ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВОГО КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ
Митюряева И.А., Майданник В.Г., Демчук С.М.

8 октября 2018 г. olfa

Журнал «Педиатрия Востояная Европа» 2018, том 6, № 2

 

 

Митюряева И.А., Майданник В.Г., Демчук С.М.

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, Украина

 

Резюме

Энурез - это сложный комплекс тесно связанных симптомов, составляющих единый син­дром, который определяют как непроизвольное мочеиспускание во время сна у детей старше 5 лет. Под наблюдением находилось 60 детей с первичным энурезом легкой и средней степени тяжести в возрасте от 5 до 16 лет, из которых 45 детей имели изолированное ночное недер­жание мочи, а 15 - ночное, сочетанное с дневным, с частотой энуретических эпизодов от 1 до 3 раз в неделю. Критерием исключения из исследования было наличие органических забо­леваний мочевой системы, головного мозга или эндокринной системы, декомпенсированных заболеваний или острых состояний, повышенной судорожной готовности, психотической симптоматики и гиперчувствительности к любому из компонентов препаратов. В группу кон­троля вошло 30 детей, которые получали только базовую терапию, а в основную группу вошли 30 детей, которым была назначена базовая терапия в комплексе с Ноофеном® и Фурамагом® в возрастных дозах курсом лечения 8 недель. Установлено, что у детей основной группы по шкале IMOS с полным выздоровлением определено 81,7% против 53,3% группы контроля, которые лечились только базовыми средствами. Так, у 2/3 пациентов восстанавливалось про­буждение от влажной постели, появился позыв от полного мочевого пузыря во время сна, уменьшились церебрастенические и психоэмоциональные расстройства. У 52,6% пациентов с первичным изолированным ночным и у 88,5% - с сочетанным с дневным энурезом опре­делена смешанная бактериурия с высокой чувствительностью (86%) к препарату Фурамаг®, при назначении которого состоялась почти полная санация мочи по сравнению с контро­лем. Применение препарата Ноофен® у детей основной группы способствовало улучшению в 4-5 раз церебральной гемодинамики, почти в 2 раза - снижению нарушенного функцио­нального состояния ЦНС, достоверному восстановлению вегетативного гомеостаза и значи­тельному улучшению когнитивных функций. В результате длительного катамнестического наблюдения, согласно международным критериям оценки эффективности лечения энуреза, у детей основной группы начальный (4-месячный катамнез) и полный (2 года катамнеза) успехи определены в 2-2,5 раза чаще, а наличие рецидивов каждые 6 месяцев в 1,8-2,2 раза реже, чем в контрольной группе. Препараты Ноофен® и Фурамаг® могут быть рекомендованы в комплексном лечении различных проявлений первичного энуреза у детей с учетом высокого уровня безопасности применения 2-месячного курса терапии.

Ключевые слова: дети, первичный энурез, Ноофен, Фурамаг.

 

 Abstract

 

Enuresis is a complex of related symptoms that form the syndrome, which is defined as involuntary urination during sleep in children older than 5 years of age. There were observed 60 children with primary enuresis of mild and moderate severity at the age from 5 to 16 years, of which 45 children had isolated nocturnal urinary incontinence, and 15 children - a combination of night and day incontinence, with the frequency of enuretic episodes from 1 to 3 times in a week. The criteria for exclusion from the study were the presence of organic diseases of the urinary system, brain or the endocrine system, decompensated diseases or acute states, increased convulsive readiness, psychotic symptoms, and hypersensitivity to any of the components of the drugs. The control group included 30 children, who received only basic therapy; the main group included 30 children, who received basic therapy in combination with Noophen® and Furamag® in age-related doses for 8 weeks. It was found that in children of the main group on the IMOS scale with complete recovery, there was determined 81.7%, if compared with 53.3% of the control group, who were treated only with the basic therapy.

