НЕЙРОИММУНОЭНДОКРИНОЛОГИЯ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ДИАЛОГ ЧЕЛОВЕКА СО СТРЕССОМ
Е. А. Хаустова

9 марта 2017 г. olfa

Журнал Ліки України №1 (207) /2017

 

 

О.О. ХАУСТОВА, д. мед. н., професор

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ

 

 

Резюме

Стаття присвячена оцінці з точки зору психосоматичної медицини місця, ролі та взаємодії стресу та нервової, імунної та ендокринної систем у патогенезі хронічних психічних та соматичних неінфекційних та інфекційних захворювань. Дано поняття дифузної нейроімуноендокринної системи (DNIES) як універ­сальної системи реагування, контролю й захисту організму Приділено увагу необхідності комплексно­го менеджменту пацієнтів із залученням психотерапевтичних та медико-психологічних заходів. Розглянуто можливі фармакотерапевтичні стратегії терапії тривожних розладів.

Ключові слова: нейроімуноендокринологія, стрес, депресія, тривога, імунна система, психотерапія, фармакотерапія

Психосоматика і психонейроімуноендокринологія

Згідно з сучасними поглядами психосоматична медицина є холістичним методом лікування та наукою про взаємовідношення та взаємовплив психічних і соматичних процесів, що тісно пов'язують людину з оточуючим середовищем [1, 2, 4, 5]. Принцип єдності тілесного і психічного - це основа психосоматичної меди­цини та одночасно підґрунтя сучасної біопсихосоціальної парадигми в медицині в цілому Очевидно, межа між «органічними» і «функціональними» розладами діяльності внутрішніх органів і систем є досить невизначеною, і в клінічній медицині все більш затверджується точка зору, що коло суто «тілесних» порушень скорочується.

В сучасній термінології перекликаються описи біопсихосоці­альної та діатезстресової моделі. За цією моделлю біологічний діатез, або біологічна уразливість стає захворюванням тільки за умови впливу стресорів - несприятливих психологічних та соціаль­но-психологічних факторів. Шкідливі психічні фактори зустрічають­ся практично завжди в соціально-психологічній сфері сучасної цивілізації. Генетично зумовлена норма реакції має еволюційно-історичний пристосувальний характер, вона може «не встигати» за новими темпами змін оточуючого людину середовища. Саме це є важливим чинником розвитку «хвороб цивілізації», значна частина яких належить до психосоматозів [2-5].

Сучасне поняття психосоматичних розладів значно перевищує межі «класичних психосоматозів». Якщо раніше до психосоматичних захворювань відносили сім нозологічних одиниць: ессенціальну гіпертензію, тиреотоксикоз, нейродерміт, бронхіальну астму, деякі форми ревматоїдного артриту, виразковий неспецифічний коліт і виразкову хворобу [5], то в даний час до регістру психосоматичного реагування включено розповсюджені захворювання серцево-судинної системи, велику кількість захворювань опорно- рухового апарату, шкіри, урогенітальної сфери, мігрені тощо. Звідси закономірний інтерес до психологічних і соціальних аспек­тів хронічних неінфекційних та інфекційних захворювань, ролі емо­ційних факторів у їх етіопатогенезі та характері перебігу. Стрес вже давно визнано передбачуваним модулятором імунітету. Реакція на стрес, теоретично стереотипна за своєю природою, може призвести до різних наслідків відповідно до активності мозку, пове­дінки, імунітету і глюкокортикоїдного рівня.

Для сучасної медицини типовим є екстраполювання спеціа­лізованої психіатричної допомоги у загальну практику, що зумов­лено збільшенням частоти психічних розладів у соматично хворих, недостатньою ефективністю їх діагностики і негативним впливом психопатологічної складової на прояви і перебіг соматичного захворювання, а також необхідністю розробки та застосування адекватних лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів, заснованих на комплексному холістичному міждисциплінарному підході [1-3].

Позиція цілісності живої речовини («холізму» за Я. Сметсом) була основним принципом багатьох філософських напрямів, загально-біологічних та медичних поглядів. Вона простежується в уявленнях Гіппократа про метаболічні процеси, в концепції Р. Вірхова. На даний час поняття цілісності в біології та медицині стає все більш важливим принципом оцінки здоров'я і репродуктивності, зміни поколінь, захворювань людини, її старіння і смерті. Проте холістичні підходи розбиваються об реальну практику, з якою стикається практична медицина. Виникає проблема спів­відношення між цілісністю і частиною цієї цілісності, між єдністю процесу і його порушенням в результаті, скажімо, холоду, радіації, інфекції та інших причин.

