ЖУРНАЛ «ОТОЛЯРИНГОЛОГИЯ. ВОСТОЧНАЯ ЕВРОПА» № 1 (22), 2016
Пухлик С.М., Тагунова И.К.
Одесский национальный медицинский университет
Заболевания глотки являються одними изнаиболее частыми причинами обращения за медицинской помощью и составляют до 30% ежедневного амбулаторного приема.
Инфекционно–воспалительные заболевания глотки (фарингит, тонзиллит) относятся к наиболее частым причинам обращаемости пациентов к участковым терапевтам, оториноларингологам, педиатрам, что связано с высоким уровнем заболеваемости среди людей молодого, трудоспособного возраста и детей. Важной проблемой является поиск оптимальных средств и методов лечения данной категории больных. Терапевтические мероприятия должны быть этиопатогенетически обоснованными и безопасными, также должна учитываться гипоаллергенность и низкая токсичность выбранного лекарственного препарата.
Нам было предложено оценить эффективность местного применения препарата Фурасол при различных острых и хронических заболеваниях глотки. Разработанный алгоритм исследования выглядел следующим образом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повысить эффективность лечения хронических заболеваниях глотки разной этиологии, в том числе после хирургического вмешательства с использованием препарата ФУРАСОЛ
Задачи исследования:
Изучение эффективности лечения препаратом ФУРАСОЛ хронических заболеваниях глотки разной этиологии, в том числе после хирургического вмешательства на основании контроля ряда объективных и субъективных клинических и лабораторных показателей.
Изучение чувствительности разной патогенной микрофлоры, вызывающей заболевания горла и глотки в том числе бета-гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка (S.Aureus)к препарату ФУРАСОЛ
ВЫБОР пациентов
Всего 86 пациентов с заболеваниями глотки:
1. Исследуемая группа 56 пациентов с заболеваниями глотки, получающие лечение, в схему которого входит препарат ФУРАСОЛ.
2. Группа сравнения 30 пациентов с заболеваниями глотки, получающие лечение без применения препарата ФУРАСОЛ.
Критерии включения
- возраст 18-60 лет
- хронический тонзиллит, леченный промыванием лакун миндалин
- хронический тонзиллит, состояние хирургического вмешательства
- паратонзиллярный абсцесс, состояние после его вскрытия
- хронический фарингит (катаральный и гипертрофический) в стадии обострения).
4.3. Критерии исключения
- хронические обструктивные заболевания органов дыхания
- хронические декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы
- хронические декомпенсированные заболевания нервной системы
- период беременности (все триместры) и лактации,
- повышенная восприимчивость к препаратам нитрофуранового ряда в анамнезе.
ЛЕЧЕНИЕ
Схема лечения
1.Перед первым применением предварительно забирался материал для бактериологического исследования (мазок с поверхности задней стенки глотки и миндалин).
2.Полоскание горла или непосредственное промывание лакун, производилось свежеприготовленным раствором препарата ФУРАСОЛ. Для приготовления раствора необходимо растворить содержимое пакета в стакане ( в 200мл) горячей воды непосредственно перед процедурой. Приготовленный раствор нельзя хранить, использовать его нужно сразу после приготовления. Раствор применяют теплым. Полоскание производится ежедневно до четырех раз в сутки (и/или промывание лакун один раз в сутки) в течение трех-пяти дней, в зависимости от степени очистки лакун, уменьшения размера миндалин и местной воспалительной реакции. На следующий день после последнего промывания и/или полоскания производится повторное контрольное бактериологическое лечение.
3.После тонзиллэктомии полоскание препаратом Фурасол проводилось на следующий день 3-4 раза в сутки в течение до 5 дней
4.После вскрытия паратонзиллярного абсцесса полоскание препаратом Фурасол проводилось сразу же и в дальнейшем регулярно 3 -4 раза в сутки на протяжение 5 дней.
Сопутствующее лечение
Лечение (при необходимости) разрешено:
- обезболивающие при выраженной интенсивной боли
- антибактериальные при доказанных бактериальных осложнениях
Не совместимы с данным исследованиям лекарственные средства
- другие местные антисептики или антибиотики (в частности в группе исследуемой по применению ФУРАСОЛ)
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
|
Вид исследования |
До лечения |
1-2 день |
7 день |
10 день |
|
Оценка соответствия пациента критериям включения/исключения |
Х |
|
|
|
|
Назначение лечения |
Х |
|
|
|
|
Общеклиническое обследование: - Осмотр состояния ЛОР-органов - Исключение путем собеседования и при необходимости обследования ГРЭБ
|
Х Х |
Х |
Х |
Х |
|
Лабораторное обследование: - общий анализ крови - общий анализ мочи - мазок из зева на флору и чувствительность |
Х Х Х |
|
|
Х Х Х
|
|
Опросник по симптомам заболевания До и после лечения в баллах |
Х |
Х |
Х |
Х |
|
Выявление и регистрация побочных явлений как клинически, так и с помощью лабораторных аллергологических тестов |
Х
Х |
|
|
|
|
Оценка эффективности и переносимости |
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
Критерии эффективности:
КЛИНИЧЕСКИЕ: отсутствие боли, отсутствие патологического содержимого в лакунах чистые промывные воды при промывании лакун, уменьшение размера миндалин, отсутствие местного проявления воспаления.
ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ
- Нормализация бактериальной флоры после лечения (результаты посевов с задней стенки глотки, поверхности мигдалин и непоследственно с лакун).
- Определена статистически значимая чувствительности к препарату ФУРАСОЛ с помощью «дисков чувствительности к ФУРАСОЛУ» с дифференциацией возбудителей, в том числе определение чувствительности к препарату ФУРАСОЛ золотистого стафилококка и бета-гемолитического стрептококка
Оценка переносимости
Переносимость препарата оценивалась исследователями по следующей шкале:
|
Хорошая |
|
При объективном осмотре и/или лабораторных исследованиях в динамике не выявляются какие-либо патологические изменения или клинически значимые отклонения и/или пациент не отмечает проявления побочных реакций. |
|
Удовлетворительная |
|
При объективном осмотре и/или лабораторных исследованиях в динамике выявляются незначительные изменения, которые носят преходящий характер и не требуют изменения схемы лечения исследуемыми препаратами и/или пациент отмечает проявление незначительных побочных реакций , не причиняющие серьезных проблем и не требующих отмены препарата |
|
Неудовлетворительная |
|
При объективном осмотре и/или лабораторных исследованиях в динамике выявляются значительные изменения, требующие отмены исследуемого препарата и проведения дополнительных мероприятий. И/или пациент отмечает проявление побочной реакции, оказывающей значительное отрицательное влияние на его состояние, требующее отмены препарата и применения дополнительных медицинских мероприятий. Путем проведения лабораторных аллергологических тестов (иммунотермистометрия) выявлена непереносимость препаратов нитрофуранового ряда |
10. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
При применении Фурасола в редких случаях возможно развитие аллергических реакций.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего было обследовано и пролечено 86 человек, 40 мужчин и 46 женщин, средний возраст составил 35,7 лет.
Больных после тонзиллэктомии было 21 человек, после вскрытия паратонзиллярного абсцесса было 16 человек. Хронический тонзиллит, лечившийся методом промывания лакун миндалин – 25 человек, хронический фарингит лечили 24 человека. Эти пациенты были разбиты на 2 группы методом случайной выборки, в основную группу, где в процессе лечения использовали препарат Фурасол вошли 56 человек, в контрольную – без Фурасола, - 30 пациентов. Пациенты обоих группа были сопоставимы по полу и возрасту. Распределение пациентов представлено в таблице 1.
Таблица1
Распределение обследованных и пролеченных пациентов
|
Нозология |
Основная группа |
Контрольная группа |
Всего |
|
После тонзиллэктомии |
14 |
7 |
21 |
|
После вскрытия паратонзиллярного абсцесса |
11 |
5 |
16 |
|
Хронический тонзиллит |
15 |
10 |
25 |
|
Хронический фарингит |
16 |
8 |
24 |
|
Всего |
56 |
30 |
86 |
Бактериологическое исследование.
Прежде чем оценивать результаты бактериологического исследование, следует определиться с нормальной микрофлорой. Мы руководствовались данными А.И.Гурова (2013), представленные в таб.2.
Таблица 2
Шкала оценки переносимости препарата
|
Хорошая |
|
При объективном осмотре и/или лабораторных исследованиях в динамике не выявляются какие-либо патологические изменения или клинически значимые отклонения и/или пациент не отмечает проявления побочных реакций. |
|
Удовлетворительная |
|
При объективном осмотре и/или лабораторных исследованиях в динамике выявляются незначительные изменения, которые носят преходящий характер и не требуют изменения схемы лечения исследуемыми препаратами и/или пациент отмечает проявление незначительных побочных реакций , не причиняющие серьезных проблем и не требующих отмены препарата |
|
Неудовлетворительная |
|
При объективном осмотре и/или лабораторных исследованиях в динамике выявляются значительные изменения, требующие отмены исследуемого препарата и проведения дополнительных мероприятий. И/или пациент отмечает проявление побочной реакции, оказывающей значительное отрицательное влияние на его состояние, требующее отмены препарата и применения дополнительных медицинских мероприятий. Путем проведения лабораторных аллергологических тестов (иммунотермистометрия) выявлена непереносимость препаратов нитрофуранового ряда |
Анализ таксономического спектра исследованных бактериальных штаммов, изолированных от больных (86) с заболеваниями глотки, показал, что он представлен 6 родами бактерий: Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia, Klebsiella, Proteus и Providencia. Представители рода Staphylococcus, как наиболее часто встречающегося, были идентифицированы до вида: S.aureus, S.haemolyticus, S.epidermidis (таблица 1).
