ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ - УЧАСТНИКОВ АНТИТЕРРОРИСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
В. И. Тещук, Н. В. Тещук

16 февраля 2017 г. olfa

УКРАЇНСЬКИЙ ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ. 2016. Том 24, випуск 4 (89)

 

В. Й. Тещук, Н. В. Тещук

Після проведення антитерористичної операції (АТО) на території України у багатьох громадян України виникли так звані післятравматичні стресові роз­лади (ПТСР), які характеризуються роз­витком стійких специфічних симптомів разом з погіршенням функціонування та якості життя у людей, які пережили загрозливі для життя події або надмір­ну травму. Пацієнти з ПТСР з соматич­ними та психологічними симптомами заповнили медичні заклади України. Цей гурт пацієнтів найближчим часом стане самою актуальною медичною та соціальною проблемою нашої дер­жави. ПТСР — це мультидисциплінарна проблема сучасної медицини і вирішу­вати її треба як найшвидше.

В цій роботі поданий позитив­ний досвід застосування препарату Ноофен® у пацієнтів з ПТСР в умовах ангіоневрологічного відділення клініки нейрохірургії і неврології Військово-медичного клінічного центру Півден­ного регіону України. На думку авторів, під впливом Ноофену® значно покра­щився загальний стан пацієнтів, зна­чно зменшились гіперкінетичні прояви та посилений фізіологічний тремор. Застосування Ноофену® є патогенетич­но обґрунтованим при лікуванні ПТСР, вегетативних дисфункцій. Ноофен® має вегетотропну, симпатиколітичну й адаптогенну дію, антипароксизмальний ефект, що так потрібно для оздоровлення українського народу.

Ключові слова: післятравматичний стресовий розлад, Ноофен, когнітивні розлади

После проведения антитеррористи­ческой операции (АТО) у многих граждан Украины возникли так называемые пост­трав матичес кие стрессовые расстрой ства (ПТСР), которые характеризуются развитием стойких специфических симптомов вместе с ухудшением функционирования и каче­ства жизни у людей, переживших угрожаю­щие для их жизни события или чрезмерную травму. Пациенты с ПТСР с соматическими и психологическими симптомами заполнили медицинские учреждения Украины. Эта груп­па пациентов в ближайшее время станет са­мой актуальной медицинской и социальной проблемой нашего государства. ПТСР — это мультидисциплинарная проблема совре­менной медицины и решать её необходимо в ближайшее время.

В работе представлен положительный опыт использования препарата Ноофен® у пациентов с ПТСР в условиях ангионеврологического отделения клиники нейро­хирургии и неврологии Военно-медицин­ского клинического центра Южного региона Украины. По мнению авторов, под влия­нием Ноофена® значительно улучшилось общее состояние пациентов, значительно уменьшились гиперкинетические прояв­ления и усиленный физиологический тре­мор. Использование Ноофена® является патогенетически обоснованным при лечении ПТСР, вегетативных дисфункций. Ноофен® обладает вегетотропным, симпатиколити- ческим и адаптогенным действием, антипароксизмальным эффектом, что очень необхо­димо для оздоровления украинской нации.

Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, Ноофен®, когни­тивные расстройства

After ATO (anti-terrorist operation) launch in the territory of Ukraine, many citizens of Ukraine have developed so called post-traumatic stress disor­ders (PTSD), which are characterize by development of persistent specific symptoms along with impairment of functioning and quality of life in peo­ple who experienced life-threatening events or significant trauma. PTSD pa­tients with somatic and psychological symptoms have taken over medical institutions of Ukraine. In the very near future, this group of patients will be­come most urgent medical and social problem of our country. PTSD is a mul­tidisciplinary problem of modern medi­cine, and it should be solved as soon as possible.

This paper presents positive ex­perience of Noofen® use in PTSD patients in the setting of angioneu- rology department of neurosurgery and neurology clinic of the Military- medical clinical centre of South region of Ukraine. In authors' opinion, Noofen® improves significantly general state of patients, decreases substantially hy­perkinetic manifestations and excessive physiological tremor. Use of Noofen® is pathogenetically substantiated for treatment of PTSDs and vegetative dys­functions. Noofen® has vegetotropic, sympathicotonic, and adaptogenic ac­tion, as well as anti-paroxysmal effect, which are needed for health improve­ment of Ukrainian people.

Key words: post-traumatic stress disorders, noofen, cognitive disorders

 

Післятравматичний стресовий розлад (ПТСР) є при­родною емоційною реакцією на глибоко вражаючі події. Це — нормальна реакція на ненормальну ситуа­цію. Сьогодні усе більша кількість медичних фахів­ців Військово-медичного клінічного центру (ВМКЦ) Південного регіону України (ПРУ) визнає, що ПТСР може бути зумовленим не лише подіями з масивною загрозою життю та здоров'ю, але й так званими «нормальними» життєвими обставинами — важкою втратою, профе­сійними невдачами та значними фізично-емоційними перенавантаженнями на службі, особистими конфлік­тами, погрозами, переслідуванням, дискримінацією, труднощами у подружньому житті тощо. Перша письмова згадка про ПТСР датована №-м ст. до н. е.; ПТСР — не нове явище, як не новими є й намагання деяких людей при­меншити його значення чи взагалі заперечити його існу­вання. Синонімами ПТСР є: післятравматичний синдром, «в'єтнамський синдром», «афганський синдром», «дон­баський синдром» тощо. ПТСР — це важкий психічний стан, різновид тривожного розладу (неврозу), що виникає в результаті поодинокої або повторних психотравмую чих ситуацій, як, наприклад, військові дії, важка фізична травма, сексуальне насильство або загроза смерті.