Соматичний і психічний, вплив схильності і середовища, фак­тичний стан оточуючого середовища і його суб'єктивна переробка, фізіологічні, психічні і соціальні впливи в їх сукупності і у доповненні один одного - все це має значення в ролі різнобічних впливів на організм, які описуються як «фактори», що взаємодіють між собою. Імунну систему вважають сполучною ланкою у функціональній психосоматичній системі (рис. 1).

МОДЕЛЬ ЗВ’ЯЗКУ СТРЕСУ, ЗДОРОВ’Я ТА ЗАХВОРЮВАННЯ

Рис. 1. Фактори впливу на стрес-реакцію та її результат

Отже, навіть характер реакції на інфекцію або на перебіг інфекційного захворювання залежить також від емоційних чинни­ків. Диференційовані дослідження імунної системи щодо взаємо­дії психосоціальних або ендокринних впливів та імунної відповіді свідчать: у аферентній частині імунної системи здійснюється вплив на активацію та інактивацію макрофагів, відбуваються зміни ауто- антигенів, причому зміни рівня кортикостероїдів ведуть до блоку­вання макрофагами комплексів антиген-антитіло; у центральній частині імунної системи відбуваються зміни кількості і швидкості ділення імунокомпетентних клітин лімфоїдної тканини, а також метаболізму мембран і порушення специфічних імуноглобулінів.

Відомо, що на фоні збільшення середньої тривалості життя людини перше місце серед основних причин захворювань і смерті замість інфекційних захворювань зайняли хронічні дегене­ративні захворювання, які прийнято вважати неінфекційними. Проте експериментальні дані показують, що багато мікроорга­нізмів - віруси (герпетичні віруси, віруси гепатитів, аденовіруси та інші), бактерії (хламідії, хелікобактер, патогенні бактерії порожни­ни рота та ін.), а також гриби і паразити - можуть бути етіологічним фактором хронічних дегенеративних захворювань, таких як ате­росклероз, деякі види раку, цукровий діабет, остеопороз, аутоімунних захворювань, нейродегенеративних та психічних захво­рювань. Отже, старіння також має й інфекційні коріння, і деякі інфекції, особливо їх поєднання, можуть призводити до приско­реного старіння та ранньої смерті. Таким чином, інфекції можуть бути тригером (пусковим механізмом) старіння, ймовірно - за допомогою механізмів хронічного оксидативного стресу, уповільненого хронічного запального процесу, укорочення теломер і аутоімунних процесів внаслідок молекулярної мімікрії.

Ще у 1991 році S. Cohen наголошував на тому, що психосома­тичне розуміння інфекційних захворювань в патогенетичному плані може отримати пояснення при вивченні реакції імунної системи на психічні навантаження. Зв'язки між центральною нервовою системою та імунною системою відбуваються через складну мережу двоспрямованого зв'язку сигналів нервової, ендокринної та імунної систем. Саме дослідження в галузі психонейроімунології надали нову інформацію щодо розуміння патофізіологічних процесів, пов'язаних з імунною системою. Так, було встановлено, що психологічний стрес порушує функціональну взаємодію між нервовою та імунною системами [6].

В науковій медичній літературі можна зустріти терміни «психо- нейроендокриноімунологія», «психоендонейроімунологія» або «психонейроімунологія», які разом позначають вивчення взаємо­дії психологічних процесів і нервової, ендокринної та імунної систем людського організму. Ця наука є яскравим відображенням холістичного міждисциплінарного підходу, що включає психологію, нейронауки, імунологію, фізіологію, генетику, фармако­логію, молекулярну біологію, психіатрію, поведінкову медицину, інфектологію, ендокринологію та ревматологію.

Інтерес до взаємозв'язку психопатологічних проявів та імунної функції є досить сталим. Г Сельє в межах загального адаптацій­ного синдрому описав три стадії адаптації, в тому числі початко­ву коротку реакцію тривоги, з подальшим тривалим періодом опору і термінальною стадією виснаження і смерті. Ця основопо­ложна робота сприяла подальшій появі багатьох досліджень щодо ролі і функціонування глюкокортикоїдів [20] У. Кеннон, про­фесор фізіології Гарвардського університету, що у 1932 році запро­вадив термін «гомеостаз», зазначав існування відносин між емо­ціями і вегетативною нервовою системою у вигляді симпатичної і парасимпатичної відповідей. Припущення про роль аутоімунізації у розвитку психічних захворювань висловлював ще Є.К. Краснушкін у 1920 році, але факти щодо підтвердження ролі імунних процесів у патогенезі психічних розладів було отримано значно пізніше [8, 21]. У 1964 році Джордж Ф. Соломон ввів термін «психоімунологія» і опублікував знакову статтю «Емоції, імунітет і хвороби: умоглядна теоретична інтеграція» (Emotions, immunity and disease: a speculative theoretical integration) [22]. У 1975 році Р. Адер та Н. Коен після дослідів щодо класичного кондиціонування імунної функції ввели термін «психонейроімунологія» [27]. У 1985 році дослідження К. Перта показало, що нейропептид-специфічні рецептори присутні на клітинних стінках як головного мозку, так і імунної системи. Відкриття того, що нейропептиди і нейротранс- мітери діють безпосередньо на імунну систему, довело існування механізмів взаємозалежності нервової, ендокринної та імунної систем [28].