Таблица1 Таксономический спектр бактерий, изолированных от больных c заболеваниями глотки
|
Род (в соответствии с определителем Берджи, 1997) |
Вид |
Количество изолированных штаммов |
||
|
Staphylococcus |
абс |
% |
|
|
|
S.aureus |
62 |
72,1 |
|
|
|
S.epidermidis |
12 |
13,9 |
|
|
|
S.haemolyticus |
28 |
32,6 |
|
|
|
|
S.saprophyticus |
12 |
13,9 |
|
|
Esherichia |
E.coli |
13 |
14,3 |
|
|
Proteus |
- |
8 |
9,3 |
|
|
Streptococcus |
Streptococcus α –hemolit Streptococcus β–hemolit Streptococcus γ–hemolit |
47 |
54,6 |
|
|
Klebsiella |
|
5 |
5,8 |
|
|
Providencia |
|
7 |
8,1 |
|
Достоверно чаще выделялись 2-3-х компонентные микробные ассоциации (доверительные интервалы с частотами выделения других ассоциаций не перекрываются). Высокий показатель степени многообразия говорит о том, что в целом биоценоз рассматриваемых микроорганизмов находится в нестабильном состоянии и может произойти смена доминирующих штаммов.
Особый акцент мы уделяли наличию β–гемолитическому стрептококку и золотистому стафилококку.
В процессе проведения исследований, кроме бактериальных штаммов, выделено и идентифицировано 23 штамма микроскопических грибов и 5 штаммов истинных дрожжей от больных (таблица 3)
Таблица 3
Соотношение разных видов микроскопических грибов, изолированных от больных
|
Вид |
Aspergillus niger |
Candida albicans |
Дрожжи |
|
абс. количество |
5 |
18 |
5 |
|
% |
5,8 |
20,9 |
5,8 |
С учетом того, что большинство микроорганизмов было изолировано в составе многокомпонентных ассоциаций, определение чувствительности к антимикробным препаратам проводили на уровне выделенного микробного ценоза.
Еще одной особенностью микробных ценозов у исследуемых больных является соотношение доминантных и минорных компонентов. В наших наблюдениях явно и статистически достоверно доминировал вид S.aureus и Streptococcus β–hemolit., субдоминантную группу составляли Candida albicans, и Streptococcus.spp. Oстальные виды представляли минорные компоненты.
Для определения чувствительности микроорганизмов к исследуемому препарату Фурасол фирмой Олфа были заказаны и изготовлены диски для бактериологических лабораторий (Ресстрацiйне посвiдчення NHI668/ 2012 вiд 13.07.2012 р. Серiя 140. Дата виготовлення 04.09.2014 г.). Проведенные лабораторные исследования показали чувствительность дисков к Stafiloc. Aureus, Е.coli, Ps.aeruginosa, при содержании в диске 300 мкг фурагина нечувствительным считался диаметр зоны до 15 мм, умеренно чувствительным - 16-18мм и высоко чувствительными - 20 мм.
По результатам наших бактериологических исследований к препарату Фурасол (активное вещество фурадин) оказались чувствительны практически все выделенные и исследованные штаммы микроорганизмов и грибов. Результаты исследования чувствительности представлены в таблице 4.
Таблица 4
|
Наименование микрорганизма |
Нечувствительные (диаметр зоны до 15 мм) |
Умеренно чувствительные - 16-18мм |
Высоко чувствительные - 20 мм |
||||
|
2 - 1 3 |
32 2 12 2 |
28 10 15 7 |
||||
|
Streptococcus β–hemolit |
- |
15 |
32 |
||||
|
E.coli |
- |
5 |
8 |
||||
|
Proteus |
1 |
5 |
2 |
||||
|
Klebsiella |
1 |
4 |
- |
||||
|
Providencia |
1 |
4 |
2 |
||||
|
Candida albicans |
- |
6 |
12 |
||||
|
Дрожжи |
- |
5 |
- |
||||
|
Aspergillus niger |
1 |
4 |
- |
Результаты лечения.
Больные с паратонзиллярным абсцессом и после тонзиллэктомии
Результаты оценивались по следующим субъективным и объективным критериям:
1. Боль в горле;
2. Иррадиация боли;
3. Изменение боли;
4. Кашель (першение);
5. Затруднение глотания;
6. Температура тела;
7. Гиперемии тканей, окружающих послеоперационную нишу
8. Отек тканей, окружающих послеоперационную нишу;
9. Зернистость задней стенки глотки;
10. Состояние региональных лимфоузлов.