ПТСР в більшості випадків супроводжуються вегета­тивними розладами. Основним патогенетичним меха­нізмом цих проявів є дисбаланс вегетативної регуляції, дисфункція симпатико-парасимпатичних взаємовідносин з перманентним або пароксизмальним перебігом, який має генералізований, переважно системний харак­тер. За цього порушуються інтегративні взаємозв'язки між надсегментарними вегетативними структурами, що проявляється у вигляді емоціональних, сенсомоторних, ендокринно-вісцеральних та інших розладів, і вна­слідок цього — проявами дезадаптації в сучасному укра­їнському суспільстві. Ці причини зумовлюють збільшення кількості пацієнтів з ПТСР, та збільшення кількості звер­нень до лікарів різних фахів в різноманітних лікувально- профілактичних закладах України. Найбільш частими проявами ПТСР є соматичні, когнітивні, емоціональні, поведінкові, вегетативні. Серед вегетативних розладів найчастіше ми відмічали церебральну ангіодистонію, яка може суттєвим чином детермінувати центральні відділи регуляції вегетативного відділу нервової системи (ВВНС). Одними з найбільш важливих клінічних проявів є моторні порушення, які свідчать на користь обов'язковості додат­кової корекції рухових розладів при ПТСР. Акцентування уваги на елементах моторної системи в ангіоневрологів виправдано інформативністю, можливістю об'єктивізації цілої низки функціональних розладів. Тремор часто є основним симптомом вегетативних дисфункцій рухової сфери [1], частою ознакою вегетативної дизрегуляції [2] та виразної лабільності ВВНС [3].

Важливим чинником медикаментозного впливу на синдром вегетативної дистонії з моторними розла­дами є такий засіб як Ноофен, внаслідок центрального впливу на системну та церебральну динаміку, нейротрансмісію, вегетативну лабільність, та нейрохімічний метаболізм [4—8].

Метою нашого дослідження було вивчення клінічної ефективності застосування препарату Ноофен® (вироб­ництво АТ «Олайнфарм», Латвія) в комплексному ліку­ванні ПТСР.

Один з авторів — безпосередній учасник антитерористичної операції (АТО). В період з 2014 р. до 2016 р. нами було оглянуто понад 3 тис. учасників АТО, які страждали на ПТСР, з них понад 1000 — безпосередньо в зоні АТО.

Було виокремлено гурт з 138 військовослужбовців — учасників АТО, які проходили стаціонарне лікування та обстеження в умовах ВМКЦ ПРУ. Усі пацієнти — чоло­вічої статі, яким було проведено комплексне обстеження. Вік пацієнтів складав від 18 до 60 років. Основна група (108 пацієнтів) отримувала стандартне лікування відпо­відно до локальних протоколів: інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (ІЗЗСН) — венлафаксин; селективні інгібітори зворотного захоплення се­ротоніну (СІЗЗС) — сертралін, пароксетину гідрохлорид, флуоксетин; інгібітори моноамінооксидази (МАО); три­циклічні антидепресанти (ТЦАД), за потребою — атипові антипсихотики (ААП) — кветіапін, рисперидон, оланзапін, протисудомні засоби (топірамат, вальпроєва кислота, ламотриджин, буспірон, тразодон), а також серміон, нейротропін, мільгамму, вітамінотерапію, режимні заходи, ліку­вальну фізичну культуру, з додаванням Ноофену® в дозі 0,25 по 1 капсулі 3 рази на добу, всередину. Контрольну групу складали 30 пацієнтів, які отримували стандартне лікування без додавання Ноофену®.

Основна і контрольна група були рівнозначними за клінічними та віковими проявами.

Повністю з дослідження були виключені «аватари», які складали 10% пацієнтів в зоні АТО, за даними [10].

Курс лікування складав 30 діб.

У разі використання інших фармакологічних засобів перевагу ми надавали СІЗЗС. Лікування антидепресанта­ми розглядали як доповнення до психотерапії та психо­корекції в осіб, в яких основні симптоми ПТСР є тяжкими і перешкоджають отримати користь від психотерапевтич­ного та психокорекційного втручання.

Під час обстеження в усіх пацієнтів використовували інструментальні методи дослідження: комп'ютерна томографія головного мозку (КТГМ), ультразвукова доплерографія (УЗДГ) + транскраніальна доплерографія (ТКДГ), електроенцефалографія (ЕЕГ), реоенцефалографія (РЕГ); клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний та психодіагностичний (оцінка симптомів, синдромів, оцінка відповіді на попередні лікувальні заходи, визначення мішеней психокорекції/психотерапії та ресурсів особистості) методи обстеження. Основою цих методів було застосування принципів клініко-діагностичного інтерв’ю та клініко-біографічного анамнезу.