Психонейроімуноендокринологія та психічні розлади

Низка досліджень присвячена вивченню патогенетичних та клінічних характеристик імунологічних реакцій при різних формах психічної патології. Системне дослідження імунопатології психіч­них захворювань дозволило простежити різні імунологічні пору­шення у хворих з нервово-психічними розладами і сформувати, зокрема, відому гіпотезу аутоімунної природи шизофренії. Результати імунологічних досліджень також свідчать про істотну роль генетичних механізмів в утворенні гуморальних антитіл проти антигенів з тканини мозку [29].

За останні десятиліття принципово постульовано гомеоста­тичну функцію єдиного психоімуноендокринного комплексу [7-9, 29]. Нейроімуноендокринні взаємовідносини значною мірою детермінують індивідуальні особливості психофізіологічного реагування на стресорні фактори (чутливість, уразливість, перебіг), а також ймовірність виникнення, особливості перебігу і прогнозу соматоформних і психосоматичних захворювань, що супрово­джуються тривожними і депресивними проявами. Так, було встановлено, що у відповідь на будь-які стресові подразники в орга­нізмі відбувається паралельна активація трьох провідних систем, що контролюють гомеостаз, - нервової, імунної та ендокринної. Ефект зміни в цих системах виявляється у розвитку не тільки імунних, аутоімунних та інших соматичних захворювань, але і в порушенні психічної сфери діяльності [10].

Структура психічних порушень включає неспецифічні тривож­ні, астенічні і депресивні розлади [11, 12]. Все це зумовлює доцільність пошуку нових підходів і методів патогенетичної терапії захво­рювань аутоімунної природи, проте гіпотеза участі аутоімунних механізмів у формуванні психічних розладів є на сьогоднішній день найменш розробленою. Існує уявлення, що механізм формуван­ня психічних розладів при імунних захворюваннях пов'язаний з безпосереднім впливом Т-лімфоцитів, які є одними з основних джерел і регуляторів секреції та продукції цитокінів. Цитокіни, впливаючи на виділення та обмін норадреналіну і серотоніну в головному мозку, особливо в гіпоталамусі і гіпокампі, при цьому як стимулюють, так і гальмують дофамінергічні, серотонінергічні та ацетилхолінергічні нейротрансмітерні системи. Цей вплив цитокінів призводить до нейробіологічних і психологічних ефектів у зв'язку зі змінами функцій лімбічної системи, зумовлюючи моду­лювання емоційного стану і когнітивних функцій [13].

Зрушення стрес-індукованої імунної регуляції, як було показа­но дослідниками, мають досить значні наслідки для здоров'я, в тому числі зниження імунної відповіді на вакцини, сповільнення загоєння ран, відновлення прихованих вірусів герпесу, а також підвищення ризику більш тяжких інфекційних захворювань (гепатит С). Хронічний стрес і депресія можуть збільшити периферичну продукцію прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкін IL-6. В свою чергу, високі сироваткові рівні ІЛ-6 пов'язані з ризиком маніфеста­ції серцево-судинних захворювань, цукрового діабету 2-го типу, психічних розладів та деяких видів раку M.E. Kemeny та M. Schedlowski (2007) також вважали, що гострий і хронічний психологічний стрес може викликати вираже­ні зміни вродженої й адаптивної імунної відповіді опосередковано через нейроендокринні медіатори гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової та симпатиконадниркової систем. Дані систематичних оглядів та мета-аналізів наукової медичної літератури за окрес­леною проблемою вказують на те, що психологічний стрес має враховуватися в складних моделях передбачення прогнозів захворювань, таких як ГРВІ, реакції на вакцинацію, маніфестація герпесу, розповсюдження пухлинних метастазів і загоєння операційних ран, а також в епідеміологічних дослідженнях прогре­сування захворювання і смертності [14-16]. Отже, нейроендокрин­ні та імунні взаємодії порушуються при багатьох патофізіологічних станах; стрес може сприяти цим порушенням, що може зіграти значну роль у прогресуванні патологічних процесів [17].

