ПОСТИНФЕКЦИОННЫЙ АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ
Голубовская О.А., Гудзенко О.А.,
Шестакова И.В., Гайнутдинова Т.Э., Левчук О.О.

20 июня 2018 г. olfa

Журнал «Клиническая инфектология и паразитология» 2018, том 7, № 1

 

 

 

Голубовская О.А., Гудзенко О.А., Шестакова И.В., Гайнутдинова Т.Э., Левчук О.О.

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, Украина

 

Резюме.     

В статье приведены результаты исследования эффективности препарата Энтроп (фенил-пирацетам производства АО «Olainfarm») у пациентов с постинфекционным астеническим синдромом при менингитах разного генеза и гриппе. Проведен анализ динамики результатов клинико-неврологического и патопсихологического обследования на фоне лечения. У паци­ентов отмечено достоверное улучшение психоэмоционального состояния. Результаты иссле­дования продемонстрировали эффективность и хорошую переносимость монотерапии пре­паратом Энтроп в суточной дозе 200 мг в 2 приема в течение 20 дней в лечении постинфекционной астении при менингитах и гриппе.

 

Ключевые слова: постинфекционный астенический синдром, менингит, грипп, лечение, Энтроп.

 

Abstract       

 

The article considers the study results of Entrop (fenilpyracetam, "Olainfarm" production) efficacy in patients with past infectious asthenic syndrome secondary to meningitis of different origin and influenza. Dynamics of clinical-neurological and path-psychological examination results under the treatment were analyzed. Psych emotional state of patients is shown to be significantly improved. Monotherapy with Entrop 200 mg per day in 2 divided doses for 20 days appeared to be safe and effective against past infectious asthenia in patients with meningitis and influenza.

 

Keywords: post-infectious asthenic syndrome, meningitis, influenza, treatment, Entrop.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Астенический синдром, более или менее выраженный, всегда со­провождает инфекционные болезни, но далеко не всегда исчезает одновременно с элиминацией возбудителя и завершением инфекци­онного процесса. Нередко мы видим, как после купирования клиниче­ских проявлений болезни, нормализации температуры и лабораторных показателей у пациентов появляется множество жалоб неспецифиче­ского характера. Особенно это характерно для пациентов с тяжелым течением инфекционных болезней - выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, различными осложнениями, а также для лиц с нейроинфекцией. Такие пациенты часто оказываются без должного внимания - ведь по объективным критериям они считаются выздоро­вевшими, а такой «легкий» синдром как астения как бы и не требует коррекции. При этом врач невольно игнорирует вероятность значи­тельного и пролонгированного снижения работоспособности, а также нарушения качества жизни у таких пациентов. С другой стороны - и это не менее важно - астенические проявления нередко служат поводом к необоснованному назначению антибактериальной терапии и других ненужных лекарственных препаратов.

В структуре инфекционной патологии менингиты занимают весомое место, несмотря на относительно невысокую распространенность, ко­торая варьирует в разных возрастных группах и географических реги­онах и преимущественно носит спорадический характер. Клиническая значимость патологии обусловлена возможным тяжелым течением с серьезными осложнениями и неблагоприятным прогнозом, особен­но - при несвоевременной диагностике и поздно начатом лечении, а также - на фоне иммунодефицитных состояний различного генеза. В структуре общей патологии нервной системы удельный вес инфек­ций составляет около 40% [4]. При этом менингиты являются наиболее частыми клиническими формами нейроинфекционных заболеваний. Менингит - полиэтиологичное инфекционное заболевание, характе­ризующееся воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождаю­щееся лихорадкой, общей инфекционной интоксикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления, менингеальными знаками, а также воспалительными изменениями цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Тяжесть течения и прогноз менингита зависят от вида возбудите­ля (как правило, бактериальные менингиты протекают более тяжело); сочетания с энцефалитом, когда в воспалительный процесс вовлекает­ся вещество головного мозга; возраста и иммунного статуса пациента; наличия сопутствующих заболеваний; а также коррелируют со сроками постановки диагноза и начала адекватного лечения. Но даже среднетя­желое циклическое течение болезни у иммунокомпетентных пациентов среднего возраста практически всегда сопровождается более или ме­нее выраженным астеническим синдромом, который может сохранять­ся в течение дней и недель после купирования основных клинических проявлений болезни и нормализации показателей ЦСЖ.

