НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Л. А. Дзяк, Е.В. Мизякина,
В.М. Сук

9 февраля 2018 г. olfa

Журнал Современная педиатрия 2(82)/2017

 

 

Л. А. Дзяк, Е.В. Мизякина, В.М. Сук

ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Резюме. У статті наведено результати дослідження 161 пацієнта з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕ) II стадії, зумовленою атеросклеротичним ураженням магістральних артерій голови (МАГ). До основної групи увійшло 8о чоловік, контрольну групу стано­вив 81 хворий. Для оцінки стану мозкової гемодинаміки використовували транскраніальну доплерографію (ТКДГ). Лікарським засобом із необхідною фармакотерапевтичною дією був препарат Когніфен, капсули виробництва АТ «Олайнфарм», який є комбінацією фенібуту (300 мг) й іпідакрину гідрохлориду (5 мг). Результати проведеного дослідження свідчать про те, що застосування лікарського засобу Когніфен у складі базисної терапії у хворих із хронічним судинним ураженням мозку, зумовленим атеросклерозом МАГ, покращує основні когнітивні функції: продуктивність і концентрацію уваги, рахункові операції, слухомовленнєву пам’ять. Приймання препарату приводить до послаблення вираженості перцептивно-гностичних розладів, зниження втомлюваності, сприяє загальному підвищенню працездатності, а також покращує регіонарний мозковий кровотік. Препарат Когніфен, капсули, можна рекомендувати в складі базисної терапії у хворих із хронічним судинним ураженням мозку, зумовленим атеро­склерозом МАГ, по і капсулі 3 рази на добу протягом 30 днів.

Ключові слова: ішемічні порушення мозкового кровообігу, магістральні артерії голови, дисциркуляторна енцефалопатія, лікування, Когніфен.

Цереброваскулярная патология является одной из наиболее распространенных в со­временном мире.

Ишемические нарушения мозгового кро­вообращения, в частности дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), представляют ком­плекс универсальных реакций ткани мозга на повреждающее воздействие или измене­ние окружающей среды, в том числе наруше­ние функционирования сосудистой системы, обеспечивающей адекватную перфузию моз­га, необходимую для его нормальной жизне­деятельности [1-3]. На современном этапе ДЭ можно считать приобретенной проблемой отечественной сосудистой неврологии.

Согласно проведенным эпидемиологи­ческим исследованиям установлено, что хронические формы дисциркуляторных со­судистых нарушений составляют до 67% в структуре цереброваскулярных заболева­ний, из которых 47-55% случаев обусловлены атеросклеротическим поражением сосудов мозга [4].

Патоморфологические и нейровизуали-зационные исследования показали, что в ос­нове хронических форм цереброваскуляр­ной недостаточности лежат гетерогенные по происхождению и морфологическим харак­теристикам (многоочаговые и диффузные, инфарктные и неинфарктные) повреждения кортикальных и субкортикальных отделов мозга, вызванные поражением интра- и экстрацеребральных артерий различного кали­бра, сопровождающиеся развитием циркуля­торной гипоксии [5, 6].

Возникающая при изменениях в цере­бральной сосудистой системе дисгемия моз­га ведет к развитию каскада метаболических реакций. В результате перехода энергети­ческого метаболизма клеток мозга на ана­эробный гликолиз со снижением синтеза макроэргов (АТФ) в клетках накапливается высокотоксичный лактат, снижается рН, что влечет за собой изменение активности фер­ментов клеточных мембран.

Прогрессирование ишемии вызывает накопление внеклеточной фракции ГАМК и глутамата, снижение синтеза дофамина и ацетилхолина при одновременном увели­чении продукции серотонина, следствием чего является нарушение трансмиттерных механизмов синаптической передачи.

Патогенетические механизмы, приво­дящие к прогрессированию хронической ишемии, оказывают негативное влияние на церебральные структуры, отвечающие за двигательную, интеллектуально-мнестиче- скую и эмоционально-волевую сферы, нару­шения в которых формируют клинические синдромы, рано приводящие к социально­бытовой дезадаптации.