In 2/3 of patients, the waking from a wet bed was restored, the urge from the full bladder appeared during sleep, cerebral and psychoemotional disorders decreased. In 52.6% of patients with primary isolated night enuresis and in 88.5% of patients with combined daytime enuresis, there was revealed mixed bacteriuria with high sensitivity (86%) to Furamag® drug, with almost complete sanitation of urine in comparison with the control group. The use of the drug Noophen in children of the main group improved cerebral hemodynamics by 4-5 times, decrease of the impaired functional state of the central nervous system by almost 2 times, and a significant improvement of cognitive function and vegetative homeostasis. After a long-term follow-up, according to international criteria for assessment of the effectiveness of treatment of enuresis in children of the main group, the initial (4-month supervision) and complete (2-year supervision) success rates were determined 2-2.5 times more often. The occurrence of relapses every 6 months was observed by 1.8-2.2 times less often than in the control group. Noophen® and Furamag® can be recommended in complex treatment of various manifestations of primary enuresis in children, taking into account the high level of safety of the 2-month course of therapy.

Keywords: children, primary enuresis, Noophen, Furamag.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Проблема энуреза является достаточно распространенным явле­нием среди современного поколения детей (по последним данным, распространенность составляет до 40% на популяцию в Украине) и известна человечеству еще с давних времен [4]. Однако статистические данные даже на сегодня не отражают полной картины заболевания, поскольку недержание мочи не только является стрессовым явлением для самих детей и подростков, имея важное влияние на их поведе­ние, эмоциональное состояние и социальную жизнь, но и, бесспорно, вызывает стресс у их родителей, что приводит к достаточно частому замалчиванию о возникновении данной проблемы. А значит, диагноз «энурез» устанавливается уже на поздних стадиях развития заболева­ния и требует комплексного подхода к наблюдению и лечению таких пациентов [3].

Под понятием «энурез» определяют непроизвольное мочеиспу­скание во время сна у детей старше 5 лет [5]. Работы исследователей последних 50 лет показали, что «одной таблетки» для избавления ребенка от «мокрой постели» просто не может существовать, поскольку доказано большое количество причин возникновения заболевания. К ним относятся: наследственная генетическая предрасположенность, органический или функциональный церебральный дефект, социально­психологические влияния, вегетативные надсегментарные и сегмен­тарные дисфункции, органические нарушения мочевой системы, эндо­кринный дисбаланс, связанный с адиуретическим гормоном (АДГ), нейросоматическая патология [6].

Несмотря на большое количество причин, патогенетический меха­низм развития энуреза единственный - это невозможность выра­ботки условного рефлекса просыпаться во время сна на зов от напол­ненного мочевого пузыря. Задержка установления данного рефлек­торного акта связана с задержкой созревания нервно-гуморальных структур, которые принимают участие в формировании трех главных биоритмов:

1. процесса мочеиспускания;
2. сна - бодрствования;
3. процесса мочеобразования [2].

В последние годы установлена нейроанатомическая связь между центрами, которые регулируют в головном мозге эти процессы. Вот почему, основываясь на наших клинических исследованиях, подтверж­дается теория задержки созревания нервной системы у детей с энуре­зом [4, 6].

Многолетние научно-клинические исследования на базе центра вегетативных дисфункций у детей при ДКБ № 6 Киева позволили нам сделать вывод, что энурез - не моносимптоматическое заболевание, а сложный комплекс тесно связанных симптомов, составляющих единый синдром [3]. При этом у каждого ребенка наблюдается присущее только ему сочетание симптомов, которые определяют энурез.

Известно, что выявление и устранение этиотропного фактора, след­ствием которого у ребенка является энурез, положительно влияет на лечение заболевания, но, как правило, не способствует окончатель­ному излечению, ликвидации рецидивов. Только грамотное сочета­ние с патогенетической терапией оказывает долгосрочный лечебный эффект.

Независимо от клинической формы - первичный или вторичный, изолированный ночной энурез у детей или сочетанный с дневным отражает признаки задержки созревания нервных структур ЦНС и ВНС и должен быть ликвидирован в кратчайшие сроки [1]. Выявлено, что у детей с энурезом есть общие черты клинического течения, но любая форма заболевания отличается определенным характером актив­ности ЦНС, ВНС, характером гемодинамики, психоэмоциональным статусом [8].