Для оцінення ефективності та впливу Ноофену® на різ­номанітні системи організму досліджували комплекс електрофізіологічних та біохімічних показників, систему згортання крові. Визначали низку показників централь­ної та периферичної гемодинаміки. Такий комплекс обстежень відкривав патологічні закономірності, що ви­никали на висоті підйому артеріального тиску, а також визначав лікувальну ефективність методу.

Для оцінення ефективності лікування застосовували такі методи контролю: шкала коми Glasgow, оцінка когнітивних функцій за шкалою MMSE, аналіз активної жит­тєдіяльності — бальна оцінка за індексом Barthell, оцінка тривожності та депресії за шкалами Гамільтон (HARS) та Госпітальною шкалою тривоги і депресії, для оцінки якості сну використовували Пітсбурзький опитувальник, для визначення мішеней психотерапії/психокорекції опитувальник якості життя (FS-36) та шкала оцінки впливу травматичної події (IES-R).

Допомогу всім пацієнтам надавала мультидисциплінарна команда за участю невролога, психіатра, психоте­рапевта, психолога, офтальмолога та терапевта.

Алгоритм роботи включав:

• Збирання та оцінювання даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінювання скарг на здоров'я) з урахуванням травматичного впливу та діагностичних критеріїв МКХ-10 та DSM-5.
• Збирання анамнезу хвороби з оціненням її дина­мічних особливостей, специфіки життя пацієнта, світо­гляду, формування його як особистості. Враховували психотравматичні моменти життя пацієнта, особливості його розвитку у фізичному та психологічному аспекті, соматичні захворювання протягом життя. Ми звертали увагу на шкідливі звички; фармакоанамнез (зокрема зловживання непсихотропними препаратами); наявність соціальної підтримки; психологічні та соціальні аморти­заційні чинники.
• Оцінення з позиції безпеки і небезпеки, зокрема поточного ризику для себе або інших: суїцидальні думки (план), засоби (наприклад, зброя, надлишок ліків тощо), анамнез (наприклад, насильство або спроби самогуб­ства), поведінка (наприклад, агресія, імпульсивність), поточні стресори життя, попереднє лікування психічних розладів та аддиктивної поведінки.
• Здійснення диференціальної діагностики (депре­сивні розлади, тривожні розлади, розлади адаптації, залежність від алкоголю та психоактивних речовин, хронічний біль, розлади особистості, затяжна реакція суму тощо).
• Визначення коморбідності (з депресіями, біполяр­ними розладами, розладами особистості, аддиктивними порушеннями, генералізованими тривожними та паніч­ними розладами, а також соціальними фобіями).

Під час лікування пацієнтів ми не надавали перевагу фармакологічним засобам перед травмофокусованою терапією, а їх застосування розглядали в тому разі, коли пацієнт був не готовий чи не бажав залучатися або не мав доступу до отримання лікування за допомогою травмо-фокусованої терапії, якщо такі особи мали додаткові про­блеми з психічним здоров'ям, такі як депресія, або вони не досягли покращання внаслідок застосування травмо-фокусованої терапії.

Лікарі-психіатри у своїх оцінках звертали увагу на на­явність та виразність супутніх захворювань з метою врахування їх можливого впливу на процес і результати лікування.

Треба зауважити, що багато пацієнтів з обстежуваного гурту перебували на стаціонарному лікуванні в гастроен­терологічному відділенні ВМКЦ ПРУ.

Заходи з реабілітації, що сприяли оптимальному професійному, сімейному і соціальному функціонуван­ню, регулярно призначали на перших етапах лікування і не відкладали до моменту, коли захворювання перейде в хронічний стан. Така реабілітація передбачала психоосвіту не тільки самої особи із ПТСР, а й членів її родини, а також максимальну можливу соціальну та професійну підтримку для збереження оптимальної трудової і освіт­ньої продуктивності. До цього процесу залучали волон­терів, ветеранів-комбатантів, соціальних працівників, членів родин пацієнтів та представників громадських організацій.

В зоні АТО пацієнти надходили в 61 військово-ме­дичний госпіталь з діагнозами: гостра реакція на стрес (F43.0); післятравматичний стресовий розлад (F43.1); розлади адаптації (F43.2) [9]. Кодування проводили відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го пере­гляду (МКХ-10) [10].

Відповідно до Diagnostic and Statistical Manual of Men­tal Disorders (DSM-5) ми виокремлювали:

• Гострий стресовий розлад (308.3).
• Післятравматичний стресовий розлад (309.81).

Відповідно до «Дослідницьких діагностичних крите­ріїв» МКХ-10 (ВООЗ, 1992):

• Гостра реакція на стрес (F43.0) — це тимчасовий розлад, який розвивається у людини без будь-яких інших проявів психічних розладів у відповідь на незвичайний фізичний або психічний стрес і зазвичай стихає через кілька годин або днів;
• Післятравматичний стресовий розлад (ПТСР) (F43.1) визначається як відстрочена або затяжна реакція на стресогенні події чи ситуації, винятково загрозливого або катастрофічного характеру, які можуть зумовити дистрес майже у будь-кого.