Среди других инфекционных заболеваний, сопровождающихся постинфекционным астеническим синдромом, особое место занимает грипп. И это неслучайно. Наиболее часто встречающееся на земле забо­левание, способное к пандемическому глобальному распространению в считанные недели - грипп - с одной стороны, остается практически неуправляемой инфекцией сегодня, с другой - характеризуется высо­кой лихорадкой, нередко - тяжелой интоксикацией и может приводить к серьезным осложнениям с неблагоприятным прогнозом, особенно в группах риска. Хорошо изучены иммуносупрессивные свойства виру­сов гриппа, что и определяет высокую вероятность осложнений, а так­же лежит в основе постинфекционного астенического синдрома - по­стоянного спутника этого заболевания.

Астения (от греческого astheneia - бессилие, слабость) - психопа­тологическое состояние, характеризующееся спонтанной, неадекватно стойкой слабостью (вялостью), которая возникает без физических или интеллектуальных нагрузок и не исчезает после отдыха. Сопровожда­ется снижением энергетического потенциала, необходимого для жиз­недеятельности. Клинически астения проявляется преимущественно в виде эмоционально-аффекторных, когнитивных и поведенческих из­менений. В синдроме астении можно выделить 4-е основные группы симптомов [3]:

• Физические: а) мышечная слабость; б) повышенная утомляемость; в) быстрое истощение после минимальных усилий; г) снижение ап­петита.
• Когнитивные: а) расстройство внимания, способности к концентра­ции, усвоению информации; б) ухудшение памяти.
• Эмоционально-психологические: а) эмоциональная лабильность, раздражительность, частая смена настроения; б) мотивационные и сексуальные расстройства, в) отсутствие уверенности в себе; г) не­способность расслабиться.
• Расстройства сна.

Неспецифичность астенических нарушений обуславливает их ши­рокую распространенность. Это патологическое состояние не имеет кода в МКБ-10, так как нарушения, объединенные под общим названи­ем «астения», свойственны очень многим заболеваниям [2]. Астению этиологически можно разделить на две группы: органическую (45%) и функциональную (55%). Функциональная астения характеризуется, прежде всего, принципиальной обратимостью, так как возникает в структуре ограниченных во времени или курабельных патологических состояний или вслед за ними. К их числу относится постинфекционная астения - частый синдром, который развивается в периоде ранней реконвалесценции большинства острых инфекционных заболеваний [8]. Выраженность и продолжительность астении при инфекционных бо­лезнях обусловлена тяжестью общеинтоксикационного синдрома, вы­сотой температуры и продолжительностью лихорадочного периода, степенью вовлечения нервной системы в патологический процесс, наличием осложнений, возрастом и преморбидным фоном пациентов. Очевидно, что астенический постинфекционный синдром является одним из наиболее постоянных при менингитах различного генеза, а поиск новых путей его оптимизации важен для восстановления физи­ческого и эмоционально-психического состояния пациентов, перенес­ших нейроинфекцию.

Ноотропные препараты являются основным классом лекарствен­ных средств, обладающих в силу своей фармакологической активности непосредственным (прямым) антиастеническим действием. Их кли­ническая эффективность обусловлена преимущественным влиянием на когнитивные процессы, что повышает умственную и физическую работоспособность, устраняет повышенную утомляемость [7]. Од­ним из ноотропов новой генерации, который сравнительно недавно внедрен в клиническую практику, но уже успел завоевать весьма ши­рокую популярность, является препарат Энтроп (М-карбамоилметил- 4-фенил-2-пирролидон). Химическая структура Энтропа имеет много общего с пирацетамом, но отличается от последнего наличием фенильного радикала, что определило существенные различия в спектрах фармакологического действия этих препаратов. С химической точки зрения Энтроп является аналогом пирацетама с включением в его моле­кулу ГАМК-производного препарата Ноофен (гидрохлорид бэта-фенил- гаммааминомасляной кислоты), что при сохранении церебропротектив- ных свойств, а также «классического» для ноотропов преимущественно­го влияния на когнитивные процессы расширило терапевтические воз­можности препарата. Так, Энтропу свойственны: наиболее выраженный среди ноотропов антиастенический эффект, что делает его препаратом выбора при астенических состояниях различного генеза; наличие сба­лансированной «триады» психотропных эффектов: тимостабилизующе- го (улучшающего настроение), психостимулирующего, и анксиолитиче- ского, что позволяет рассматривать Энтроп как своеобразный препа­рат, сочетающий свойства корректора психоэмоционального баланса и анксиолитика; противосудорожное действие; мощный адаптогенный потенциал [1]. Эти клинические эффекты обусловлены уникальной спо­собностью Энтропа влиять на определенные нейромедиаторные про­цессы, в частности - на ГАМК-ергическую медиацию. Кроме того, Энтроп обладает выраженными нейрометаболическими эффектами: улучшает энергетический метаболизм клетки, нормализует структуру и функцию нейрональных мембран и митохондрий, активирует биосинтетические внутриклеточные процессы. Для пирролидоновых ноотропов, и в част­ности для Энтропа, характерна низкая токсичность и отсутствие выра­женных побочных эффектов.

