике лечения

Показатель	Группа 1 (п = 30)		Группа 2 (п = 30)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Оценка пациентом, баллы	42,5 ± 1,9	26,4 ± 1,5**	43,4 ± 1,7	37,3 ± 1,6*#
Оценка врачом, баллы	48,4 ± 2,1	27,2 ± 1,7**	52,9±1,7	42,8±1,8*#

Примечание. * — Р < 0,05; ** — Р < 0,01 в сравнении с показателями до лечения; # — Р < 0,05 в сравнении с показателями группы лечения «Адаптолом».

Позитивная динамика показателей АД у боль­ных 1-й группы сопровождалась существенным снижением выраженности вегетативных рас­стройств по данным опросника Вейна (табл. 4): по оценке больным — на 37,9 %, врачом — на 43,8 % (Р < 0,01). Уменьшение величин индексов через 60 дней отмечено и в группе плацебо (соответс­твенно на 14,1 и 19,1 %, Р < 0,05), однако, оно бы­ло значительно меньшим, чем после лечения «Адаптолом».

По данным анализа индивидуальных величин опросника Вейна, исходно все пациенты имели ве­гетативные расстройства (более 25 баллов). В кон­це курса терапии 13 пациентов группы 1 (43,3 %) набирали менее 25 баллов, следовательно, не име­ли явных вегетативных расстройств. Тогда как в группе 2 только у 1 пациента (3,3 %) не было яв­ных вегетативных расстройств (менее 25 баллов).

Антигипертензивный эффект «Адаптола» можно объяснить двумя механизмами. Во-первых, умень­шение вегетативных расстройств и улучшение психоэмоционального статуса позволяет снизить эффект «белого халата» при измерении АД. Во- вторых, для серотонинпозитивного действия пре­паратов центрального действия, в том числе меби- кара, характерно снижение АД, что было показано ранее в эксперименте [6].

Уменьшение выраженности вегетативных рас­стройств под влиянием «Адаптола» у больных с «мягкой» АГ нам представляется не менее значи­мым, чем снижение АД, потому что пациент оце­нивает результаты лечения не только по цифрам АД, но и по самочувствию. Улучшение самочувс­твия на фоне проводимой терапии повышает дове­рие к врачу и способствует соблюдению рекомен­даций по антигипертензивной терапии.

ВЫВОДЫ

1.У пациентов с эссенциальной АГ I—II степени без поражения органов-мишеней, получающих ан­тигипертензивную терапию эналаприлом с дости­жением целевого офисного АД, анксиолитик «Адаптол» оказывает дополнительный антигипер­тензивный эффект, способствуя снижению офис­ного САД на 6,3 %, среднесуточного САД на 6,4 % и среднего САД в течение дня и ночи, соответс­твенно на 5,1 и 7,7 %.

2.Антигипертензивный эффект терапии «Адаптолом» ассоциируется с уменьшением выражен­ности вегетативных расстройств (по данным оп­росника Вейна) в среднем на 43,8 % и с их исчез­новением у 43,3 % больных.

3.Результаты исследования позволяют рекомен­довать добавление «Адаптола» к антигипертензив­ной терапии пациентов с эссенциальной АГ I—II степени I стадии с нарушениями вегетативного статуса с целью их коррекции и улучшения качес­тва жизни, а также оптимизации контроля АД.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.

2.Здоров'я та охорона здоров'я населення України: європейський вимір / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Ф. Москаленка. — К., 2009. — 240 с.

3.Зимакова И.Е., Гумеров Р.Х., Карпов А.М. Уни­кальная совокупность терапевтических эффектов дневного транквилизатора мебикара // Здоровье Украины. — 2004. — № 88.

4.Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статис­тика в медицине и биологии: Руководство в 2 т. — М.: Медицина, 2001. — 764 с.

5.Медико-соціальні аспекти хвороб системи кро­вообігу. Аналітично-статистичний посібник / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленка. — МВЦ: Медінформ, 2009. — 146 с.

6.Мирзоян Р.С., Топчян А.В., Ганьшина Т.С. Це­реброваскулярные эффекты серотонина и тропок- сина. Методология флоуметрии. — 1999. — С. 153— 160.

7.2007 Guidelines for the management of arterial hy­pertension The Task Force for the Management of Ar­terial Hypertension of the European Society of Hyper­tension (ESH) and of the European Society of Cardio­logy (ESC) // Eur. Heart. J. — 2007. — Vol. 28. — Р. 1462—1536.

 К.М. Амосова, Л.Ф. Конопльова, Є.В. Андрєєв, О.Ю. Мищенюк

ЛІКУВАННЯ «М'ЯКОЇ» АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: НЕ ЛИШЕ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ПРЕПАРАТИ

У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у хворих на АГ I стадії було вивчено вплив «Адаптолу», що додавали до антигіпертензивної терапії, на вегетативні розлади та добовий профіль артеріаль­ного тиску (АТ). Встановлено поліпшення показників добового моніторингу АТ порівняно з контрольною гру­пою. Антигіпертензивний ефект терапії «Адаптолом» асоціювався з позитивною динамікою клінічних виявів вегетативної дисфункції. Результати дають підстави рекомендувати препарат «Адаптол» для включення в схе­му лікування хворих на АГ I стадії з метою корекції вегетативних розладів, оптимізаціїї контролю АТ і покра­щення якості життя таких пацієнтів.