В той же час і гострий стресовий розлад (ГСР), і ПТСР — розлади, які мали такі базові симптоми:

• повторне переживання — причепливі тривожні спогади про травматичну подію; кошмари; інтенсивні психологічні страждання або соматичні реакції, такі як підвищене потовиділення, прискорене серцебиття та паніка при нагадуванні про травматичну подію, син­дром вегетативної дистонії, виразний тремор витягнутих пальців, повік очей тощо;
• уникнення й емоційне заціпеніння — уникнення занять, місць, думок, почуттів або розмов, пов'язаних з подією; обмежені емоції; втрата інтересу до звичайної діяльності; відчуття відстороненості від інших;
• надмірне збудження — безсоння, дратівливість, труднощі з концентрацією уваги, надмірна настороже­ність, надмірний старт-рефлекс.

Крім того, ГСР включав в себе, за нашими спостере­женнями, дисоціативні симптоми, такі як відчуження, емоційна глухість, дереалізація, деперсоналізація і дисоціативна амнезія.

Основна відмінність між ГСР (308.3) і ПТСР (309.81) за DSM-5 — це тривалість часового проміжку, що ми­нув з моменту травматичної події. ГСР ми діагносту­вали у період від 2 днів до 1 міс після травматичного інциденту, а ПТСР — не раніше ніж через місяць. ПТСР виникає після ГСР або латентного періоду, який може тривати від кількох тижнів до 6 міс або зрідка — до де­кількох років. Перебіг ПТСР ми визначали як гострий, коли симптоми зберігалися до 3 міс, та хронічний — при збереженні симптомів більше 3 місяців. У випадках, коли початок симптомів відмічався через 6 міс після травматичної події, розлад визначали як ПТСР з пізнім проявом. За ПТСР інколи спостерігався хвилеподібний перебіг.

У більшості випадків пацієнти одужували, але інколи хвороба тривала протягом двох років після катастрофи і трансформувалася в хронічну зміну особистості ^62.0). Такі пацієнти в подальшому перебували під спостере­женням психіатра за місцем проживання. В більшості випадків у осіб чоловічої статі, за нашими спостережен­нями, були встановлені супутні психіатричні діагнози, що обґрунтовує обов'язкову участь лікаря-психіатра в уточненні діагнозу та визначенні тактики ведення пацієнтів з ПТСР. Важливе значення має інтегрована медична допомога з комплексною соціальною реабілі­тацією пацієнтів із ПТСР, із залученням членів сім'ї (в тих випадках, коли вони були соціально адекватні).

В усіх обстежуваних пацієнтів тою чи іншою мірою були відмічені симптоми рухової збудливості, посилений (переважно статопозний) фізіологічний тремор кінцівок, у 81 пацієнта (75%) відмічалось постійне або періодичне тремтіння китиць, воно визначалось візуально і суб'єктивно не відчувалось. В момент «емо­ційних спалахів» тремор виникав в усіх (100%) об­стежуваних пацієнтів. Віковий компонент достовірно не впливав на виразність та суб'єктивні відчуття трем­тіння. Окрім цього у 99 (91,6%) пацієнтів відмічався періодичний озноб, у 94 (87%) — утруднення дихання, «грудка у горлі» при ковтанні; запаморочення (пере­важно системного характеру) відмічали 88 (81,5%) учас­ників АТО; підвищений артеріальний тиск (АТ) був у 83 (76,85%) пацієнтів. Періодичні запаморочення відмічали на протязі останнього тижня — 75 (69,4%) обстежуваних військовослужбовців; стомлюваність та за­гальну слабкість — 73 (67,6%), скреготіння зубами під час сну — 69 (63,9%) обстежуваних; виразний цефалгічний синдром відмічався у 64 пацієнтів (59,3%); гіпергідроз — у 62 (57,4%); звертали увагу на нудоту 58 хворих (53,7%); перебої в ділянці серця відмічали 49 (45,4%) військовослужбовців; пароксизми втрати свідомості на протязі останнього місяця відмічали 43 пацієнти (39,8%); локальні судоми і міоклонуси спо­стерігалися у 4 (3,7%) хворих. Не менш яскравою була і когнітивна симптоматика: 86 пацієнтів (79,6%) зви­нувачували у своїх бідах працівників військових комі­саріатів, керівників підприємств, дружин, чиновників тощо. У 34 (31,5%) хворих відмічалося зниження розу­мових здатностей, надмірна настороженість, посилення або зниження орієнтації в навколишніх обставинах; причепливі «образи», зниження пам'яті, все це супроводжувалося нічними «кошмарами». 32 (29,6%) учасники АТО скаржились на порушення абстрактного мислення, неможливість сконцентрувати увагу, труднощі з прий­няттям рішень, труднощі у вирішенні життєвих проблем.