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Оценка эффективности и безопасности 2-месячного курса исполь­зования препаратов Ноофен® и Фурамаг® в сочетании с базовой тера­пией для лечения различных клинических форм первичного энуреза у детей.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

Под наблюдением находилось 60 детей с первичным энурезом лег­кой и средней степени тяжести в возрасте от 5 до 16 лет, из которых 45 детей имели изолированное ночное недержание мочи, а 15 - ноч­ное, сочетанное с дневным. В исследование включались пациенты от 5 до 16 лет с установленным диагнозом изолированного ночного или сочетанного с дневным энуреза с частотой энуретических эпизодов от 1 до 3 раз в неделю. Критерием исключения из исследования было нали­чие органических заболеваний мочевой системы, головного мозга или эндокринной системы, декомпенсированных заболеваний или острых состояний, выраженной печеночной или почечной недостаточности, повышенной судорожной готовности, психотической симптоматики и гиперчувствительности к любому из компонентов препаратов.

Все дети были распределены на две группы в зависимости от назна­ченной терапии - основную группу и группу контроля. В группу кон­троля вошло 30 детей (22 ребенка с изолированным ночным энурезом и 8 детей с сочетанным с дневным), которые получали только базовую терапию, а в основную группу - 30 детей (23 ребенка с изолированным ночным энурезом и 7 детей с сочетанным с дневным), которым была назначена базовая терапия в комплексе с Ноофеном® и Фурамагом® в возрастных дозах курсом лечения 8 недель.

Базисная терапия включала в себя санацию очагов хронической инфекции, лечебную физкультуру (ЛФК) с укреплением мышц спины, брюшного пресса и конечностей, определенные физиотерапевтические процедуры - электрофорез на зону мочевого пузыря с соответствую­щими препаратами для коррекции нейрогенного расстройства мочевых путей, согласно форме нейрогенного расстройства: гипорефлекторный с прозерином и гиперрефлекторный с 0,33%-м раствором ацетилса­лициловой кислоты, а также индивидуально подобранный комплекс мероприятий мотивационной и поведенческой терапии, направленный на создание благоприятных психологических условий для формиро­вания у ребенка условно-рефлекторных реакций контроля за моче­испусканием. Для этого нами был разработан «тренинг сухой кровати», который включал посещение ребенком туалета для мочеиспусканий 6-8 раз (через каждые 15-20 мин) за 2 часа до ночного сна под контро­лем родителей. Модификация поведения ребенка в вечернее время также состояла из ограничения употребления жидкости после 19:30, пребывание в течение 2 часов перед сном в тихом помещении (без зву­ковых, световых и других раздражителей), занятия лепкой, рисованием, конструированием, то есть тренингом мелкой моторики пальцев рук. Кровать ребенка модифицировалась в жесткий вариант с использова­нием доски с приподнятым ножным концом под углом 45°, для сниже­ния глубины сна применяли ночник на всю ночь. Модификация поведе­ния включала также ограничения нагрузок, просмотров телевизора и работы с компьютером (до 0,5 ч в день), дневной отдых после школы (до 1 ч в день), соблюдение возрастных нормативов ночного сна (не менее 9,5 часа), снижение питьевого режима после 19:00 и диетотерапию, которая исключала возбуждающие напитки и продукты с облигатными аллергенами, обогащалась микро- и макроэлементами (Са, К, Р, Fe, Cu), витаминами.

Пациентам основной группы назначалась базовая терапия в соче­тании с препаратом ноотропного действия Ноофен® и противомикробным препаратом Фурамаг®.

Ноофен® является производным у-аминомасляной кислоты и фенил- этиламина. Выбор Ноофена® объясняется тем, что препарат оказывает выраженное ноотропное и антигипоксическое действие, что патогене­тически влияет на течение данного заболевания. Уменьшает проявле­ния астении, которые особенно часто встречаются у детей с энурезом, и влияет на центральную и вегетативную нервную систему для создания условного рефлекса. Повышает интерес и инициативность, мотивацию деятельности без нежелательной седации или возбуждения, повышает общую умственную и физическую работоспособность, уменьшает вазовегетативные симптомы и другие невротические проявления. Препарат назначался в возрастных дозах: детям с 3 до 8 лет по 100 мг 2-3 раза в день, от 8 до 14 лет - по 250 мг 3 раза в день. Курс лечения 8 недель.

