ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ АСТЕНИЕЙ
Н. Л. Фролова, Л. С. Чутко, С. Ю. Сурушкина

13 декабря 2012 г. olfa

                                                                                            Журнал НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2012

 

 

Н. Л. ФРОЛОВА, Л. С. ЧУТКО*, С. Ю. СУРУШКИНА

Кафедра военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинскои академии им. С.М. Кирова, Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург

Kirov Military Medical Academy; N. Bekhtereva Institute of Human Brain, St-Petersburg, Russian Academy of Sciences

Представлены результаты клинического, физиологического и психологического обследования 31 пациента с нейроциркуляторной астенией с синдромом артериальной гипертензии. Установлено увеличение уровня реактивной тревоги и личностной тревожности, сопряженные с изменением целого ряда физиологических показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что, по мнению авторов, подтверждает ведущую роль психоэмоциональной сферы в формировании гипертензивных реакций. В изученной группе больных установлена высокая эффективность адаптола в суточной дозе 1500 мг в течение 8 недель — улучшение в 74% случаев.

The authors present the results of clinical, physiological and psychological examination of 31 patients with neurocirculatory asthenia with arterial hypertension syndrome. There was an increase in the levels of state and trait anxiety correlated with a number of physiological traits that confirmed a leading role of psycho-emotional sphere in the formation of hypertensive reactions. An evaluation of the efficacy of the drug Adaptol used in daily dosage 1500 mg during 8 weeks in the treatment of these patients revealed its high efficacy (the improvement was seen in 74% of cases) confirmed by the data of clinical and psychological studies.

Нейроциркуляторная астения (НЦА) относится к психовегетативным расстройствам, при которых подразу­мевается психическое происхождение соматических фе­номенов. В современной психиатрии данная патология чаще всего рассматривается как «соматоформное рас­стройство (СФР)». Это группа психогенных заболеваний, характеризующихся клиническими проявлениями, напо­минающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никакой органической патологии и име­ются лишь неспецифические функциональные наруше­ния. В нашей стране это заболевание традиционно рас­сматривается в свете нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Согласно определению, предложенному Н.Н. Са­вицким, «НЦД — полиэтиологическое страдание, в осно­ве которого лежат расстройства нейроэндокринной регу­ляции с множественными и разнообразными клиниче­скими симптомами, возникающими и усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий и отличающимися до­брокачественностью и благоприятным прогнозом» (цит. по [9]).

Наиболее стойкими при НЦА оказываются кардиова­скулярные расстройства, респираторные и вегетативные нарушения. Одним из наиболее распространенных синдромов при НЦА является синдром артериальной гипер­тензии [12]. Спонтанные повышения артериального дав­ления (АД) наблюдаются у большинства больных НЦА. В отличие от больных гипертонической болезнью, АД при НЦА повышается умеренно (больше систолическое). Уровень АД отличается крайней лабильностью на протяжении суток и зависит в основном от эмоциональных факторов; утром и ночью, как правило, АД нормальное [8].

Доля больных НЦА в общей структуре сердечно-со­судистых заболеваний составляет до 30—50% [5]. По­скольку НЦА встречается преимущественно у лиц трудо­способного возраста, успешное лечение этого заболева­ния, безусловно, имеет большое социальное значение.

Значительную роль в генезе НЦА играют тревожные расстройства. По данным С.В. Иванова [5], тревожно-фо­бические расстройства отмечаются у пациентов с данной патологией в 65% случаев. Еще Da Costa в 1871 г. на осно­ве наблюдений, сделанных во время гражданской войны в США, описал нарушения сердечно-сосудистой системы, названные им «возбудимым сердцем солдата» и позднее получившие название «синдром Да Коста». В 1966 г. W. Thiele [19] описал психовегетативный синдром — пси­хофизиологическое расстройство с превалированием ве­гетативных нарушений в ответ на эмоциональное напряжение, отмечая естественное взаимодействие и одновре­менное развитие психических и вегетативных сдвигов. Изучением рассматриваемой патологии занимаются как кардиологи, так и психотерапевты, и неврологи.