Когнитивные нарушения являются не только одним из центральных проявлений хронической ишемии мозга, но и в опреде­ленной степени мерой ее тяжести. Без их оценки невозможно составить правильное представление о состоянии больного, стадии заболевания и его динамике.

Учитывая прогрессирующий характер по­ражения мозга, приводящий к нарастанию расстройств церебральных функций, про­блема лечения хронической ишемии голов­ного мозга стоит весьма остро. Традицион­ные схемы терапии хронической сосудистой мозговой недостаточности, имеющие мно­голетнюю историю и санофизиологически обоснованные, в большом проценте случа­ев не могут радикально изменить неуклон­но прогрессирующее течение заболевания и нарастание когнитивного дефицита.

Изложенные представления свидетель­ствуют о том, что поиск препаратов с эф­фектом коррекции многофакторного пато­физиологического каскада, формирующего прогрессирование когнитивного дефицита, является актуальной проблемой.

В результате проведенных в последние годы исследований были установлены ди­намический характер и потенциальная об­ратимость когнитивных расстройств, что свидетельствует о необходимости прове­дения адекватного лечения по сочетанно­му восстановлению мозгового кровотока и защите головного мозга от ишемических повреждений [6-8].

Лекарственным средством с необходи­мым фармакотерапевтическим действием является Когнифен, капсулы производства АО «Олайнфарм», который представляет собой комбинацию фенибута (300 мг) и ипи- дакрина гидрохлорида (5 мг). Фенибут — фенильное производное ГАМК, производное фенилэтиламина, обладает прямым воз­действием на ГАМКергические рецепторы, облегчает ГАМК-опосредованную передачу нервных импульсов в ЦНС, не влияет на хо- лино- и адренорецепторы. Способствует высвобождению дофамина пресинаптическими терминалями нейронов стриатума, мезолимбических структур и неокортекса, тормозит обратный нейрональный захват дофамина, в связи с чем повышает инициа­тиву и мотивацию к активной деятельности, стимулирует память и обучаемость; увели­чивает количество митохондрий в клетках перифокальных тканей и улучшает био­энергетику клетки. Улучшает функциональ­ное состояние мозга за счет нормализации метаболизма тканей и влияния на мозговое кровообращение (увеличивает объемную и линейную скорость мозгового кровото­ка, уменьшает сопротивление мозговых сосудов, улучшает микроциркуляцию, ока­зывает антиагрегантное действие). Ипида- крин — обратимый ингибитор холинэстеразы, обладает способностью блокировать калиевую проницаемость мембраны, что приводит к продлению реполяризационной фазы потенциала ее действия и повыше­нию активности пресинаптического аксона. Этот процесс сопровождается увеличением входа ионов кальция в пресинаптическую терминаль и, как следствие, усилением вы­броса медиатора ацетилхолина в синапти­ческую щель во всех синапсах, способствуя усилению стимуляции постсинаптической клетки. Ипидакрин стимулирует проведе­ние нервного импульса не только в нерв­но-мышечном синапсе, но и в ЦНС, что объясняет положительное влияние этого препарата на мнестические процессы. Так­же ипидакрин обладает эффектом блокиро­вать натриевую проницаемость мембраны, с чем связаны его седативные и анальгетические свойства.

В связи с вышеизложенным нами было проведено открытое рандомизированное многоцентровое исследование лекарствен­ного средства Когнифен, капсулы производ­ства АО «Олайнфарм», в лечении пациентов с когнитивными расстройствами, вызван­ными автеросклеротическими изменения­ми сосудов головного мозга, для оценки эф­фективности и переносимости в сравнении с группой пациентов, получавших только ба­зисную терапию (фаза III).