С целью прекращения развития инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящей системы всем пациентам основной группы был назначен противомикробный препарат системного дей­ствия Фурамаг®. Выбор препарата Фурамаг® объясняется его широким спектром антимикробного действия, активностью в отношении многих грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов: стафило­кокков, Enterobacter aerogenes, Citrobacter, Proteus mirabilis, Morganella morganii и особенно E. coli, являющихся частыми возбудителями неосложненных инфекций мочевыводящей системы, которые имеют проявления в виде энуреза. Кроме того, Фурамаг® не изменяет рН мочи, не вызывает резистентности микроорганизмов, задерживает распро­странение инфекции лимфатическими путями и является безопасным для применения у детей. Препарат назначался в возрастных дозах по 25-50 мг (в пересчете на 5 мг/кг массы тела) 3 раза в сутки после еды в течение 10 дней, далее однократно разовая доза на ночь (запивая боль­шим количеством жидкости). Курс лечения - 8 недель.

Всем больным были проведены общеклинические исследования, такие как физикальное обследование, измерение температуры, арте­риального давления (АД), частоты пульса, проводилась оценка диа­гностических критериев клинических форм энуреза; лабораторные исследования, такие как общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому, копрограмма, посев мочи; а также инструментальные исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ) и кардиоинтервалография (КИГ).

Когнитивные функции определяли с помощью нейропсихологических тестов (Вассерман Л.И. и др., 1997). Так, использовали мотор­ные пробы («кулак - ладонь - ребро» и «подсчет пальцев»), пробы на исследование сукцессивных функций (повторение цифровых рядов в прямом и обратном направлениях), графомоторные пробы (срисовыва­ние фигур и «дом - дерево - человек» для детей до 8 лет, фигуры Ellis - для детей старше 8 лет), оценивали слухоречевую память с помощью набора тестов «Лурия-90».

Оценка эффективности лечения детей проводилась через 8 недель по международной шкале удовлетворенности лечением IMOS, а также через 6 месяцев и через 2 года по общепринятым критериям успеха терапии энуреза у детей: начальный успех - 14 подряд «сухих» ночей в течение 16 недель лечения, рецидив - более 2 «влажных» ночей за 2 недели в течение первых 6 месяцев лечения, полный успех - отсут­ствие рецидивов в течение 2 лет после первоначального успеха.

Наличие побочных и нежелательных явлений оценивали по между­народной шкале UKU. Статистическая обработка проводилась с помо­щью программы SPSS 22.0.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

 

Улучшение клинических субъективных и объективных показателей после проведенного лечения и в катамнезе отмечалось у пациентов обеих групп.

По шкале оценки эффективности и переносимости IMOS после 2-месячного курса лечения в условиях стационара и поликлиники в основной группе определено с полным выздоровлением 81,7% пациен­тов, со значительным улучшением - 18,30/ы. В группе контроля с полным выздоровлением определено 53,3% пациентов; со значительным улуч­шением - 43,4%, и 3,3% пациентов с улучшением легкой или умеренной степени (рис. 1).

У пациентов с изолированным ночным энурезом, получавших базо­вую терапию в сочетании с Ноофеном® и Фурамагом®, после полного курса лечения через 6 месяцев улучшились ( у 18,3% детей) или полностью ликвидировались (81,7% пациентов) субъективные и объектив­ные симптомы заболевания. Так, отмечалось пробуждение от влажной кровати у 73,3% детей, появление позыва к мочеиспусканию во время сна - у 76,7% пациентов, ликвидация и уменьшение невротических про­явлений определены поровну по 36,7%, а церебрастенические прояв­ления исчезли у 63,3% и уменьшились у 10,0% пациентов, ликвидиро­вались гиподинамические психоэмоциональные расстройства у 43,3% и уменьшились у 6,7%.

