5 марта 2012 г. olfa

Журнал "СОВРЕМЕННАЯ ПЕДИАТРИЯ" №1 (41)

С. О.Крамарьов, В. В.Євтушенко, В. О. Дорошенко

Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) являються найпоширенішим захворюванням у дітей. У структурі всієї дитячої захворюваності гострі респіраторні захворювання складають 70%, у структурі ранньої дитячої смертності – 80% [2,4,14,16,21,23]. Клінічна картина цих захворювань, як правило, представлена проявами інфекційного токсикозу (лихоманка, нездужання, зниження апетиту) та симптомами місцевого ураження верхніх та/чи нижніх дихальних шляхів, інколи ГРІ супроводжуються гастроінтестинальними проявами у вигляді діареї та/чи блювання.

Під час гострого періоду хвороби часто має місце недостатнє надходження рідини за рахунок зниження апетиту та відмови дітей від пиття. За нормальних умов у дітей до 1 року життя рідина надходить з молоком (87% води), в старшому віці близько 40% води надходить з їжею і майже стільки ж з питтям (45-48%). Вода, яка утворюється у результаті катаболічних процесів в організмі, складає біля 12% всього добового об'єму [3,9,15].

Зміни водно-електролітного балансу при ГРВІ має зв'язок з обмінними процесами. Потреба у рідині та електролітах прямо пропорційна швидкості метаболізму, який посилюється при інфекційних захворюваннях. Так, для заміщення фізіологічних втрат на кожні 100 ккал потрібно введення 115 ммоль води, 3 ммоль натрію та 2 ммоль калію. Враховуючи частку ендогенно утвореної води, 100ккал відповідають 100мл введеної ззовні рідини. За нормальних умов втрати рідини розподіляються наступним чином: сеча — 50%, випаровування зі шкіри — 30%, випаровування через легені — 15%, з фекаліями — до 5% (таблиця 1). Активація катаболічних процесів супроводжується зростанням вивільненням води та посиленням виведенням її та розчинених у ній електролітів з сечею. Крім того, збільшення теплопродукції призводить до підвищення втрат води з потом та через легені. У таблиці 1 наведені шляхи та кількісні показники втрат рідини та основних електролітів у нормі та при патології.

Таблиця 1.

Втрати води та електролітів на кожні 100 ккал (Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007)

Шлях втрат	Звичайні втрати			Патологічні стани
	Вода, мл	Натрій, ммоль	Калій, ммоль	Вода, мл	Натрій, ммоль	Калій, ммоль
Випаровування:
легені	15	0	0	10-60	0	0
шкіра	40	0,1	0,2	20-100	0,1-3,0	0,2-1,5
Кал	5	0,1	0,2	0-50	0,1-4,0	0,2-3,0
Сеча	65	3,0	2,0	0-400	0-30,0	0-30,0
Всього	125	3,2	2,4

Підвищення температури супроводжується збільшенням потреб у рідині на 10 мл/кг на кожен 1°С. При наявності тахіпное втрати рідини з перспірацією зростають на 5-20мл/кг/добу. У пацієнтів зі значним потовиділенням на 5-25мл/кг/добу збільшується випаровування з поверхні шкіри. Блювання супроводжується втратами близько 20 мл/кг/добу, діарея - 25-75 мл/кг/добу [7,8,13,15,20,24].

Діти, особливо раннього віку, більш чутливі до втрат рідини, ніж дорослі. Це пов'язано з відносно вищим рівнем основного обміну, більшою поверхнею тіла відносно маси, більшим вмістом води (понад 70% ваги тіла у немовлят, близько 65% в ранньому віці та 60% у дорослих). Сечовиділення також має залежність від віку: нормальний діурез у дітей до 1 року життя складає 2 мл/кг/год., у дітей раннього віку — 1,5 мл/кг/год., у старших дітей — 1 мл/кг/год., у дорослих — 0,5 мл/кг/год. У дітей відносно вищі, порівняно з дорослими перспіраційні втрати води: 0,5 мл/кг ваги тіла за годину у новонароджених, 0,4 мл/кг/день у старших дітей та 0,3 мл/кг/день у підлітків.