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели об­следован 161 пациент с ДЭ II стадии, обуслов­ленной атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы (МАГ). В ос­новную группу было включено 80 человек, контрольную группу составил 81 больной. В исследование были включены пациенты обоего пола в возрасте от 35 до 70 лет. Па­циенты основной группы, кроме базисной терапии, получали препарат Когнифен, капсулы производства АО «Олайнфарм», по 1 капсуле 3 раза в сутки. Курс лечения со­ставил 30 дней. В состав базисной терапии входили: дезагреганты, антикоагулянты, антиоксиданты, антигипертензивные, ли­пидоснижающие, сахароснижающие пре­параты; физиотерапевтические процедуры; сеансы психотерапии. В исследование не были включены больные с ранее перенесен­ными психическими заболеваниями, а также с признаками обострения хронических тера­певтических заболеваний.

Динамика исследуемых показателей изу­чалась на 1-е и 30-е сутки наблюдения. Всеми пациентами было подписано информиро­ванное согласие на участие в научном кли­ническом исследовании.

При обследовании использовали фор­мализованную документацию с подробным изложением жалоб, анамнестических сведе­ний, включающих факторы риска, субъек­тивные и объективные признаки болезни; клинические неврологические и лаборатор­ные методы исследования.

Для оценки состояния мозговой гемоди­намики применяли транскраниальную доп­плерографию (ТКДГ) и определяли следу­ющие показатели: максимальная линейная скорость, конечно-диастолическая скорость, объемная скорость кровотока, пульсационный индекс. Как наиболее информативный был выбран показатель линейной скоро­сти кровотока в бассейне среднемозговой артерии.

Оценка структурных характеристик го­ловного мозга и ликворосодержащих про­странств проводилась с помощью МРТ и КТ.

Для диагностики и тяжести когнитив­ного дефицита применяли краткую шкалу оценки психического статуса (англ.: Mini­Mental State Examination, сокр. MMSE) (шка­ла Фольштейна, 1975); слухоречевую память исследовали с помощью теста «Запомина­ние 10 слов» (А.Р. Лурия, 1974); особенности внимания и умственной работоспособности в сложных мыслительных реакциях анали­зировали с помощью буквенного варианта корректурной пробы Бурдона и методики «Счет по Крепелину» (1895).

Также был проведен первичный стати­стический анализ, в результате которого определены начальные и центральные точки статистического распределения (средняя вы­борочная, выборочная дисперсия, стандарт­ные отклонения). Построены гистограммы частот, указывающие на улучшение исследуе­мых параметров в процентном соотношении.

Результаты и их обсуждение

Основной этиологической причиной по­ражения МАГ в настоящем исследовании был атеросклероз, подтвержденный данны­ми липидограмм, ультразвуковой допплеро­графии, при необходимости — ангиографии; в ряде случаев атеросклероз сопровождался аномалиями развития сосудов и экстрава- зальной компрессией.

При анализе жалоб, предъявляемых па­циентами, доминирующими субъективны­ми симптомами являлись: головная боль (92,6%), головокружение (64,2%), общая сла­бость (56,8%), беспокойство, тревога (54,7%), нарушение сна (52,5%), неприятные наруше­ния в области сердца (49,7%), неустойчи­вость при ходьбе (43,4%), снижение памяти (99,4%), трудности в сосредоточении (100%).

Линейная скорость кровотока в бассейне среднемозговой артерии по данным ТКДГ в клинических группах на начальных этапах исследования составляла 60-80 см/с.

Проведенные в клинических группах ком­пьютерно-томографические исследования позволили установить степень выраженно­сти изменений вещества мозга и ликворосодержащих пространств.

Анализ количественных характеристик желудочковой системы больных с ДЭ II ст., обусловленной атеросклеротическим пора­жением МАГ, Проведенный анализ показал статисти­чески значимое увеличение индексов желу­дочковой системы по сравнению с нормой. Так, индекс передних рогов боковых желу­дочков был выше нормы на 28%, централь­ных отделов боковых желудочков — на 20%, задних рогов боковых желудочков — на 18%. То есть данная группа больных характеризо­валась наличием признаков слабой внутрен­ней гидроцефалии. Оценка количественных показателей, характеризующих состояние конвекситальных субарахноидальных про­странств у данной категории больных, вы­явила достоверные отклонения от нормы. Однако признаков наружной гидроцефалии выявлено не было.