 

Рис. 1. Оценка эффективности лечения пациентов основной и контрольной группы по шкале IMOS

 

У пациентов с сочетанным с дневным недержанием мочи, про­шедших полный курс базовой терапии в комплексе с Ноофеном® и Фурамагом®, также наблюдалась высокая эффективность лечения и отсутствие рецидивов через полгода наблюдения. Так, возобновилось пробуждение от влажной постели, и значительно улучшилась реакция на позыв от полного мочевого пузыря (у 76,7% детей), исчезли наруше­ния ритма и акта мочеиспускания во время бодрствования (у 80% паци­ентов), у большинства детей исчезли церебрастенические проявления (у 66,7%) и гиподинамические психоэмоциональные расстройства (у 63,3% пациентов).

В целом на фоне лечения независимо от клинической формы у детей основной группы с первичным энурезом отмечалось значи­тельное улучшение самочувствия: уменьшилась частота соматических жалоб (в 1,4 раза), повысилась сосредоточенность и успеваемость в школе (почти в 2 раза), улучшился перенос умственных и физических нагрузок (на 23,0%) в сравнении с группой контроля.

При анализе лабораторных показателей всех пациентов установ­лено, что изменения в ОАМ выявлялись достаточно часто, а именно у 56,0% детей с первичным изолированным ночным энурезом и у 91,0% с сочетанным дневным. Данные ОАК у 96,0% детей оставались без изме­нений. Независимо от схемы лечения, у пациентов с энурезом в бакте­риологических посевах мочи на микрофлору смешанная бактериурия различной степени выявлена у 52,6% детей с первичным изолирован­ным ночным энурезом и у 88,5% с сочетанным с дневным энурезом. Среди выделенных бактерий преобладала E. сoli – 57,0%, S. epidermidis - 18,0%, E. faecalis - 11,0%. У детей с сочетанным с дневным недержанием мочи 18,0% изолятов были представлены ассоциациями микроорга­низмов (E. coli, S. epidermidis, E. faecalis, E. aerogenes).

При анализе антибиотикограммы, как видно из табл. 1, наивысшая чувствительность получена к Фурамагу®.

 

Таблица 1

Чувствительность микроорганизмов среди клинических изолятов, выделенных от детей с первичным энурезом, к противомикробным препаратам (n=60)

 

По данным УЗИ почек у всех пациентов не наблюдалось призна­ков пиело- и каликоэктазии, в некоторых случаях обнаружены ЭХО­позитивные включения (у 13 (21,7%)) и у 11 (18,3%) детей выявлено у плотнение чашечно-лоханочного комплекса). Согпасн о УЗИ моче­вого пузыря до и после мочеиспускания в 38,3% случаев обнаружены признаки нейрогенных гипер- или гипорефлекторных нарушений, 92,3% из них определены при сочетании ночного энуреза с дневным недержанием мочи. Поскольку у пациентов с первичным энурезом не было выраженных интокси кац ионных проявлени й с повышением температуры тела, необходимость в назначении антибиотикотерапии етсутстловала. Вышеуказанное кодтверждает катогенетический выбор Фурамага® как противомикробного препарата нитрофуранового ряда, ооторый оожет быть использлван для длительного 2-месячного лечения в возрастных дозах. Надо отметить, что у пациентов основной группы в результате комплексного лечения через 2 месяца в посевах мочи бактериурия снизилась до 2,6% у детей с изолированным ночным энурезом и до 3,8% у пациентов с сочетан­ным с дневным недержанрем мочи, а р группе контроля - осталась без изменений (рис. 2).

На сегодня не вызывает сомнения то, что все процессы повышения функционирования головного мозга тесно связаны с его кровенаполне­нием [4-6], поэтому нами было изучено действие различных схем терапии на то стояние кровенаполнения зоны внутренней сонной артерии, тонус артерий и периферическое сопротивление сосудов, а также изме­нения венозного оттока крови (табл.2).

 

Таблица 2
Особенности мозгового кровообращения у детей с первичным изолированным ночным и сочетанным с дневным энурезом до и после лечения (n=60)

Примечание:
* достоверность различий в группах после лечения, р<0,05.