Емоційні прояви були виражені тривожністю у 68 (63%) хворих; підвищеною настороженістю — у 63 (58,3%) па­цієнтів; депресивними розладами — у 43 (39,8%) па­цієнтів; «емоційними спалахами» та явищами емоційного автоматизму — у 32 (29,6%) учасників АТО; «страхом смерті», «приливами жару», станом пригніченості, сумом, відчуттям провини за свої вчинки. Неадекватні емоційні реакції, подразливість, роздратованість, втрата контро­лю спостерігалися у 17 (15,7 %) військовослужбовців. У багатьох пацієнтів відмічалися поведінкові розлади у вигляді періодичного вживання алкогольних напоїв у 14 (13 %); проявлялися антисоціальною поведінкою з «емоційними спалахами» — в 11 (10,2 %) учасників АТО; проявлялися також змінами в сексуальній поведінці, змінами повсякденної активності та труднощами в спілку­ванні з оточуючими в 9 (8,3 %) хворих. 8 (7,4 %) пацієнтів відмічали мовні порушення, неможливість розслабитися, зниження апетиту, підозрілість, соціальну самоізоляцію, надмірне реагування на стимули, скаржилися на високий темп життя тощо.

В результаті проведеного комплексу клінічних спо­стережень у пацієнтів з ПТСР були виявлені моторні порушення у вигляді тремору (зокрема «тремору до­мінантної руки»). Виявлені клінічні прояви в обстежува­них пацієнтів вказують на виразні впливи з боку ВВНС на наявність та характеристики тремору. Підвищення амплітуди, частоти та інтенсивності тремору дозволяє думати про відхилення та дезадаптаційні тенденції моторних компонентів, внаслідок їх переходу від мож­ливих функціональних порушень ЦВНС в органічні. За цього вони не відрізнялися суттєво від представників контрольного гурту. Враховуючи патогенетичну роль структур головного мозку в треморогенезі [6, 11—14], слід вважати, що на інтегральні показники тремору в об­стежуваних впливав функціональний стан ВВНС, який залежав, в свою чергу, від особливостей нейротрансмісії, функціональної активності гіпоталамічних утворів, частини ретикулярної формації, екстрапірамідно-лімбічних зв'язків тощо, а також можливі зміни в ЦВНС, які переважно вражають фронтально-стріарні, церебеллофронтальні шляхи, підкіркові нейронні кола [6, 11, 12].

Під впливом проведеного лікування виявлено змен­шення симпатичних впливів на механізми рухової гіперактивності, тремороґенезу (симпатиколітичний вплив Ноофену). В пацієнтів, які добре адаптовані до зовнішніх впливів, відмічено повну нормалізацію цих проявів — зникнення тремору у 22 (20,37 %) обстежуваних нами пацієнтів з ПТСР вже після прийому Ноофену на про­тязі одного місяця в запропонованих нами дозуван­нях. Максимальний позитивний ефект був досягнутий у пацієнтів з ПТСР, де переважав симпатичний компо­нент вегетативної іннервації. А відтак, за цього клініч­ного спостереження підтверджений вегетотропний, переважно симпатиколітичний, а також адаптогенний ефекти Ноофену®. Ми також відмічали позитивний ефект Ноофену® при лікуванні пацієнтів з ПТСР у разі пароксизмального перебігу вегетативних дисфункцій. Вищезгадане можна розглядати як антипароксизмальний ефект під час лікування пацієнтів з ПТСР, який характерний для транквілізаторів. Позитивний клінічний ефект Ноофену®, можливо, пов'язаний з покращан­ням метаболізму, забезпеченістю нейромедіаторних процесів в структурах ЦВНС та ВВНС [6—8]. Відомо, що Ноофен® є стимулятором продукції дофаміну, який посилює дофамінергічну нейротрансмісію, за рахунок наявності в молекулі фізіологічного модулятора нейро- трансмісії [6]. Вищезазначене в патогенетичному аспекті обґрунтовує застосування Ноофену® у пацієнтів з ПТСР, які зумовлені дофамінергічною недостатністю.

Оцінюючи результати лікування пацієнтів з ПТСР, в комплексну терапію яких був включений Ноофен®, треба наголосити, що 87 (80,6 %) пацієнтів відмічали покращання загального стану; 9 (8,3 %) пацієнтів — не­значне покращання загального стану; останні 12 (11,1 %) пацієнтів ефекту від проведеної терапії не відмічали, незважаючи на те, що в комплексне лікування цих пацієнтів були включені за потребою СІЗЗС, ІЗЗСН, атипові антипсихотики, інгібітори МАО, трициклічні антидепресанти.

Під час використання Ноофену® в комплексному лікуванні пацієнтів з ПТСР ми відмічали покращання стану пацієнтів з переважанням симпатикотонічних проявів (табл. 1). У хворих з ейтонією при застосуванні Ноофену® також спостерігалося покращання загального стану, зменшення амплітуди та інтенсивності «тремору домінантної руки». В той же час у пацієнтів з переважанням парасимпатичного компонента покращання практично не було.