Теорію, що пояснює зв'язок стресу, подальшого виникнення депресії та зниження імунітету оприлюднили A. Miller та Ch. Raison (2012). Вони вважають, що депресія з'явилась у процесі розвитку імунної системи: спадкові зміни, що викликають депресію, були «необхідні» нашим пращурам для боротьби з інфекціями [18]. Автори припустили, що депресія і зниження соціальної активнос­ті були «придбані», аби знизити відсоток смертей від інфекції за рахунок адаптивної поведінки зі швидкою стомлюваністю, соці­альною пасивністю і зниженням апетиту. Теорія пояснює, чому основним фактором розвитку депресії є стрес - цей зв'язок може бути побічним ефектом процесів, що запускають дію імунної сис­теми при ураженні. Це перегукується з описом тілесних захисноадаптаційних конструктів системи життєзабезпечення особис­тості за М.В. Богдановою (2009). Авторка виділяла рівень психофі­зіологічних реакцій, рівень імунного захисту і рівень психосоматичного реагування, підтверджуючи це низкою дослі­джень [19] в галузі імунології та психології. Так, хронічний стрес провокує зниження клітинного імунітету (Th1 - «агресивний» спосіб захисту), а гострий стрес запускає надреактивність гуморально­го імунітету (Th2 - спосіб захисту за типом блокування). Причому хронічний стрес призводить до безперервного зниження рівня імуноглобуліну А, а гострий стрес може зумовлювати до його тимчасового підвищення. Важливо відзначити, що цей вплив не зале­жить від того, наскільки людина рефлексує свої негативні емоції в момент дії стресора (вона може пригнічувати і витісняти пов'язану зі стресорною ситуацією тривогу), проте, залишаючись пасивно схильною до стресу, не впливаючи ситуацію, людина в підсумку отримує зниження імунітету і легко інфікується.

Дослідження останніх років щодо показників імунітету пацієн­тів з різними ендогенними психічними захворюваннями з наявніс­тю в клінічній картині захворювання депресивних і маніакальних розладів виявили активацію вродженого імунітету. Причому його показники достовірно підвищувалися відповідно до наростання ступеня прогредієнтності процесу (від біполярного афективного розладу до шизофренії) незалежно від полярності та інтенсивнос­ті афективних порушень [23, 24]. Отже, при багатьох психічних розладах відмічається дисбаланс нейропротективних та нейро-дегенеративних факторів у сполученні зі змінами у гіпоталамо-гіпофізарно-адреналовій системі та активацією прозапальних процесів.

Дослідженням зв'язку між психологічним стресом, афективни­ми розладами та імунною системою приділяється значна увага. Виявилося, що у частини пацієнтів з меланомою та хронічним гепатитом на фоні лікування інтерфероном- та інтерлейкіном IL-2 виникали психічні ускладнення, насамперед депресія. В свою чергу, при депресії відзначено збільшений рівень прозапальних інтерлейкінів, який нормалізувався при тривалому лікуванні анти­депресантами. Разом з тим, рівень змін прозапальних інтерлейкі­нів не виявився маркером диференціювання клінічних типів депре­сії [25, 26]. У пацієнтів з панічними розладами було виявлено зни­ження субпопуляції Т-хелперів порівняно як зі здоровими особами, так і з пацієнтами з депресією [30].

Хронічний стрес, що ініціює зміни в гіпоталамо-гіпофізарно- наднирковій та імунній системі, може виступати в якості тригера тривоги і депресії. Дослідження, проведені в клінічних популяціях, показали, що високий рівень тривожності пов'язаний з порушен­ням клітинного імунітету [31]. В дослідженні M.E. Bauer (2010) було показано, що посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) пов'язаний з ослабленням функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової (HPA) вісі, функцією і активацією імунних реакцій [32].

Дослідження K.M. Nautiyal (2008) доводить важливу роль мастоцитів головного мозку в модуляції тривожного типу поведінки і надає докази поведінкової важливості нейроімунних зв'язків [33].

Зв'язок між хронічним психосоціальним і метаболічним стре­сом та патогенезом психосоматичних захворювань вже добре відомий. Проте клітинні механізми, за допомогою яких стресовий життєвий досвід і пов'язані з ним первинні нейроендокринні меді­атори викликають біологічні пошкодження і збільшують ризик психосоматичного захворювання, залишаються не до кінця зро­зумілими. Насправді центральне місце в цьому процесі займає мітохондріальне регулювання енергетичного метаболізму і клітин­ної сигналізації. Хронічно підвищений рівень глюкози внаслідок дії хронічного стресу може пошкодити мітохондрії та мітохондріальну ДНК, створюючи токсичні продукти, які запускають системне запалення, що змінює експресію генів і прискорює старіння клі­тин. Введено поняття «мітохондріального алостатичного навантаження», що визначає згубні структурні і функціональні зміни, які зазнають мітохондрії у відповідь на стресорно підвищений рівень глюкози [34].