Для коррекции психоэмоционального состояния и нейровегетативных нарушений, обусловливающих повы­шение АД у больных НЦА, используются препараты из группы транквилизаторов (анксиолитики). Под влиянием анксиолитиков уменьшается возбудимость подкорковых областей головного мозга (лимбической системы, таламу­са, гипоталамуса), ответственных за осуществление эмо­циональных реакций, и тормозится взаимодействие меж­ду этими структурами и корой большого мозга. Ранее ча­сто использовались транквилизаторы бензодиазепиновой группы (диазепам, феназепам, альпразолам, грандаксин и др.), при применении которых возможно развитие целого ряда побочных эффектов, в том числе возникающих после отмены бензодиазепинов, в виде возобновления или даже усиления прежней симптоматики (синдром рикошета) [14]. В связи с этим в последнее время большее распро­странение получили небензодиазепиновые анксиолити­ки. Эту группу составляют различные по химической структуре лекарственные препараты, которые также ока­зывают анксиолитическое действие, но не вызывают мио- релаксации, мнестических расстройств и синдрома зависи­мости. Одним из таких лекарственных средств является препарат адаптол, который обладает умеренной анксиоли­тической активностью, устраняет или ослабляет беспокой­ство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряже­ние и раздражительность [3, 4]. Транквилизирующий эф­фект препарата не сопровождается сонливостью, миорелаксацией и нарушением координации движений. Адаптол не снижает умственную и двигательную активность, поэто­му его можно применять перед началом рабочего дня.

Цель исследования — изучение психовегетативных проявлений у больных НЦА с синдромом артериальной гипертензии и оценка эффективности препарата адаптол в этих случаях.

Материал и методы

Исследование проводилось в Клинике военно-мор­ской и госпитальной терапии Военно-медицинской ака­демии им. С.М. Кирова.

В соответствии с критериями ВОЗ, был отобран 31 па­циент с НЦА гипертензивного типа, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 34 прак­тически здоровых человека. Эти группы были сопостави­мы по полу и возрасту. Средний возраст в исследуемых группах составил 32,7+5,8 года.

Критерии исключения из исследования были следую­щие: стойкое повышение АД (выше 140/90 мм рт.ст.) не менее чем в 2 из 3 амбулаторных измерений АД, прово­дившихся с интервалом в 1 нед; наличие изменений со стороны одного и/или нескольких внутренних органов; бронхиальная астма или хронический бронхит в анамне­зе; сопутствующие хронические заболевания пищевари­тельной и мочеполовой системы в стадии обострения; за­болевания эндокринной системы; острое инфекционное заболевание или обострение хронической инфекции на момент обследования.

Во всех случаях проводились сбор анамнеза и обще­соматическое обследование. Оценка вегетативных нарушений осуществлялась с помощью опросника для выяв­ления признаков вегетативных нарушений А.М. Вейна и соавт. [2]. Выполнялось суточное мониторирование АД, осуществлялся спектральный анализ вариабельности сер­дечного ритма (ВСР) согласно принятым международным стандартам. Интенсивность головной боли и кардиалгий вычислялась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ, 10-балльный вариант). Реактивная тревога и лич­ностная тревожность оценивались с помощью шкалы Спилбергера—Ханина, уровень депрессии — по адапти­рованной шкале Цунга.