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Целью нашей работы стало изучение и медикаментозная коррекция постинфекционного астенического синдрома у пациентов с менингита­ми различного генеза и гриппом.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

В исследовании приняли участие 56 пациентов с менингитами раз­личного генеза в периоде ранней реконвалесценции (после нормали­зации показателей ЦСЖ) и неосложненным гриппом. Проявления постинфекционного астенического синдрома у пациентов с менингитами и гриппом были сходными, что позволило ограничиться разделением пациентов на 2 группы. В основную группу были включены 30 пациен­тов (20 - с менингитами, 10 - с гриппом) в возрасте от 18 до 65 лет, кото­рые принимали фенилпирацетам (Энтроп) производства АО "Olainfarm" в виде монотерапии в течение 20 дней в суточной дозе 200 мг в 2 при­ема внутрь (в первой половине дня - утром и днем). У 13 пациентов основной группы был диагностирован серозный менингит (из них энтеровирусный - у 5, у 8 возбудитель не был верифицирован), у 7 - гнойный (в 2 случаях подтверждена менингококковая этиология ме­тодом микроскопии ЦСЖ, причем бактериологическое исследование ЦСЖ у них было безрезультатным, у одного пациента из ЦСЖ выделен S.    рneumoniae, у 4 этиологический диагноз гнойного менингита не был установлен). Диагноз гриппа был верифицирован у всех пациентов им- мунохроматографическим экспресс-методом и/или ПЦР при исследова­нии носоглоточных смывов. У 8-и пациентов из основной группы был подтвержден грипп В, у 2 - грипп А.

Группу сопоставления составили 26 пациентов в возрасте от 20 до 59 лет, в лечение которых не был включен препарат Энтроп. У 10 паци­ентов из группы сопоставления диагностирован серозный менингит (у 5 из них при исследовании ЦСЖ методом ПЦР верифицирован ме­нингит энтеровирусной этиологии), у 6 - гнойный менингит (возбуди­тель верифицирован не был), у 10 - грипп В. Распределение пациентов по полу существенно не отличалось в обеих группах.

Критериями исключения были наличие тяжелой эндокринной (декомпенсированный сахарный диабет), сердечно-сосудистой и другой соматической патологии, онкологические заболевания, рассеянный склероз и другие хронические заболевания нервной системы, ВИЧ- инфекция, туберкулезный менингоэнцефалит, токсоплазменный и дру­гие энцефалиты.

Пациенты в клинику инфекционных болезней поступали в ургентном порядке. Энтроп назначался после нормализации температуры при гриппе, а также - после купирования основных клинических про­явлений менингита, и нормализации лабораторных показателей ЦСЖ. Пациенты продолжали прием препарата амбулаторно, после выписки из инфекционного стационара.

Непосредственно перед началом лечения препаратом Энтроп и по истечении 20-и дней с момента начала приема препарата пациенты проходили следующий комплекс исследований для определения нали­чия и степени выраженности астенического синдрома:

• Общеклинические методы оценки объективных и субъективных данных, характеризующих состояние пациентов.
• Оценка памяти и произвольного внимания по методике А.Р. Лурия «10 слов» [10]. Методика позволяет характеризовать состояние кра­тковременной памяти (запоминание, сохранение и воспроизведе­ние).
• ШАС - тест-опросник для диагностики астении [5]. Шкала астениче­ского состояния Л.Д. Малковой была адаптирована Т.Г. Чертовой на основе Миннесотского многоаспектного личностного опросника (ММР1 - Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Методика пред­назначена для экспресс-диагностики астенического состояния. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики. Достоверность различий между средними значениями определяли по критерию Стьюдента. Достоверность полученных результатов оценивали на уровне значимости не менее 95% (р<0,05).