В табл. 2 представлены показатели, ха­рактеризующие состояние конвекситальных субарахноидальных пространств у больных с ДЭ II ст., обусловленной атеросклеротиче­ским поражением МАГ.

При оценке очаговых изменений веще­ства мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II ст. обнаружено наличие лакунарных очагов (диаметром менее 15 мм) у 5 (15%) человек. Очаги располагались в ба­зальных ганглиях, хвостатом ядре, таламусе, внутренней капсуле.

Кроме очаговых изменений были обнару­жены явления лейкоареоза у 16 (50%) боль­ных. Из них у 7 (43,7%) больных изменения отмечались в перивентрикулярной области (передние и задние рога, тела боковых желу­дочков), у 8 больных — в субкортикальной области (лобная, теменная, височная).

Полученные результаты клинического и компьютерно-томографического обсле­дования позволили уточнить патогенети­ческие особенности течения заболевания и формирования механизмов когнитивных нарушений, занимающих ведущее место в клинической картине ДЭ.

В настоящее время для скрининга ког­нитивных нарушений широко применяется ряд нейропсихологических шкал, обладаю­щих высокой чувствительностью и специ­фичностью, например Монреальская шкала (МоСа) или модифицированный вариант теста Mini-Cog. Однако, несмотря на недо­статочно надежное выявление когнитивного дефицита при цереброваскулярной патоло­гии и других заболеваниях, преимуществен­но вовлекающих подкорковые и лобные отделы мозга, малочувствительность к лег­кому и умеренному когнитивному дефекту, особенно у высокообразованных лиц, шкала MMSE остается одним из надежных инстру­ментов, позволяющих отследить динамику нейропсихологических нарушений во вре­мени, в том числе на фоне лечения.

Степень выраженности общего когнитив­ного дефицита по шкале MMSE в клиниче­ских группах на этапах исследования пред­ставлена в табл.3.

Проведенные исследования показали, что средний балл по шкале MMSE до на­чала терапии в основной группе составил 22,4±о,7, а в контрольной — 22,2±о,7, что позволило диагностировать у данной кате­гории больных деменцию легкой степени выраженности.

Анализ динамики когнитивных функций в процессе лечения больных показал, что у пациентов основной группы, принимающих лекарственное средство Когнифен, капсулы производства АО «Олайнфарм», в составе базовой терапии отмечалось статистически значимое улучшение всех показателей когни­тивной сферы (памяти, внимания, ориента­ции, речевых функций). У этих больных по­сле лечения общий показатель когнитивной продуктивности составил 2б,9±1,9 балла, что соответствовало преддементным когнитивным нарушениям. У пациентов контрольной группы динамики показателей когнитивной сферы выявлено не было. Общий показа­тель когнитивной продуктивности составлял 22,7±1,9 балла и соответствовал деменции легкой степени выраженности.

Графически оценка степени выраженно­сти увеличения когнитивной продуктивно­сти приведена на рис. 1.

Необходимо отметить, что в структуре выявленных нарушений когнитивной сферы доминирующими были расстройства слухоречевой памяти и внимания. Уточнение количественных характеристик этих функ­ций и изменений их в динамике послужи­ло существенным дополнением в изучении эффективности применения исследуемого препарата.

Динамика результатов, полученных при исследовании слухоречевой памяти на эта­пах наблюдения, представлена в табл. 4.

Исследование функции слухоречевой па­мяти показало, что у больных под влияни­ем курсового приема препарата Когнифен в составе базисной терапии было отмечено выраженное, достоверное улучшение непо­средственного запоминания и увеличение объема памяти, чем у пациентов, получавших только базисную терапию. Так, на началь­ном этапе исследования в основной группе данный показатель был равен 5,62±0,9, а по окончании — 7,58±1,1; в контрольной — 5,55±1,0 и 6,8±1,1 соответственно.