Для исследования нейровегетативной регуляции сер­дечного ритма использовался прибор САКР — спироартериокардиоритмограф, разработанный ООО ИНТОКС, который позволяет одномоментно непрерывно осущест­влять регистрацию АД, потоков вдыхаемого и выдыхаемо­го воздуха и сердечного ритма по ЭКГ. Всем испытуемым проводилась фоновая регистрация кардиоритмограммы (КРГ), АД и дыхания в течение 2 и 5 мин, а также выпол­нялись следующие 2-х минутные дыхательные тесты: про­ба с фиксированным дыханием 6 дыхательных циклов в минуту; синхронизированное с сердечным ритмом дыха­ние [12], для выполнения которого участникам экспери­мента дополнительно накладывались ЭКГ-электроды кардиосигнализатора фирмы «Биосвязь». Колебания сер­дечного ритма преобразовывались в световые и звуковые сигналы, что позволяло, используя принцип биоуправле­ния с обратной связью, при увеличении частоты сердеч­ных сокращений (ЧСС) выполнять вдох, а при снижении ЧСС — выдох. Используя эти дыхательные методики, мы исходили из представлений, что дыхательный тест может выявлять связанные с активностью барорефлекса пери­ферические парасимпатические влияния на синусовый узел. Синхронизация дыхания с колебаниями сердечного ритма выявляет собственную частоту центрального води­теля ритма, или центральную пейсмейкерную активность, осуществляющуюся через симпатический отдел вегета­тивной нервной системы [7,18].

Пациентам с НЦА адаптол назначался в течение 8 нед. в суточной дозе 1500 мг, разделенной на 3 приема. Другой терапии в течение этого времени и за 1 мес. до обследова­ния пациенты не получали.

Результаты

Ведущими жалобами пациентов основной группы яв­лялись слабость, повышенная утомляемость, плохая пере­носимость физических и психоэмоциональных нагрузок.

Среднее значение систолического АД было 130+16, диастолического АД — 83+11 мм рт.ст.; максимальные цифры регистрируемого систолического АД — 169+28, диастолического АД — 103,6+9,2 мм рт.ст. Средняя ЧСС — 68,8+13,1 уд. в минуту.

Помимо синдрома артериальной гипертензии, у 25 (80,6%) больных встречался кардиалгический синдром, который проявлялся колющими, ноющими болями, как правило, в области верхушки сердца, связанными с пси­хоэмоциональными нагрузками и прекращающимися при отвлечении больного на внешние факторы. Средняя ин­тенсивность сердечной боли по ВАШ составила 5,8+3,1.

У всех пациентов основной группы отмечались голов­ные боли. В 22 (70,9%) случаях цефалгии имели тупой, диффузный, сжимающий характер и не были связаны с­ динамикой АД. 

Это позволило оценить данные цефалгии как головные боли напряжения (ГБН). При этом у 18 (58,1%) пациентов отмечались частые (эпизодические) ГБН. Частота приступов головной боли в таких случаях составляла 3—10 раз в месяц. Диагноз «хронические ГБН» был поставлен в 4 (12,9%) случаях. Мигренозные боли от­мечались у 9 (29,0%) человек, при этом мигрень без ауры была в 7 (22,6%) случаях, мигрень с типичной аурой — в 2 случаях. Средняя интенсивность головной боли по ВАШ составила 7,2 ±2,5.

Комплексный балл оценки тяжести вегетативных на­рушений по опроснику А.М. Вейна составил в основной группе 43,6± 13,2, в контрольной группе — 22,5±6,7 балла (норма — 20—25 баллов).

Результаты психологического исследования по тесту Спилбергера—Ханина показали, что у пациентов с НЦА имелось умеренное повышение реактивной тревожности и выраженное повышение личностной тревожности по сравнению с контрольной группой (см. таблицу).

При спектральном анализе ВСР выяснилось, что об­щая мощность состояния в покое в группах больных НЦА с артериальной гипертензией и здоровых достоверно раз­личалась (р<0,01) (см. таблицу). Кроме того, мощность медленноволнового диапазона ВСР больных НЦА также была значимо (р<0,05) больше, чем у здоровых. При ана­лизе мощности быстроволнового спектра ВСР, а также соотношения медленных и быстрых волн значимые раз­личия получены не были.

Синхронизация дыхания с сердечным ритмом выяви­ла значимое (р<0,05) увеличение общей мощности спек­тра, а также его медленноволнового диапазона. В еще большей степени общая мощность и мощность медлен­ных волн увеличились при выполнении дыхательного те­ста — 6 циклов в минуту (см. таблицу).