Описание методик

1. Клинико-неврологическое обследование включало тщательный сбор анамнеза, анализ жалоб и данных объективного обследования пациентов.
2. Методика А.Р. Лурия «10 слов».

Испытуемому дают инструкцию прослушать и запомнить 10 слов, чтобы в дальнейшем воспроизвести их по памяти. Исследователь читает не быстро и четко набор из 10 слов и сразу же по окончании прочтения просит испытуемого воспроизвести запомнившиеся сло­ва. Затем процедура повторяется еще четырежды. Спустя час после 4-го повторения исследователь вновь просит испытуемого повторить запомнившиеся слова.

Интерпретация результата: из количества воспроизведенных слов за каждый раунд повторения составляется кривая запоминания, на ос­новании которой делается вывод об особенностях запоминания. В нор­ме взрослый человек после 4-го повторения воспроизводит 9-10 слов. Число слов, удержанных и воспроизведенных в первой серии, показы­вает объем слуховой кратковременной памяти, нормой считается объ­ем 7±2 слова. Норма отсроченного воспроизведения, описывающего состояние долговременной памяти, - 7-9 слов.

1. ШАС (шкала астенического состояния, Л.Д. Малкова, Т.Г. Чертова).

Шкала состоит из 30 пунктов-утверждений, отражающих характери­стики астенического состояния. Исследуемому предлагается выбрать из следующих ответов: нет, неверно; пожалуй, так; верно; совершенно верно - исходя из того, насколько утверждение соответствует их акту­альному состоянию.

Стимульный материал: 30 утверждений, распечатанных на листе бумаги.

Интерпретация результата:

Баллы за каждый ответ начисляются по следующей схеме:

• нет, неверно - 1;
• пожалуй, так - 2;
• верно - 3;
• совершенно верно - 4.

Возможное количество баллов колеблется в диапазоне 30-120:

• от 30 до 50 баллов - «отсутствие астении»;
• от 51 до 75 баллов - «слабая астения»;
• от 76 до 100 баллов - «умеренная астения»;
• от 101 до 120 баллов - «выраженная астения».

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

 

Анализ частоты выявления симптомов астенического ряда у обсле­дованных пациентов приведен в табл. 1. Была проанализирована дина­мика клинической картины по 13 ведущим симптомам.

 

Как видно из материалов таблицы, до начала лечения препаратом Энтроп в психическом статусе пациентов ведущими были общая сла­бость, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушения сна, повышенная усталость, нарушение внимания, быстрая истощаемость, ухудшение памяти.

У пациентов основной группы после лечения Энтропом были по­лучены достоверно значимые (р<0,05) различия по таким психопато­логическим симптомам: общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, трудности засыпания, тревожность, отсутствие бодрости после сна. У пациентов контрольной группы также отмечалось улучшение состояния по исследуемым симптомам, однако достоверная положительная динамика наблюдалась лишь по некото­рым симптомам (головная боль, нарушения сна) по другим достоверной динамики в процессе наблюдения получено не было (р>0,1).

 

По результатам проведения методики А.Р. Лурия обнаружено, что у всех обследованных с менингитами и неосложненным гриппом в периоде ранней реконвалесценции имеют место нарушения памяти и внимания, при этом у большинства наблюдается повышенная истощаемость внимания. В результате терапии препаратом Энтроп в течение 20-и дней у пациентов отмечено значительное улучшение состояния краткосрочной и долговременной памяти, а также произвольного внимания – в сравнении с группой сопоставления, где положительная динамика была менее существенной. Важно, что у 25-и из 30-и пациентов (что составило 83,3%) основной группы после применения препарата наблюдались нормальные показатели по всем параметрам. А в группе сопоставления – лишь у 5-и из 26-и исследуемых (19,2%).

По результатам исследования уровня астенизации по ШАС у обследованных пациентов с менингитами и гриппом в периоде ранней реконвалесценции обнаружено превалирование умеренной астении. Отмечено, что после 20-дневного курса лечения препаратом Энтроп признаки умеренной и выраженной астении у пациентов отсутствовали, лишь у 9 из 30 (у 30%) была выявлена легкая астения, при этом у 21-го из 30 астения полностью регрессировала. В группе сопоставления признаки умеренной и выраженной астении у пациентов лишь несколько снизились, и только у 3 пациентов из 26 констатировано отсутствие астении спустя 20 дней после первого обследования без применения препарата Энтроп.