Лікування психічних розладів з позицій психонейроімуноендокринології

Отже, станом на сьогодні багатьма дослідниками дифузна нейроімуноендокринна система (DNIES) вважається універсаль­ною системою реагування, контролю й захисту организму. Саме тому наразі агоністи глутамату, інгібітори цитокінів, агоністи ванілоїдних рецепторів, модулятори катехоламінів, блокатори іонних каналів, ГАМК-агоністи (включаючи опіати та канабіноїди), інгібі­тори ЦОГ, модулятори ацетилхоліну, аналоги мелатоніну, антаго­ністи рецепторів аденозину і багато інших препаратів вивчаються на предмет їх психонейроімуноендокринних ефектів.

Наприклад, селективні інгібітори зворотного захоплення серо­тоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІЗЗСН) і трициклічні антидепресанти (ТЦА), що діють на серотонінергічні, норадренергічні і дофамінергічні рецептори, виявили імуномодулюючу та протизапальну дію шляхом регулювання IFN-гамма та IL-10, а також ФНП-α та IL-6з допомогою психонейроімунологічного процесу [35]. Подібні дослідження наразі ведуться дуже широко щодо багатьох пси­хічних і психосоматичних захворювань на фоні впевненості, що психонейроімуноендокринний підхід може знадобитися для оптимальної фармакотерапії багатьох захворювань. Майбутні антидепресанти й анксиолітики можуть бути зроблені спеціально націленими на ендокринну та/або імунну систему, регулюючи активність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі та відповідно рівень гормонів, блокуючи дію прозапальних цитокінів або підви­щуючи синтез протизапальних цитокінів [36].

Втім, вже сьогодні при лікуванні, наприклад, тривожних роз­ладів, ми спираємося насамперед на певні «мішені терапії» у вигляді окремих симптомів, які відображають переважні зміни активності окремих нейропептидів і нейротрансмітерних систем (табл. 1) [37].

Існуючі систематичні помилки практикуючих лікарів у підборі транквілізаторів або заспокійливих засобів, що призводять до нетривалого нестійкого ефекту психофармакотерапії, частково зумовлені недооцінкою «мішеней терапії», невідповідністю хімізму та доз препаратів меті лікування, а також інколи - відсутністю суппортивної терапії навіть за умови наявності резидуальної тривожної симптоматики.

Природно, що в корекції тривожних розладів, незалежно від їх нозології, пріоритет належить транквілізаторам, що мають комп­лексний анксіолітичний, гіпнотичний, вегетостабілізуючий та цен­тральний міорелаксаційний ефект і тим самим впливають практично на всі патогенетичні ланки тривожних розладів. У клінічній практиці лікарі надають перевагу «денним» транквілізаторам без значного снодійного ефекту, які зручно використовувати амбула­торно. До таких препаратів можна віднести - медазепам, оксазепам, гідазепам, тофізопам, альпразолам, фабомотизол, а також мебікар (Адаптол).

Таблиця 1. Механізми формування різних проявів тривожних розладів (модиф. S.M. Stahl) [37]

Примітки: ГАМК – гамма-аміномасляна кислота, СЕ – серотонін, ДА – допамін, НА – норадреналін, ГІ – гістамін, АЦХ – ацетилхолін, АТ – артеріальний тиск, ЧСС – частота серцевих скорочень, ЧД – частота дихання, ШКТ – шлунково-кишковий тракт, АФ – , СФ – , ПФ – , ПР – , ГТР – , ГРС – , ПТСР – .

Порівняльна характеристика бензодіазепінових і небензодіазепінових транквілізаторів, проведена на прикладі гідазепаму і мебікару переконливо свідчить на користь останнього (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльна характеристика гідазепаму і мебікару (модиф. Р.Г. Редькин, 2011) [38]