Наибольшего внимания заслуживает анализ амплиту­ды мощности медленноволнового пика, характеризующе­го синхронизацию ритмической активности, что проявля­ется в гармонизации (и повышении амплитуды основного пика спектральной мощности ВСР) либо дезорганизации (и снижении амплитуды основного пика).

После лечения адаптолом улучшение состояния было отмечено у 23 (74,1%) пациентов. Отмечалось существен­ное снижение частоты эпизодов сердечной боли, сниже­ние средних и максимальных значений систолического и диастолического АД (см. таблицу). Средняя интенсив­ность сердечной боли после курса лечения составила 3,4±1,6, т.е. имело место статистически достоверное (р<0,05) уменьшение интенсивности боли. Отмечалось также после лечения достоверное уменьшение реактив­ной тревожности (р<0,01). При оценке болевого синдрома с помощью ВАШ средняя интенсивность головной боли после лечения составила 3,1±1,5 балла. Таким образом, отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли (р<0,01). Наибольшее снижение интенсивности цефалгии наблюдалось у пациентов с ГБН (особенно с частыми эпизодами).

Комплексный балл оценки тяжести вегетативных на­рушений после курса адаптола по шкале А.М. Вейна со­ставил 27,1+5,9, что свидетельствует о достоверном улуч­шении (р<0,05). Помимо улучшения самочувствия после курса адаптола отмечалось достоверное снижение мощ­ности медленноволнового диапазона ВСР (р<0,05).

В 2 случаях во время 1-й недели лечения отмечалась незначительная сонливость, которая не потребовала от­мены терапии и прошла самостоятельно. Других нежела­тельных побочных эффектов и осложнений не было.

Обсуждение

Полученные результаты показали, что больных НЦА с преобладающим синдромом артериальной гипертензии отличает повышение уровня реактивной тревоги и, в большей степени, личностной тревожности. Результаты наших исследований согласуются с данными, ранее полу­ченными О.В. Антонышевой и В.И. Козловским

[ 1], кото­рые при обследовании пациентов с артериальной гипер­тензией выявили повышенный уровень личностной тре­вожности и реактивной тревоги, что подтверждает вовле­ченность психоэмоциональной сферы в формирование гипертензивных реакций.

Анализ ВСР является интегральным показателем, от­ражающим воздействие симпатического и парасимпати­ческого отделов автономной нервной системы на синусо­вый узел. Анализируя спектральные показатели вариа­бельности АД при фоновой его регистрации, нами полу­чено значимое уменьшение мощности медленноволно­вого спектра систолического АД у больных НЦА по сравнению со здоровыми, что, учитывая значимое увели­чение медленноволновой мощности ВСР в сравнении со здоровыми, указывает на явное рассогласование между ВСР и АД, что не наблюдается у здоровых. Повышение общей мощности ВСР указывает на весомый вклад вегетативнои нервной системы в регуляцию сердечного ритма у больных НЦА. В то же время увеличение мощности медленноволнового диапазона ВСР у больных НЦА с ар­териальной гипертензией в сравнении со здоровыми мо­жет быть косвенным свидетельством повышенной симпа­тической активности [15].

Таким образом, повышение АД у больных НЦА про­исходит на фоне психической и нейровегетативной дезадаптации: состояния дистресса, при котором на фоне общей активации автономной нервной системы с преоб­ладанием симпатикотонии наблюдается дезорганизация ритмических процессов, выявляющаяся с помощью дыха­тельных тестов [17]. Тревожность в этом случае играет роль своего рода связующего звена между психической и соматической сферами [11], подтверждая мнение J. Lipowsky [16] о том, что механизм соматизации опреде­ляется склонностью переживать психологический стресс на физиологическом уровне. Дыхательные пробы в ком­плексе с сердечным ритмом позволяют более точно выяв­лять особенности симпатовагусных взаимоотношений, а также активности «центрального осциллятора» и перифе­рической барорефлекторной чувствительности. У боль­ных НЦА имеет место дезорганизация ритмов, которая проявляется при синхронизации дыхания с сердечным ритмом.