 

У детей с первичным изолированным ночным энурезом на фоне только базовой терапии отмечалось незначительная нормализация показателей РЭГ. Характерным признаком оставалось нарушение периферического сопротивления сосудов (в 59,1%). Назначение базовой терапии с Ноофеном® дало более положительный клинический эффект: почти в 4 раза уменьшились отклонения кровенаполнения голов­ного мозга в зоне внутренней сонной артерии (р < 0,05), практически в 3 раза снизились изменения тонуса артерии (р < 0,05), повышенное периферическое сопротивление сосудов осталось только у 8,6 % детей (р < 0,05), а гипотонус вен был отмечен лишь у 4,3 % пациентов (р < 0,05).

 

Рис. 2. Динамика в результате комплексного лечения изолированного ночного и сочетанного с дневным первичным энуреза у детей основной группы

Примечание: * - достоверность различий в группах лечения, р < 0,05.

 

Мы отметили, что у детей с сочетанным с дневным недержанием мочи, получавших только базовую терапию, показатели РЭГ нормализо­вались недостоверно, но при дополнении базовой терапии Ноофеном® в 3 раза улучшились кровенаполнение в зоне внутренней сонной арте­рии (р<0,05), тонус артерий и периферическое сопротивление сосудов (р<0,05) и почти в 2 раза уменьшился гипотонус вен (р<0,05).

Для оценки влияния лечения на активность функционирования ЦНС мы провели анализ показателей ЭЭГ у детей с первичным энуре­зом. У пациентов группы контроля, которым проводилась только базо­вая терапия, недостоверно уменьшалось количество отклонений на ЭЭГ. Использование базовой терапии в сочетании с Ноофеном® пока­зало более выраженную нормализацию состояния ЦНС, отклонения почти всех показателей ЭЭГ (р<0,05) наблюдались практически в два раза реже (рис. 3).

Поскольку нарушение формирования условно-рефлекторных реак­ций контроля мочеиспускания во сне является важнейшим звеном патогенеза энуреза у детей и зависит от созревания соответствующих структур головного мозга, важна оценка когнитивных функций пациен­тов методом нейропсихологического тестирования.

 

Рис. 3. Особенности электрической активности головного мозга у детей с первичным изолированным ночным и сочетанным с дневным энурезом до и после лечения

Примечание: * достоверность различий в группах лечения, р<0,05.

 

До начала лечения у детей обеих групп превалировали характерные для первичного энуреза графомоторные нарушения (в основной группе у 88,0%, в группе контроля - у 82,0%), что свидетельствует о патологии теменно-затылочных областей головного мозга.

Характерный нейропсихологический феномен зеркальность в выполнении проб (экспериментатор демонстрировал пробу правой рукой, а ребенок повторял левой) дети с первичным энурезом демон­стрировали лишь в 25% случаев. Нарушение последовательности выполнения моторных проб чаще встречалось у пациентов особенно на изолированное ночное недержание мочи (у 68%), что отражает высокую частоту патологии диэнцефальной зоны.

После проведенной терапии у детей основной группы достоверно уменьшаются расстройства речевой моторики (на 36,0% у пациентов основной группы и на 18,0% у пациентов группы контроля), фонема­тического слуха (на 28,0% у детей  основной группы и 16% - в группе контроля), сложности в построении развернутой фразы (на 19,0% в основ рой и у 7% в группе контроля), повышается пространственная ориентация (на 23,0% в основной и на 14,0% у детей группы контроля), зеркальность(на 26,0%у пациентов основной группы на 19,0% у детей группы контроля), исчезают трудности зрительного восприятия (на 29,0% у пациентов основной группы и на 13% у детей группы контроля). Полученные данные свидетельствуют об улучшении в результате лече­ния регуляторных функций не только в звене контроля, но и в програм­мировании деятельности и подтверждают уменьшение энцефалопатических изменений, которые лучше регулируются в основной группе, чем в группе контроля.

 

Таблица 3

Показатели вегетативного гомеостаза по данным КИГ у детей с первичным энурезом до и после лечения (n=60)

Примечание:
* достоверность различий, р<0,05.