З точки зору психонейроімуноендокринології мебікар, який одночасно діє як антиоксидант, мембраностабілізатор, адапто­ген і церебропротектор при оксидантному стресі різного ґенезу, є оптимальним препаратом у терапії тривоги у сучасній психосоматичній практиці. Мебікар впливає на активність структур лімбі- коретикулярного комплексу, зокрема на емоціогенні зони гіпота­ламуса, а також на всі 4 основні нейромедіаторні системи - ГАМК, холін-, серотонін- і адренергічну, сприяючи їхній збалансованос­ті й інтеграції, але не має периферичної адренонегативної дії. За даними клінічних досліджень мебікар підвищує логічність і швид­кість мислення, поліпшує увагу і розумову працездатність, не стимулюючи симптоматику продуктивних психопатологічних роз­ладів. Мебікар має одночасно помірну анксіолітичну та ноотропну активність, усуває або послаблює занепокоєння, тривогу, страх, внутрішню емоційну напругу і дратівливість, сприяє покра­щенню когнітивних функцій. Мебікар впливає головним чином на серотонінергічну систему організму, посилюючи ефект триптофа­ну (попередник серотоніну). Власного снодійного ефекту він не має, але посилює дію снодійних засобів і поліпшує перебіг сну у випадку його порушень. Транквілізуючий ефект препарату не супроводжується міорелаксацією та порушенням координації рухів. Додатковими соматичними ефектами на початку терапії є тимчасові зниження артеріального тиску і температури тіла.

Звертають на себе увагу клітинні ефекти мебікару: поєднання антигіпоксичних і мембраностабілізуючих властивостей, активація процесів енергозабезпечення клітини, обміну глюкози і тканинно­го дихання. Поєднання цих ефектів лежить в основі адаптогенних, стреспротективних і ноотропних властивостей мебікару [39]. Крім того, як антиоксидант мебікар має пряму інгібуючу дію щодо утворення ряду вільних радикалів і альдегідних продуктів окислен­ня гідроперекисів білків головного мозку, які відіграють важливу роль в ушоджуючій дії хронічного стресу на ЦНС і розвитку психо­соматичної патології [40]. Периферична фармакологічна активність мебікару (збільшує поглинання кисню, нормалізує проник­ність судинної стінки, ліпідний спектр та баланс електролітів крові, збільшує об'ємну швидкість коронарного кровотоку, підвищує серцевий викид, посилює скорочувальну функцію міокарда) робить його доцільним для застосування у соматичній і психосо­матичній практиці [41].

У комбінаціях з транквілізаторами, похідними бензодіазепіну мебікар сприяє посиленню їх протитривожної дії, але зменшує вираженість побічних ефектів - м'язового розслаблення, уповіль­нення моторних реакцій, суб'єктивного відчуття оглушення і сонливості. В комбінаціях з нейролептиками мебікар сприяє розширен­ню їх терапевтичного ефекту, а також коригує їх побічні дії - спри­яє зменшенню основних компонентів нейролептичного синдрому - амплітуди тремору і гіпертонусу м'язів, гіперсалівації, пітливості, дизуричних явищ, соматовегетативних і неврологічних порушень. На відміну від еталонного коректора тригексифенідилу, мебікар не збільшує, а навпаки - редукує холінолітичні ефекти нейролеп­тиків - тахікардію, сухість у роті, порушення сечовипускання. Дію снодійних мебікар посилює. У поєднанні з пропранололом мебі­кар зменшує його атерогенну дію. У сполученні з антидепресан­тами їх терапевтичний ефект розширюється, а переносимість покращується. Причому при взаємодії з СІЗЗС підвищення ефек­тивності поєднаної терапії двобічне: СІЗЗС активує серотонінергічний нейрон ззовні (пригнічення зворотного захоплення серото­ніну, десенситизація рецепторів); мебікар діє всередині нейрону (посилення синтезу серотоніну і його виведення в міжсинаптичних щілину). Результатом є підвищення ефективності терапії та більш швидка редукція симптомів [42].

Таким чином, мебікар є дієвим у терапії пацієнтів з невро­тичними і психосоматичними розладами, коморбідними з три­вогою, тому що ефективно усуває як психічний, так і соматичний її компонент.

В проведеному авторами дослідженні терапії тривожних роз­ладів у пацієнтів з метаболічним синдромом Х (МСХ) шляхом прийому 1500 мг мебікару (500 мг тричі на добу) терапевтична дія препарату виявлялася досить швидко. У пацієнтів вже на 3-4-ту добу відмічало­ся подовження та поглиблення сну з подальшим відновленням його архітектоніки. Мебікар також на 73,3% зменшував кардіалгії та цефалгії метаболічного характеру (переважно клімакс, МСХ), на 66,7% - функціональні та рефлекторні алгії (р<0,01). На 21-й день терапії у 73,3% пацієнтів відзначалася редукція тривоги, страху з появою відчуття спокою на фоні достатньої фізичної активності (р<0,01). Причому вплив мебікару переважно відбувався щодо тривоги, втомленості і подразливості на фоні більшої резистентнос­ті до терапії інсомнічних проявів та сенестоіпохондричних скарг. Наприкінці курсу терапії у більшості пацієнтів повністю або більшою мірою редукувалися тривога, страхи, емоційне напруження, підви­щена втомлюваність та подразливість, інсомнія та вираженість емоційно спровокованих алгій. У понад третини пацієнтів було відзначено підвищення психічної та фізичної стійкості, стресостійкості, працездатності. Крім того, ми відзначили ефект зниження артері­ального тиску (АТ) до 20%, причому у нормотоніків цей ефект був транзиторним протягом 1-2 тижнів, а у пацієнтів з артеріальною гіпертензією - здебільшого зберігався до кінця терапії. Гіпотермічних реакцій не було відмічено. Гіркий присмак препарату відзначали 3,3% пацієнтів; інших побічних реакцій не було зафіксовано [43].