Подводя итоги результатов исследования, следует еще раз подчеркнуть, что повышенная активность веге­тативной нервной системы, симпатикотония у больных НЦА с синдромом артериальной гипертензии ассоции­рованы с повышенным уровнем реактивной и личност­ной тревожности [10]. В связи с этим патогенетически обоснованным представляется применение анксиолитиков в лечении НЦА. Препарат адаптол проявляет ан­тагонистическую активность по отношению к возбуж­дающей адренергической и глутаматергической систе­мам и усиливает функционирование тормозных серото­нин- и ГАМК-ергических механизмов мозга [3]. Приме­нение адаптола приводит к снижению уровня реактив­ной тревоги и нормализации вегетативного баланса в сердечно-сосудистой системе, что и обеспечивает нормализацию состояния и снижение АД у больных НЦА. Полученные клинические изменения во многом опре­деляются анксиолитическим и вегетостабилизирующим эффектами адаптола, что делает его эффективным средством лечения НЦА.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Антонышева О.В., Козловский В.И. Профиль личности, тревожные и депрессивные расстройства у больных артериальной гипертензией. Вестник ВГМУ 2010; 9: 2.
2. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др. Психосоматические отношения. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагно­стика. Под ред. А.М. Вейна. М: МИА 2000.
3. Громов Л.О., Дудко Е.Т. «Типичные» и «атипичные» транквилизато­ры. Вестник фармакологии и фармации 2003; 10: 11—17.
4. Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Марченко А.А., Пуляткина О.В. Прогностическое значение содержания в крови нейротрофического фактора мозга (BDNF) при терапии некоторых функциональных и органических заболеваний нервной системы с применением адаптола. Журн неврол и психиат 2012; 4.
5. Иванов С.В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпи­демиология, коморбидные психосоматические соотношения, тера­пия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2002; 38.
6. Ионеску В. Сердечно-сосудистые расстройства на грани между нор­мой и патологией. Пер. с рум. Бухарест: Из-во Академии социалисти­ческой республики Румыния 1973; 203.
7. Котельников С.А., Ноздрачев А.Д., Одинак М.М., Шустов Е.Б., Кова­ленко И.Ю., Давыденко В.Ю. Вариабельность ритма сердца: представ­ления о механизмах. Физиология человека 2002; 28: 1: 130—141.
8. Маколкин В.И., Абакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в тера­певтической практике. М: Медицина 1985; 192.
9. Покалев Г.М. Нейроциркуляторная астения — важная проблема со­временной клинической медицины. Казанский мед журнал 1973; 4:
10. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. М: МИА 2005; 784.
11. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстрой­ства. М: Медицина 1986; 384.
12. Фролова Н.Л., Свистов А.С., Филиппов А.Е., Суворов Н.Б. Использова­ние кардиореспираторного биоуправления в диагностике и коррек­ции регуляторных нарушений при нейроциркуляторной астении. Вестн Рос воен-мед акад 2005; 2: 13: 243—247.
13. Шанин В.Ю., Кропотов С.П. Клиническая патофизиология функцио­нальных систем. Под ред. Ю.Р. Шевченко. СПб: Спец лит 1997; 332.
14. Шейдер Р., Гринблат Д. Тревожные состояния. Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. М 1998; 353—381.
15. Akselrod S. Components of heart rate variability. Basis Studies. From: Malik M., Camm A.J. Heart rate variability. Armonk: Futura Publishing Company, Inc 1995; 147—160.
16. Lipowski Z.J. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry 1988; 145: 11—21.
17. Melcher A. Carotid baroreflex heart rate control during the active and the assisted breathing cycle in man. Acta Physiol Scand 1980; 108: 2: 165.
18. Richter D.W., Spyer K.M. Central regulation of automomic fluctuations Cardiorespiratory control .NY: Oxford Univ Press 1990; 189.
19. Thiele W. Psycho-vegetative Syndrome. Ment Welt 1966; 1: 9—13.