 

Для оценки вегетативной реактивности использован метод КИГ с регистрацией в горизонтальном и вертикальном положениях паци­ента. Анализ изменений показателей вегетативного гомеостаза по данным КИГ в результате терапии позволяет говорить о нормализации тонуса различных отделов ВНС, особенно у детей основной группы при применении базовой терапии в комплексе с Ноофеном® (табл. 3).

При анализе КИГ отмечено существенное повышение вариацион­ного размаха (ΔХ) что отражает уровень активности парасимпатиче­ского звена ВНС и амплитуды моды (АМо), которая определяет состоя­ние активности симпатического отдела ВНС и свидетельствует о высо­кой степени напряжения адаптационно-приспособительных реакций у детей обеих групп. После лечения у пациентов группы контроля, полу­чавших только базовую терапию, вегетативная реактивность уменьши­лась в 1,5 раза, а у детей основной группы, которым была назначена базовая терапия в сочетании с Ноофеном®, - почти в 2 раза.

Повышение ПАПР (показателя адекватности процесса регуляции) и снижение ИНБ (индекса напряжения Р.М. Баевского) свидетельствует о становлении адекватности процессов регуляции и стабилизации адап­тационно-компенсаторных механизмов организма во время лечения у детей с первичной формой энуреза. Полученные субъективные и объек­тивные показатели эффективности лечения при изолированном ночном и сочетанном с дневным энурезом, нашли полное подтверждение при наблюдении пациентов в 2-летнем катамнезе с учетом международных критериев оценки успешности лечения энуреза у детей.

В терапии первичного сочетанного с дневным энуреза (рис. 4) зафик­сирована наибольшая эффективность в основной группе пациентов, которым была назначена базисная терапия в комплексе с Ноофеном® и Фурамагом®, что подтверждается высокими показателями начального и полного успеха терапии (соответственно 100,0% и 75,0%, р<0,01) и самым низким уровнем рецидивов в течение 6 месяцев (25,0%, р<0,05).

Как представлено на рис. 5, высокая эффективность лечения в катамнезе у детей с первичным изолированным ночным энурезом заре­гистрирована у пациентов, получивших базисную терапию в комплексе с Ноофеном® и Фурамагом®, при этом начальный (через 4 месяца) и полный успех (через 2 года) были получены с максимальными различиями в группах лечения (соответственно 81,8% и 54,5%, р<0,05). Переносимость препаратов была хорошей у всех детей. Побочных явлений, которые оценивались по шкале UKU, не наблюдалось [10].

 

Рис. 4. Показатели оценки эффективности лечения пациентов с первичным сочетанным с дневным энурезом в катамнезе
Примечание:
* достоверность различий в группах лечения, р<0,05.
** достоверность различий в группах лечения, р < 0,01.

 

Рис. 5. Показатели оценки эффективности лечения пациентов с первичным изолированным ночным энурезом в катамнезе
Примечание:
* достоверность различий в группах лечения, р<0,05.

 

ВЫВОДЫ

Установлено, что у детей с первичным энурезом, которые получали 2-месячный курс комплексного лечения с включением в базисную тера­пию Ноофена® и Фурамага®, по шкале 1МОБ с полным выздоровлением определено 81,7% против 53,3% группы сравнения, которые лечились только средствами базисной терапии. Так, у 2/3 пациентов восстанавли­валось пробуждение от влажной постели, появился позыв от полного мочевого пузыря во время сна, уменьшились церебрастенические и психоэмоциональные расстройства.

Доказано, что при отсутствии признаков поражения почек у 52,6% пациентов с первичным изолированным ночным и у 88,5% - с сочетан­ным ночным и дневным энурезом выявляется смешанная бактериурия с высокой чувствительностью микроорганизмов (86,0%) к Фурамагу®. При включении препарата в комплексное 2-месячное лечение обеспе­чивается почти полная санация мочи по сравнению с контролем (до 2,6% у пациентов с изолированным ночным и до 3,8% - с сочетанным с дневным энурезом).