Динамика параметров сопутствующего воспаления оценивалась в баллах: от 0 до 3. Система оценивания была следующей: 3 балла соответствовали нарушениям тяжелой степени, 2 балла – нарушениям средней тяжести, 1 балл – незначительным нарушениям.
Все пациенты после вскрытия паратонзиллярного абсцесса и после тонзиллэктомии получали антибактериальную терапию в течение 4-5 дней.
Результаты. Исследование продемонстрировало более высокую терапевтическую эффективность препарата Фурасол в купировании воспалительных процессов по сравнению с традиционной терапией. В основной группе на фоне применения Фурасола болевой синдром разрешился на 3-и - 4-е сутки, к этому времени также исчезли гиперемия слизистой оболочки и отек дужек, язычка мягкого неба. На 4–5-е сутки ниши миндалин очистились от налетов. Ни у одного больного этой группы не было отмечено тризма жевательной мускулатуры и болезненности подчелюстных лимфоузлов.
В контрольной группе после тонзиллэктомии болезненность при глотании сохранялась до 5–7-го дня, ниши миндалин очистились от налетов к 7–9-му дню. У 2 из 7 больных отмечались тризм жевательной мускулатуры и у 4 человек явления подчелюстного лимфаденита разной степени выраженности.
При паратонзиллите на второй день проводилось раскрытие полости абсцесса у всех больных, а у двух пациентов контрольной группы эту процедуру пришлось выполнить и на 3-й день в связи с наличием гноя.
Рис.1. Динамика болевого синдрома после тонзиллэктомии
Рис.2. Динамика температуры у больных после тонзиллэктомии
Рис.3 Отечность тканей и выпячивание миндалины при паратонзиллярном абсцессе
Результаты лечения больных хроническим фарингитом и тонзиллитом.
При лечении хронического тонзиллита лечение заключалось в регулярном до 5 дней промывании лакун миндалин с помощью Фурасола (основная группа) и 0,25% раствора формалина (контрольная группа). Антибиотики получали только пациенты, у которых при посеве из миндалин был выделен Streptococcus β–hemolit.
Рис.4. Динамика отечности и гиперемии небных дужек и неба после промывания лакун миндалин
При бактериологическом исследовании после проведенного лечения ни в одном из 15 случаев β–гемолитический стрептококк не выделялся, а в контрольной группе в 3 случаях из 10 сохранялся этот опасный возбудитель.
Золотистый стафилококк в основной группе после лечения был выделен только у 2 пациентов из 14, а в контрольной группе в 5 случаях из 10.
Для изучения клинической эффективности комплексного лечения больных хроническим фарингитом с помощью местного использования лекарственного препарата Фурасол было обследовано 24 больных. Ведущей жалобой у всех пациентов явилось першение в горле, подкашливание, саднение, сухость, жжение в «глотке», иногда нарушение голосовой функции, необходимость отхаркивания скопившегося содержимого. При фарингоскопии определяется диффузно гиперемированная слизистая оболочка глотки, местами покрытая слизисто- гнойным секретом, на задней стенке глотки выступающие отдельные фолликулы в виде красных зёрен.
Пациенты основной группы полоскали глотку раствором Фурасола 3 раза в день, а в контрольной группе полоскание проводилось отваром ромашки также трижды в день.
Рис.5. Динамика кашля и першения в глотке после полосканий
Клинически отмечалась нормализация клинической картины у всех пациентов основной группы (100%) и у 5 из 8 пациентов (62,5%) контрольной группы к 7 - 10 дню. Длительного наблюдения за этими пациентами не проводилось.
Побочное действие.
При назначении препарата Фурасол мы тщательно собирали анамнез в отношении непереносимости препаратов нитрофуранового ряда. В случаях имеющегося аллергологического анамнеза больные в основную группу не включались. Если пациенты не имели опыта применения таких препаратов, то им проводилось аллергологическое исследование с помощью иммунотермистометрии на аппарате ИТМ-5 с сывороткой крови пациента. Из 45 пациентов у 2 была выявлена повышенная чувствительность к препарату Фурасол (фурадин), что не позволило включить их в исследование.
У 5 человек отмелась легкое подташнивание после приема препарата. Случаев отмены препарата не отмечплось.
Выводы.
- Препарат Фурасол показал высокую антибактериальную эффективность к разной патогенной микрофлоре, вызывающей заболевания глотки, прежде всего к бета-гемолитическому стрептококку и золотистому стафилококку (S.Aureus).
- Результаты клинических наблюдений за пациентами с различными острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки отметили хороший клинический эффект при местном использовании препарата Фурасол, проявляющийся в быстром стихании проявлений воспаления.
- Препарат Фурасол следует применять на протяжение 3-5 дней, что способствует хорошему клиническому эффекту и предотвращает развитие побочных действий.