Збільшення втрат рідини та зменшення її надходження з їжею під час гострих респіраторних інфекцій може призвести до дегідратації. Прояви зневоднення розцінюються як показник тяжкості і являються одним з показань до госпіталізації хворих на ГРІ [2,4,12,14]. Частота симптомів порушення водно-електролітного балансу у хворих на ГРІ складає 25-50% [6,17,18,20].

Одна з поширених рекомендацій лікарів при гострих респіраторних інфекціях є пиття великої кількості рідини. Як правило, це означає вживання напоїв у більшому об'ємі, ніж звичайно [2,6,8,12,16,19]. Проте є повідомлення про небезпеку прийому великої кількості рідини [1,5,6,7,13,17]. Так, при вживанні надмірної кількості води може розвиватись водяна інтоксикація. Цей стан пов'язаний з накопиченням води у судинному руслі, що може призводити до зниження концентрації натрію (гіпонатріемія) та переходу рідини за осмотичним градієнтом у внутрішньоклітинний простір і розвитком набряків. При зниженні концентрації натрію менше 120 ммоль/л можуть з'являтись симптоми набряку головного мозку у вигляді порушень свідомості, судом а також периферичні набряки. З іншого боку, враховуючи неадекватний прийом розчинів з високим вмістом натрію може спричинювати розвиток гіпернатріемії.

На цей час також немає однозначної думки щодо оптимального складу напоїв для регідратації. Вибір питних засобів звичайно проводиться індивідуально у залежності від віку пацієнта, наявних розчинів, смакових уподобань дитини тощо. У будь якому випадку необхідно враховувати, що пиття повинно забезпечувати не тільки надходження води, але і компенсувати втрати солей та покривати енергетичні потреби. Згідно рекомендаціям ВООЗ для регідратації не слід використовувати розчини, які можуть викликати осмотичну діарею та гіпернатріємію, зокрема солодкі газовані охолоджувальні напої, фруктові соки промислового виробництва. Не рекомендуються застосовувати напої, які мають стимулюючу, сечогінну чи послаблюючу дію: кава, окремі лікувальні чаї, інфузійні розчини.

Останніми роками для оральної регідратації широко використовують глюкозо-сольові розчини (ОРС) з низькою осмолярністю (210-250 мОсм/л) [9,21,24]. У таблиці 3 представлений хімічний склад та молярні концентрації рекомендованого ВООЗ розчину та широко відомої торговой марки лікарського засобу ОРС, яка часто використовується в нашій країні і застосовувалась у дослідженні [22].

Склад розчину для оральної регідратації

ОРС (ВООЗ)				ОРС, що застосовувався у дослідженні
	г/л		ммоль/л		г/л		ммоль/л
Натрію хлорид	2,6	Натрій	75	Натрію хлорид	1,3	Натрій	75
Калію хлорид	1,5	Хлорид	65	Калію хлорид	0,75	Хлорид	65
Трицитрат натрію	2,9	Глюкоза	75	Трицитрат натрію	1,45	Глюкоза	75
Глюкоза	13,5	Калій	20	Глюкоза	6,75	Калій	20
		Цитрат	10			Цитрат	10
Сумарна осмолярність			245	Сумарна осмолярність			245

ОРС, завдяки збалансованому складу, дозволяє компенсувати втрати рідини, основних електролітів та енергії і має високу ефективність та безпечність [10,11,14,15].

Враховуючи недостатню вивченість питання корекції водно-електролітних порушень при респіраторних захворюваннях, ми провели дослідження, метою якого було вивчення розповсюдженості проявів дегідратації у дітей з гострими респіраторними інфекціями та вивчення ефективності розчину для оральної регідратації (ОРС) для корекції водно-електролітного балансу.

Матеріали та методи.

Дизайн дослідження.

Просте проспективне.

До дослідження були залучені діти, які проходили стаціонарне лікування з приводу інфекційних респіраторних захворювань, що супроводжувались лихоманкою. Дослідження проводилось на клінічних базах кафедри дитячих інфекційних хвороб НМУ ім. О.О.Богомольця.

Критерії включення у дослідження:

- діти з гострими інфекційними респіраторними захворюваннями з синдромом лихоманки;

- задокументована аксилярна температура вище 38⁰С в день госпіталізації;

- вік хворих від 6 місяців до 18 років.