Таблиця 1. Динаміка основних скарг пацієнтів з ПТСР

Виявлені клінічні ефекти Ноофену®, в першу чергу, спрямовані на оптимізацію механізму зворотного зв'язку в кірково-підкіркових нейрональних проекціях [6—8], посилення активності паллідостріарних, лімбіко-ретикулярних комплексів і стовбурових структур, що в сукуп­ності безпосередньо детермінує виникнення і підтримку тремору та інших гіперкінезів.

Окрім цього, ми відмітили позитивну динаміку після прийому Ноофену®: у 61 пацієнта (61,6% від кількості хворих до лікування) з ПТСР вже не відмічався періо­дичний озноб; у 72 (76,6%) — нормалізувалися процеси та механізми дихання, зникла «грудка в горлі» при ков­танні; зникнення запаморочень системного характеру відмічали 48 (54,54 %) учасників АТО; нормалізація АТ була відбулася у 57 (68,7%) пацієнтів. Зменшення кіль­кості періодичних запаморочень відмічали на протязі останнього місяця 44 (58,7%) обстежуваних військо­вослужбовців; зменшення стомлюваності та загальної слабкості відмічали 38 (52,05%) хворих, усувалось скре­готіння зубами під час сну у 32 (46,4%) обстежуваних; цефалгічного синдрому позбулися 39 (60,94%) пацієнтів; нормалізацію потовиділення ми відмітили у 46 (74,2%) хворих. Після прийому Ноофену® пацієнти не відмічали на протязі місяця в себе нудоти, перебоїв в діяльності серця, пароксизмів втрати свідомості, локальних судом і міоклонусів. Пацієнти відмічали зникнення відчуттів повторних переживань травмуючої події у вигляді при­чепливих дистресових спогадів та думок. Таким чином, застосування Ноофену® значно зменшувало кількість соматичних проявів та симптомів ПТСР в учасників АТО.

Парадокс ПТСР в учасників АТО полягає в тому, що повернувшись після демобілізації додому, вони не знаходять собі місця в «цивільному» житті, де нехтуються і порушуються їхні права. Реакції цих людей високо адаптовані в бою і сприяють хорошій підготовці та надбанню досвіду. Під час військових дій адаптивними властивостями організму військовослужбовця є підви­щена збудливість, понаднастороженість, уміння володіти собою та контролювати свої емоції при виникненні непередбачуваних обставин; реакції у відповідь на повторні психотравмуючі події, а також уміння функціонувати в умовах недосипання. Застосування Ноофену® усувало тою чи іншою мірою депресивні, тривожні, соціально- тривожні та панічні розлади. Спостерігалося зниження кількості пацієнтів до 38 (44,2% від кількості хворих до лікування), які звинувачували «когось в своїх бідах»; у 17 (50,0%) хворих відмічалася нормалізація сну.

Суб'єктивне оцінювання якості нічного сну прово­дили відповідно до рекомендацій Пітсбурзького опитувальника якості сну (Pittsburgh Sleep Quality Index) До лікування 31,5±3,63% обстежуваних з основного гурту та 30,0±1,78% обстежуваних з гурту порівняння наголошували наявність різноманітних порушень сну, через 1 місяць лікування ці показники зменшилися до 25,0±1,03% та 26,7±0,67% відповідно.

У перший день обстеження (до лікування) 36 пацієнтів (33,33%) із ПТСР набрали за шкалою ММБЕ 28—30 балів, тобто їхня інтелектуальна продуктивність була в межах норми. Когнітивні порушення легкого ступеня вираз­ності (показник за шкалою ММБЕ становив 26—27 балів) спостерігалися у 37 (34,26%) обстежуваних основного гурту. Когнітивні порушення помірного ступеня тяжко­сті, що не досягали ступеня деменції (показники за шка­лою ММБЕ становили 24—25 балів), спостерігалися у 33 (30,55%) обстежуваних хворих. Зниження інтелекту у вигляді деменції було виявлене у 12 (11,11%) хворих (показники за шкалою ММБЕ менше ніж 24 бали).

На 31-й день лікування інтелектуальна продуктивність за шкалою ММБЕ покращилася: у 63 (58,33%) пацієнтів інтелектуальна продуктивність була в межах норми; когнітивні порушення легкого ступеня тяжкості спостері­галися у 36 (33,3%) осіб; когнітивні порушення помірного ступеня, що не досягали ступеня деменції, спостерігалися у 6 (5,55%) хворих; та у 3 (2,78%) пацієнтів відмічалось зниження інтелекту у вигляді деменції.

Таким чином, за результатами методики ММБЕ у хво­рих із ПТСР у структурі порушень пізнавальних функцій переважали розлади вербальної пам'яті, лічильних функ­цій та перцептивно-гностичної сфери, які мали позитивну динаміку на фоні комплексної терапії з включенням препарату Ноофен®. 13 (40,6 %) учасників АТО відмічали покращання пам'яті, здатності до концентрування уваги, здатності до прийняття рішень у вирішенні життєвих проблем.

Динаміка когнітивних порушень за шкалою ММБЕ (середній бал) виглядала таким чином: до лікування 28,33±1,79 бали — основний гурт та 28,61±1,53 бали — гурт порівняння, після лікування — 28,66±1,6 та 28,72±3,04 бали відповідно.