Из проведенного анализа следует, что объем непосредственного воспроизведения вербального материала в обеих группах до­стоверно увеличился в сравнении с первым днем терапии. В основной группе исследуе­мый показатель увеличился у 80,8% пациен­тов, а в контрольной — у 57,7%.

Графически оценка относительного увели­чения показателей приве­дена на рис. 2.

Анализ результатов, по­лученных при проведении корректурной пробы Бурдона и методики Крепелина до начала терапии, по­казал в обеих клинических группах снижение объема и концентрации внимания. Пациенты       демонстриро­вали низкое количество просмотренных знаков и допускали значительное количество ошибок. Также у большинства пациентов было отмечено нарушение устойчивости и активно­сти внимания, затруднение переключения в сложных мыслительных реакциях.

Динамика уровня ум­ственной работоспособ­ности и произвольного внимания на этапах исследования представлена в табл. 5.

 

При сопоставлении полученных результа­тов было отмечено, что в обеих клинических группах, по сравнению с исходным уров­нем, достоверно увеличивались показатели продуктивности внимания с 662,2±20,3 до 670,4±8,23 в основной группе и с 668,8±32,1 до 676,1±и,6 — в контрольной; концентра­ции внимания с о,54±о,12 до 0,77±0,9 в основ­ной группе и с 0,57±0,11 до 0,62±0,06 — в кон­трольной; умственной работоспособности и психического темпа, уменьшалось число совершаемых ошибок. Так, количество про­смотренных знаков статистически значи­мо возрастало в основной группе с 70,3±5,2 до 86,4±5,7, в группе сравнения — с 71,2±7,9 до 84,5±5,4. Число совершаемых ошибок уменьшилось в основной группе с 5,5±1,1 до 2,8±1,1, в контрольной — с 5,6±1,2 до 3,1±1,1. Коэффициент умственной работоспособно­сти (Краб) статистически значимо возрос в основной группе с о,37±о,о6 до 0,93±0,04, в группе сравнения — с 0,3б±0,3 до 0,89±0,5.

Анализ данных ТКДГ позволил устано­вить изменения мозговой гемодинамики у пациентов с ДЭ II ст., обусловленной атеро­склеротическим поражением МАГ, на этапах лечения (табл. 6).

Полученные нами результаты свидетель­ствуют о благоприятном влиянии лекарствен­ного средства Когнифен, капсулы производ­ства АО «Олайнфарм», на мозговой кровоток. Так, у больных с исходно сниженными пара­метрами гемодинамики было отмечено уве­личение линейной скорости кровотока в бас­сейне среднемозговой артерии с 70,1±2,4 до 79,3±4,1 см/с, что соответствует 14,9%.

Таким образом, сопоставление получен­ных результатов в динамике позволило при­йти к заключению, что применение пре­парата Когнифен, капсулы производства АО «Олайнфарм», оказывает положитель­ное воздействие на познавательную деятель­ность, свидетельством чего является четкий фармакотерапевтический эффект, заключа­ющийся в достоверном улучшении функции внимания (объем, кон­центрация), повыше­нии уровня умствен­ной работоспособности с незначительной тен­денцией к инертно­сти и истощаемости, а также в достоверном улучшении показателей слухоречевой памяти (увеличение непосред­ственного запомина­ния и объема памяти). Характер динамики со­стояния когнитивной сферы под влиянием проводимого лечения в обеих группах пациентов был сходным, однако в основной группе позитивный эффект отмечался у большего количества пациентов. Также в ходе иссле­дования было отмечено достоверное улуч­шение показателей мозговой гемодинамики в виде усиления линейной скорости крово­тока в бассейне среднемозговой артерии.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение ле­карственного средства Когнифен, капсулы производства АО «Олайнфарм», в составе базисной терапии у больных с хроническим сосудистым поражением мозга, обусловлен­ным атеросклерозом МАГ, улучшает основ­ные когнитивные функции: продуктивность и концентрацию внимания, счетные опера­ции, слухоречевую память. Прием препарата приводит к ослаблению выраженности пер­цептивно-гностических расстройств, сни­жению утомляемости, способствует обще­му повышению работоспособности, а также улучшает регионарный мозговой кровоток.