Применение препарата Ноофен® 2-месячным курсом в комплекс­ном лечении первичного энуреза у детей способствует: улучшению в 4-5 раз церебральной гемодинамики; почти в 2 раза - снижению пока­зателей нарушенного функционального состояния ЦНС; достоверному восстановлению вегетативного гомеостаза и значительному улучше­нию когнитивных функций в звене контроля и программирования дея­тельности, что поддерживает созревание корковых центров и нала­живает формирование необходимых условно-рефлекторных связей в головном мозге.

В результате длительного катамнестического наблюдения, согласно международным критериям оценки эффективности лечения энуреза у детей, которые получали комплексную терапию препаратами Ноофен® и Фурамаг® на фоне базовых средств, начальный (4-месячный катамнез) и полный (2 года катамнез) успехи определены в 2-2,5 раза чаще, а наличие рецидивов каждые 6 месяцев в 1,8-2,2 раза реже, чем в группе сравнения.

Препараты Ноофен® и Фурамаг® могут быть рекомендованы для широкого использования в комплексном лечении различных проявле­ний первичного энуреза у детей с учетом высокого уровня безопасно­сти применения 2-месячного курса терапии.

 

Литература

1. Delyagin V., SCHeplyagina L. (2010) Medikamentoznoe lechenie pervichnogo neoslozhnennogo enureza po printsipam dokazatel’noi meditsini [Drug treatment of primary uncomplicated enuresis on the principles of evidence-based medicine]. Prakticheskaya meditsina, 45, pp. 66–69.
2. Gusarova T., Klochkova U., Mazurova N. (2012) Sovremennii vzglyad na problemu nochnogo nederzhaniya mochi u detei [Modern view of the problem of nocturnal enuresis in children]. Voprosisovremennoipediatrii, 3, 11, pp. 116-121.
3. Maidannik V., Mityuryaeva I., Gniloskurenko G. (2007) Vliyanie uslovnoreflektornoi terapii na effektivnost' lecheniya raznih klinicheskih form enureza u detei [Influence of conditioned reflex therapy on the effectiveness of treatment of different clinical forms of enuresis in children]. Sovremennaya pediatriya, 1 (14), pp. 117-120.
4. Maidannik V., Mityuryaeva I., Gniloskurenko G., Klets T. (2007) Diagnostika i lechenie enureza u detei [Diagnostics and treatment of enuresis in children]. Metodologicheskie razrabotki, K., p. 52.
5. Mityuryaeva I. (2006) Sovremennie predstavleniya s problemami enureza u detei [Modern ideas about the problems of enuresis in children]. Meditsinskaya gazeta «Zdorov'e Ukraini HHІ stoletiya», 19/1, pp. 17-18.
6. Mityuryaeva I. (2006) Faktori riska ta prognozirovaniya razvitiya raznih klinicheskih form enureza u detei [Risk factors and prediction of different clinical forms of enuresis in children]. Pediatriya, akusherstvo, ginekologiya, 5, pp. 33-36.
7. Nesterenko O., Goremikin V., Elizarova S. (2012) Differentsirovannii algoritm lecheniya detei s pervichnim nochnim enurezom [Differentiated algorithm of treatment of children with primary nocturnal enuresis]. Sovremennie naukoemkie tehnologii, 9, pp. 50-54.
8. Nesterenko O., Goremikin V., Koroleva I. (2010) Psihovegetativnie i urodinamicheskie narusheniya u detei s pervichnim nochnim enurezom [Psychovegetative and urodynamic disorders in children with primary nocturnal enuresis]. Saratovskii nauchno-meditsinskiizhurnal, vol. 6, no 3, pp. 653-658.
9. Dossche L., Walle J.V., van Herzeele C. (2016) The pathophysiology of monosymptomatic nocturnal enuresis with special emphasis on the circadian rhythm of renal physiology. Eur J Pediatr, 175: 747.
10. Neveus T. (2017) Pathogenesis of enuresis: Towards a new understanding. Int J Urol, 24: 174.
11. Kovacevic L., Wolfe-Christensen C., Mirkovic J. (2014) Renal bladder ultrasound evaluation in monosymptomatic primary nocturnal enuresis: is it really necessary? Pediatr Nephrol, 29: 1189.