Тривожність після прийому Ноофену® відмічали 46 хворих (67,65% від кількості хворих до лікування); підвищену настороженість — 49 (77,8%) пацієнтів; депресивні розлади відмічені нами у 33 (76,7 %) пацієнтів. Динаміку показників тривоги і депресії відповідно до Госпітальної шкали тривоги і депресії, шкали депресії Гамільтон (НАМ-D) та шкали тривоги Гамільтон (НАМ-А) подано в табл. 2.

«Емоційні спалахи» та явища емоційного автоматизму у 16 учасників АТО (50,0%) від кількості хворих до лікування); «страх смерті», «приливи жару», стан пригніченості, сум, відчуття провини за свої вчинки, неадекватні емоційні реакції, подразливість, роздратованість, втрату контролю над собою ми відмічали у 9 військовослужбовців (52,9% від кількості хворих до лікування).

Таблиця 2. Динаміка показників за Госпітальною шкалою тривоги і депресії та шкалами Гамільтон (HAM-D та HAM-А)

Для перевірки адекватності та валідності україн­ської версії опитувальника якості життя FS-36 прове­дено обстеження 30 здорових осіб (контрольний гурт); 108 пацієнтів з ПТСР (основний гурт), які отримували в комплексному лікуванні Ноофен®, та 30 пацієнтів з ПТСР (гурт порівняння), які не отримували Ноофен®. Обстежувані гурти не відрізнялися за статево-віковим складом (р>0,05). Перед порівнянням варіаційні ряди перевіряли на нормальність розподілу. В більшості ви­падків встановлено, що розподіл показників якості життя (ЯЖ) в обстежуваних гуртах відрізнявся від нормального, криві розподілу мали виражений ліво- і правобічний характер, тому порівняння показників ЯЖ проводили по середнім (М) з урахуванням середньої похибки (т). Українська версія опитувальника FS-36 показала високу інформативність та чутливість при порівнянні здорових осіб та пацієнтів з ПТСР (табл. 3). Проведена процедура адаптації міжнародного опитувальника FS-36 дає можли­вість використовувати його під час вивчення параметрів ЯЖ пацієнтів з різними патологічними станами.

Таблиця 3. Динаміка показників якості життя за опитувальником SF-36 (М±m, y.о.)

Таблиця 4. Динаміка оцінки впливу травматичної події за шкалою IES-R

Таблиця 5. Динаміка активності життєдіяльності (індекс Barthell)

Побічних ефектів під час застосування Ноофену® ми не відмічали.

Участь у бойових діях впливає на свідомість людини, піддаючи її серйозним якісним змінам. ПТСР сприяють формуванню специфічних сімейних стосунків, особливих життєвих сценаріїв і можуть впливати на все подальше життя людини. Україну потрясли ряд самогубств учас­ників АТО та застосування ними різноманітних під­ривних механізмів за тих чи інших обставин. На відміну від гострої стресової реакції, ПТСР виникає не під час травмуючої події, а у віддалені терміни — після виходу людини зі стану надтяжкого стресу. Латентний період складає, як правило, 2—6 місяців з моменту отримання психологічної травми.

Пацієнтам з ПТСР потрібна якнайшвидша соціальна адаптація, покращання працездатності, можна стверджу­вати, що таку здатність повертає застосування Ноофену® у вищезгадуваному дозуванні.

Бойові дії на Сході України спровокували хвилю про­блем психосоціальної адаптації, в якій післятравматичний стресовий розлад набув нових якісних і кількісних характеристик. У будь-яку мить бойові стреси можуть нагадати про себе різними проявами. Неврози виника­ють переважно в тих військовослужбовців, які побували на полі бою, жили в окопах, зазнали поранень, каліцтва, стали свідками загибелі бойових побратимів, були у по­лоні. Дуже часто самі учасники АТО не помічають у себе розладів психіки. Але якщо їм вчасно не допомогти, то військові події для них не закінчаться ніколи.

ПТСР — важкий та хронічний тривожний розлад, який характеризується порушеннями функціонування, части­ми суїцидальними думками та високими показниками коморбідності. Враховуючи наш досвід при лікуванні ПТСР, Ноофен® слід розглядати як медикаментозний за­сіб першої лінії терапії цієї групи розладів, який впливає одночасно на різні ланки формування ПТСР.

Тремор — об'єктивна ознака вегетативних дисфункцій, пов'язаних з порушенням судинної регуляції — це функціональна дезадаптація організму в стресових умовах. Ефективність Ноофену® в комплексному лікуванні ПТСР підтверджено позитивними клінічними результа­тами, він здійснює коригувальний вплив на стан ВВНС і основні ланки тремтіння, що дає підставу говорити про патогенетичну потребу застосування Ноофену® під час лікування ПТСР.

Під впливом лікування значно покращився загальний клінічний стан пацієнтів з ПТСР, було усунено гіперкінетичний синдром, а також посилений фізіологічний тремор. На нашу думку, застосування Ноофену® є па­тогенетично обґрунтованим при ПТСР та коморбідних моторних розладах. Ноофен® спричинює вегетотропний, симпатиколітичний та адаптогенний впливи, а також антипароксизмальний ефект.