Лекарственное средство Когнифен, кап­сулы производства АО «Олайнфарм», можно рекомендовать в составе базисной терапии у больных с хроническим сосудистым пора­жением мозга, обусловленным атеросклеро­зом МАГ, по 1 капсуле 3 раза в сутки в тече­ние 30 дней.

Список использованной литературы

 

1. Dementia, Stroke, and Vascular Risk Factors; a Review I Ramesh Sahathevan, Amy Brodtmanand, Geoffrey A. Donnan II Stroke. — 20l2. — Vol. 7, l. — Р. 6l-73.
2. Очерки ангионеврологии I Под ред. З.А. Сусли- ной. — М.: Издательство «Атмосфера», 2005. — 368 с.
3. Edward C. Jaunch. Ischemic Stroke. — 20l6. Режим доступу: www.medskape.com
4. Міщенко T.C Епідеміологія захворювань нервової системи в Україні I T.C Міщенко II Український вісник психоневрології. — 20l5. — T. 23, вип. з (84). — С. l5l-l52.
5.  Дамулин RB., Парфенов BA, Скоромец А.А., Яхно H.H. Шрушения кровообращения в голов­ном и спинном мозге II Болезни нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. — T. l. — С. 247-29L
6. Дамулин ИА, Коберская H.H. Bлияние милдроната на когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: клинико-электрофизиологическое исследование II №врологический журнал. — 2006. — № l. — С. l-6.
7. Когнитивные расстройства в неврологии: мето­ды диагностики, пути коррекции: монография А. В. Густов, Е.А. Антипенко. 2-е изд. — H. Hовгород: Издательство Hижегородской гос. медицин­ской академии, 20ll. — l64 с.
8. Григорьева B.H., Ковязина М.С., Ххостов А.Ш. Когнитивнаянейрореабилитация больных с очаговы­ми поражениями мозга: Уч. пос. — М.: YHK «Пси­хология»; Московский психолого-социальный институт, 2006. — 256 с.

 

NEW POSSIBILITIES OF THE COGNITIVE DEFICIENCY CORRECTION IN THE PRESENCE OF DISCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY CAUSED BY ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF CEREBRAL VESSELS L.A. Dziak, Ye.V. Miziakina, V.M. Suk Abstract

The article presents the results of the study of 161 patients with II stage dyscirculatory encephalopathy (DE) caused by atherosclerotic le­sions of the head major arteries (HMA). The study group consisted of 80 patients; the control group was 81 patients. For the assessment of the cerebral hemodynamics, the transcranial Doppler (TD) was used. The drug with the necessary pharmacological action was Kogniphen in caps produced by Olainfarm JSC, which is a combination of Phenibut (300 mg) and Ipidacrine hydrochloride (5 mg). The results of the study indi­cate that the use of Kogniphen as a part of standard treatment in patients with chronic vascular brain lesions caused by HMA atherosclerosis improves basic cognitive functions: productivity and concentration, counting operations and audio and speech memory. The drug administra­tion leads to weakening of the severity of perceptual-gnostic disorders, decreases fatigue, helps to enhance general efficiency and improves regional cerebral blood flow. The Kogniphen caps can be recommended as a part of standard treatment in patients with chronic vascular brain lesions caused by HMA atherosclerosis in a dose of 1 capsule 3 times per day for 30 days.

Keywords: ischemic lesions of the cerebral blood flow, head major arteries, dyscirculatory encephalopathy, treatment, Kogniphen.