З позицій психонейроімуноендокринології авторам здалися цікавими декілька досліджень щодо фармакологічних ефектів мебікару у пацієнтів психосоматичної практики. Так, мебікар виявився ефективним щодо достовірного (р<0,05) зменшення час­тоти і вираженості вазомоторних симптомів у клімактеричний період у жінок, одночасно зменшуючи питому вагу емоційних порушень (р<0,01) і поліпшуючи когнітивне функціонування і працездатність (р<0,01) [44]. В іншому дослідженні у пацієнтів з високим кардіовакулярним ризиком мебікар достовірно (р<0,05) зменшу­вав вираженість тривоги і вегетативної дисфункції [45]. Ще одне дослідження комплексного лікування пацієнтів з ІХС показало, що на 60-ту добу терапії мебікаром відбулося підвищення чутливості тромбоцитів до ацетилсаліцилової кислоти та інших дезагрегантів. Автори зауважили, що анксиолітичний і мембраностабілізуючий ефекти препарату сприяли стабілізації клітин і зниженню адре­нергічної активності з подальшим зниженням ризику тромбозу [46].

Отже, редукція патологічної симптоматики та відновлення ресурсної бази пацієнтів за рахунок комплексу психотропної і соматотропної терапії, імунокорекції, психотерапії та психоко­рекції має сприяти більш легкому перебігу захворювань, кращо­му прогнозу та високій якості життя пацієнтів із психосоматичними захворюваннями, в тому числі з тривожними порушеннями. Втім, проблеми взаємодії стресу з біопсихосоціальними ресурсами людини, в тому числі з імунною і ендокринною системою, потре­бують подальшого вивчення.

Для розуміння взаємодії між імунною, ендокринною і централь­ною нервовою системою, їх сукупного впливу на формування і перебіг психосоматичних розладів з тривогою і депресією, з метою виявлення нових потенційних терапевтичних мішеней майбутня програма нових досліджень у рамках психонейроімуноен­докринології може включати в себе: більш чітке визначення ролі окремих запальних або гормональних процесів, або молекул у пацієнтів з тривожними і депресивними розладами; додаткову оцінку ефектів впливу психотропних препаратів на дані процеси або молекули; розвиток нових комплексних психотерапевтичних і психофармакологічних підходів із втручанням в нейроімуноендокринні механізми для поліпшення ефективності лікування та якос­ті життя психосоматичних пацієнтів.

Отже, мебікар (Адаптол) є препаратом терапевтичного вибо­ру при психосоматичних станах, зважаючи на його збалансова­ний ефект дії щодо всього спектра психопатологічних тривожних симптомів та безпеку використання.

 

Список використаної літератури

 