В результате проведенного исследования установлено, что Энтроп при назначении пациентам с постинфекционным астеническим синдромом при менингитах и гриппе имеет выраженный терапевтический эффект. Даже сравнительно непродолжительный курс лечения (20 дней) существенно нормализует субъективные проявления заболевания, вызывает регресс астенического синдрома, оказывает выраженное положительное влияние на мнестическую и эмоциональную сферы. Назначение Энтропa по 100 мг 2 раза в день в течение 20 дней не вызвало каких-либо серьезных явлений непереносимости и в целом его переносимость можно оценить как хорошую.

 

ВЫВОДЫ

 

Препарат Энтроп:

Является высокоэффективным средством для лечения пациентов с постинфекционным астеническим синдромом при менингитах и гриппе.

Хорошо переносится пациентами и не вызывает побочных эффек­тов при назначении 20-дневным курсом по 100 мг 2 раза в день.

Может быть рекомендован к применению в качестве основного средства пациентам с синдромом постинфекционной астении с ме­нингитами разного генеза.

Может быть рекомендован к применению в качестве основного средства при лечении синдрома постинфекционной астении паци­ентам с гриппом.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Burchins'kii S.G. (2008) Nootropi novoi' generatsii' - novi mozhlivosti farmakoterapn [Nootropics of a new generation - new possibilities of pharmacotherapy]. Farmakologiya talikars'ka toksikologiya, no 4 (5), рр. 17-20.
2. Gritsai N.N., Kobzistaya N.A., Silenko G.Ya., Martinenko A.N. (2008) Vliyanie nootropnogo preparata Entrop na kognitivnie funktsii mozga patsientov, perenesshih neiroinfektsiyu ili cherepno-mozgovuyu travmu [Influence of the nootropic Entrop drug on the cognitive functions of the brain of patients undergoing neuroinfection or craniocerebral trauma]. Ukrains'kii visnikpsihonevrologii, vol. 16, no 2(55), рр. 10-11.
3. Kushnir G.M., Miklyaev A.A. (2011) Terapiya astenicheskogo sindroma v ambulatornoi praktike [Therapy of asthenic syndrome in outpatient practice]. Mezhdunarodniinevrologicheskiizhurnal, no 2(40), рр. 38-42.
4.  Lobzin Yu.V., Pilipenko V.V., Gromiko Yu.N. (2003) Meningiti i entsefaliti [Meningitis and encephalitis]. «Foliant», Sankt-Peterburg. 122 р. (in Russian)
5.  Malkova L.D. Shkala astenicheskogo sostoyaniya (SHAS) [Scale Asthenic Conditions (SAC)]. (electronic journal). Available at: http://psycabi.net/ testy/129-test-dlya-diagnostiki-astenii-shkala-astenicheskogosostoyaniya- shas-l-d-malkovoj.
6. Mihailov B.V., Kudinova E.I., Korshnyak E.V. (2014) Effektivnost' preparata fenilpiratsetam (entrop) v lechenii bol'nih astenicheskim sindromom nevroticheskogo i organicheskogo (posttravmaticheskogo) geneza [Effectiveness of the drug phenylpyracetam (entrop) in the treatment of patients with asthenic syndrome of neurotic and organic (posttraumatic) genesis]. Kkrains'kii visnik psihonevrologii, vol. 22, no 3(80), рр. 164-170.
7.  Sergienko A.V., Simonyan V.A., Evtushenko S.K. (2010) Astenicheskii sindrom u bol'nih s posledstviyami razlichnoi nevrologicheskoi patologii i vozmozhnosti ego korrektsii [Asthenic syndrome in patients with the consequences of various neurological pathologies and the possibility of correction]. Mezhdunarodnii nevrologicheskii zhurnal, no 4 (34).
8. Chebotar'ova L.L., Muravs'kii A.V., Solonovich O.S. (2016) Efektivnist' vikoristannya preparatu Entrop u likuvanni astenii v patsientiv, yaki perenesli cherepno-mozkovu travmu [The effectiveness of Entrop in the treatment of asthenia in patients who have had a brain injury]. Mizhnarodniinevrologichniizhurnal, no 7(85), рр. 7-12.
9. James S. Tan, MD., Thomas M. File, Jr, MD, MSc., Robert F. Salata, MD., Michael J. Tan, MD. (ed.) (2008) Expert Guide to Infectious Diseases. Second edition. USA. pр. 49-89.
10. Available at: http://vsetesti.ru