Очевидно, що Ноофен® впливає якісно на обмін серо­тоніну, що має величезне значення в регуляції настрою, зменшенні тривожності, покращанні апетиту і нормаліза­ції сну. Незважаючи на те, що загальна кількість пацієнтів з ПТСР, які відповіли на лікування Ноофеном®, складає в середньому близько 60%, тільки кожен четвертий з пацієнтів досягає повної ремісії, і знаходить своє місце в цьому житті. На нашу думку, Ноофен® треба включати в протоколи та алгоритми лікування післятравматичних розладів у різних категорій пацієнтів: демобілізованих воїнів і у громадянського населення — переселенців із зони АТО, з метою адаптації до високих темпів сучасно­го життя. Треба створити державну програму щодо «ліку­вання та соціальної адаптації пацієнтів з ПТСР» вже зараз, тому що наслідки бездіяльності чиновників МОЗ України можуть бути досить неочікуваними, коли у цих постраждалих пацієнтів сформуються стійкі специфічні симптоми. ПТСР є однією з самих актуальних проблем навіть у США та інших розвинених країнах. Вважаємо, що варто звернути увагу на досвід вирішення цієї проб­леми в інших країнах.

 

Список літератури

 

1. Свид С. Особенности клиники и коррекция синдрома вегетативной дистонии у больных дисциркуляторной энцефа­лопатией: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук. Харьков, 1993. 25 с.
2.  Справочник по клинической нейровегетологии / под ред. В. А. Берсеньева, Г. П. Губы, О. А. Пятака. Киев: Здоров'я, 1990. 238 с.
3. Петелин Л. С. Экстрапирамидные гиперкинезы. Москва: Медицина, 1970. 259 с.
4. Хайтович М. В. Порушення когнітивних функцій у дітей з вегетативними дисфункціями та їх корекція ноофеном // Педиатрия, акушерство и гинекология. 2000. № 5. С. 25—29.
5. Волчанский Е. И. Первый опыт клинического изучения влияния фенибута и аминалона на системное артериальное дав­ление у детей с сосудистыми дистониями // Труды Волгоградского ГМИ. 1979. Т. 31, вып. 3. С. 11—14.
6. Влияние курсового лечения ноофеном на двигательную активность, когнитивные функции и психоэмоциональное состояние у больных болезнью Паркинсона / Карабань И. Н., Луханина Е. П., Мельник Н. А., Березецкая Н. М. // Український вісник психоневрології. 2000. Т. 14, вип. 1 (46). С. 46—50.
7. Тещук В. Й., Тещук В. В. Динаміка когнітивних змін у хворих із наслідками гострих порушень мозкового кровообігу // Актуальні проблеми транспортної медицини. 2013. № 3 (33). С. 82—87.
8. Тещук В. Й., Тещук В. В. Досвід застосування ноофену у відновному лікуванні гострих порушень мозкового крово­обігу в умовах ВМКЦ ПР// Там само. 2014. № 1 (35). С. 111 —115.
9. Міжнародна статистична класифікація хвороб : Короткий адаптований варіант для використання в Україні / переклад ; за загал. ред. А. М. Сердюка; Центр медичної статистики МОЗ України. Київ ; Кіровоград: «Трелакс ЛТД», 1998. С. 46.
10. До питання про санітарні втрати терапевтичного про­філю, за даними 61 ВМГ, під час проведення антитерористичної операції / Тещук В. Й., Лавринець О. Г., Тещук Н. В. [та ін.]. // Бюллетень XIV чтений им. В. В. Подвысоцкого: [матер. науч. конф. 27—28 мая 2015 г.]. Одесса: «Фенікс», 2015. С. 190.
11. Курако Ю. Л., Стоянов О. М. Тремор в клинической не­врологии. Одесса: ОГМУ, 2000. 128 с.
12. Курако Ю. Л., Сон А. С., Стоянов А. Н. Треморогенез: погляд на проблему // Інтегративна антропологія. 2004. № 2. С. 51 —54.
13. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагнос­тика / под ред. А. М. Вейна. Москва: Медицинское информаци­онное агентство, 2000. 752 с.
14. Вейн А. М. Синдром вегетативной дистонии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1989. Т. 89, вып. 10. С. 13—19.

 

ТЕЩУК Віктор Йосипович, кандидат медичних наук, доцент; начальник ангіоневрологічного відділення клініки нейрохірургії і неврології Військово-медичного клінічного центру Південного регіону України, м. Одеса, Україна

ТЕЩУК Назарій Вікторович, лікар-інтерн невролог Одеського національного медичного університету, м. Одеса, Україна

TESHCHUK Viktor, MD, PhD, Associate Professor, Head of angio- neurology Department of neurosurgery and neurology clinic of the Military-medical clinical centre of South region of Ukraine, Odesa, Ukraine

TESHCHUK Nazarii, Physician-intern, neurologist of Odesa National Medical University, Odesa, Ukraine