1. Lipowski Z.J. Psychosomatic medicine and liaison psychiatry: selected papers. - Springer Science & Business Media, 2013. - 476 p.
2. Чабан О.С., Хаустова О.О. Психосоматична медицина (аспекти діагностики та лікування). - К.: ТОВ «ДСГ Лтд», 2004. - 96 с.
3. Хаустова О.О. Метаболічний синдром Х (психосоматичний аспект). - К.: Медкнига, 2009. - 126 с.
4. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. - М.:Триада-Х, 2000. - 256 с.
5. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова; Под ред. П.И. Сидорова. - М.: МЕДпрессинформ, 2006. - 568 с.
6. Godbout J.P., Glaser R. Stress-Induced Immune Dysregulation: Implications for Wound Healing, Infectious Disease and Cancer // J. of neuroimmune pharmacology. - 2006. - Vol. 1. - Р.421-427.
7. Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринные взаимодействия: их роль в дисрегуляторной патологии // Пат. физиол. -2001. - №4. - С. 3-10.
8. Александровский Ю.А. Клиническая иммунология пограничных психическихрасстройств / Ю.А. Александровский, В.П. Чехонин. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2005. - 256 с.
9. Ader R., Cohen N., Felden А. Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system // Lancet. -1995. - Vol. 345, №8942. - Р.99-103.
10. Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринология: истоки и перспективы развития // Успехи физиологических наук. - 2003. - Т. 34, №4. - С. 4-15.
11. Ветлугина Т.П. Клиническая психонейроиммунология: итоги и перспективы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - №1. - С. 12-17.
12. Хаустова О.О., Безшейко В.Г. Нейроімуноендокринологічні аспекти депресивних розладів при хронічних соматичних захворюваннях // Всесвіт соціальної психіатрії, медичної психології та психосоматичної медицини. - 2010. - Т. 1, №3 (3). - С. 112-119.
13. Blalock J.E. The syntax of immune-neuroendocrine communication // Immunol. Today. - 1994. - Vol. 15, №11. - P. 504-511.
14. Gouin J.P., Kiecolt-Glaser J.K. The impact of psychological stress on wound healing: methods and mechanisms // Immunol. Allergy Clin. North Am. - 2011. - №31 (1). - Р.81-93.
15. Pedersen А, Zachariae R., Bovbjerg D.H. Influence of Psychological Stress on Upper Respiratory Infection - A Meta-Analysis of Prospective Studies // Psychosomatic Medicine. - 2010. - Vol. 72. - Р. 8823-8832.
16. Broadbent E., Koschwanez H.E. The psychology of wound healing // Curr. Opin. Psychiatry. - 2012. - Vol. 25 (2). - Р.135-140.
17. Kemeny M.E., Schedlowski M. Understanding the interaction between psychosocial stress and immune-related diseases: a stepwise progression // Brain Behav. Immun. - 2007. - Vol. 21 (8). - Р.1009-1018.
18. Miller A.H., Haroon E., Raison C.L. Psychoneuroimmunology meets neuropsychopharmacology: translational implications of the impact of inflammation on behavior // Neuropsychopharmacology. - 2012. - Vol. 37 (1). - Р.137-162.
19. Богданова М.В. Особенности психологических защит при психосоматических расстройствах. Дисс. ... канд. психол. наук, 2005.
20. Neylan T. C. Hans Selye and the field of stress research // The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. - 1998. - Т. 10, №2. - С. 230.
21. Ветлугина Т.П. Вторичная иммунная недостаточность при психических расстройствах // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - №2 (32). - С. 13-15.
22. Solomon G.F., Moos R.H. Emotions, immunity, and disease: a speculative theoretical integration // Archives of General Psychiatry. - 1964. - Т. 11, №6. - С.57-674.
23. Клюшник Т.П., Дупин А.М., Сиряченко Т.М., Сарманова З.В., Отман И.Н. Иммунологические реакции при различных формах психической патологии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - №4. - С. 55-58.
24. Власенко В.И., Зозуля С. А., Сиряченко Т.М., Каледа В.Г. Особенности состояния иммунной системы при эндогенных психических заболеваниях с выраженными аффективными расстройствами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - №12. - С. 63-67.
25. Babic D. Serum inflammatory factors in major depressive disorder with regard to depression type // Acta neuropsychiatrica. - 2008. - Vol. 20 (Suppl. 1). - Р. 40-41.
26. Leonard B.E., Myint A.M. Basic aspects of psychoneuroimmunology: neuroendocrinological and metabolic aspects // Acta neuropsychiatrica. - 2008. - Vol. 20 (Suppl. 1). – Р. 67-68.
27. Ader R., Cohen N., Felten D.L. Brain, behavior, and immunity // Brain, behavior, and immunity. - 1987. - Т. 1, №1. - Р. 1-6.
28. Pert C.B. et al. Neuropeptides and their receptors: a psychosomatic network //J. Immunol. - 1985. - Т. 135, №2. - С.820-826.
29. Anderson R. Psychoneuroimmunoendocrinology. Review and Commentary. - Townsend Letter, Dec 2006. - Р.142-146.
30. Marazziti D. et al. Immune cell imbalance in major depressive and panic disorders // Neuropsychobiology. - 1992. - Vol. 26. - P. 23-26.
31. Hou R., Baldwin D.S. A neuroimmunological perspective on anxiety disorders // Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental. - 2012. - Т. 27, №1. - P. 6-14.
32. Bauer M.E. et al. Interplay between neuroimmunoendocrine systems during post­traumatic stress disorder: a minireview // Neuroimmunomodulation. - 2010. - Т. 17, №3. - P. 192-195.
33. Nautiyal K.M. et al. Brain mast cells link the immune system to anxiety-like behavior // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 2008. - Т. 105, №46. -P. 18053-18057.
34. Picard M., Juster R.P., McEwen B.S. Mitochondrial allostatic load puts the'gluc'back in glucocorticoids // Nature Reviews. Endocrinology. - 2014. - Т. 10, №5. - P. 303-310.