Критерії виключення з дослідження:

- стан хворого потребував проведення внутрішньовенної інфузійної терапії;

- гастроінтестинальні розлади (діарея, повторне блювання, парез кишечника);

- інфекційне ураження ЦНС;

- тривалість перебування в стаціонарі менше 48 годин;

- наявність супутньої патології ендокринної, серцево-судинної та інших систем, які могли вплинути на результати дослідження;

- призначення діуретичних препаратів чи інших медикаментозних засобів, які впливають на водно-електролітний баланс;

Всім дітям, які були залучені до дослідження, в комплексній терапії для підтримання водно-електролітного балансу призначався гіпопосмолярний розчин ОРС. Стандартна терапія проводилась згідно діючих протоколів діагностики і лікування, затверджених МОЗ України [25]. Добову потребу в рідині розраховували з урахуванням ступеню дегідратації, фізіологічної потреби та поточних патологічних втрат рідини. Для корекції втрат, пов’язаних з гіпертермією додатково додавалось 10 мл/кг на кожен 1°С вище 37⁰С [1,15,24].

Протягом 72 годин від моменту госпіталізації щоденно проводилась оцінка таких клінічних симптомів захворювання: температура (середній показник ранішньої та вечірньої планової аксилярної термометрії), гіперемія слизової оболонки глотки, прояви риніту, кашель. Прояви дегідратації оцінювались за такими клінічними ознаками, як спрага, сухість слизових оболонок, тургор шкіри, западання очних яблук, зниження діурезу (оцінювався за кількістю сечовипускань на добу у порівнянні з середнім показником до захворювання).

Статистична обробка результатів проводилась за допомогою статистичного пакету OpenEpi, Version 2.3 (www.OpenEpi.com). Для порівняння показників використовували непараметричні методи: тест Хі-квадрат, точний критерій Фішера, рангову кореляцію Спірмена.

Результати.

У дослідження було включено 60 дітей. Основні демографічні показники та нозологічна структура пацієнтів наведені у таблиці 2.

Таблиця 2

Демографічна та нозологічна структура груп хворих

	Група дослідження (n=60)
Вік
Медіана (роки)	4,08
Інтервал	11 місяців-14років

Стать	n (%)
Хлопчики	36 (60,0%)
Дівчата	24 (40,0%)

Нозологічна форма	n (%)
ГРВІ	25 (41,7%)
Тонзилофарингіт	6 (10,0%)
Інфекційний мононуклеоз	28 (46,7%)
Пневмонія	1 (1,7%)

Більше половини всіх пацієнтів становили діти 4-6 років (51,7%), дітей до 1 року було 1,7%. Більшість пацієнтів складали хлопчики.

За основними діагнозами пацієнти розподілялись наступним чином: у більшості хворих діагностували інфекційний мононуклеоз (46,7%), ГРВІ – у 41,7%, гострий тонзилофарингіт – у 10%, у одного хворого — пневмонія середнього ступеню тяжкості без дихальної недостатності.

Основні клінічні симптоми представлені у таблиці 3.

Таблиця 3.

Клінічна симптоматика хворих

Симптом	Група дослідження (n=60)
Температура (⁰С)	38,9±0,68
Гіперемія слизової оболонки (n, %)	60 (100,0)
Риніт (n, %)	53 (83,3)
Кашель (n, %)	40 (66,7)
Дегідратація (n, %)	41 (68,3)

У всіх хворих (100%) на момент надходження спостерігалось підвищення температури тіла та гіперемія слизової оболонки глотки. Симптоми риніту під час надходження спостерігались у 83,3% дітей, кашель відмічався у 66,7% хворих. Симптоми дегідратації виявлялись у 68,3% дітей. Ступінь зневоднення у всіх хворих був незначний [24].

Динаміка окремих симптомів дегідратації у дітей з ГРІ протягом перших трьох днів з моменту госпіталізації представлена у таблиці 4.

Таблиця 4.

Динаміка симптомів зневоднення у дітей з ГРІ

День	Симптом	Група дослідження (n=60)
1-й	Спрага (n, %)	39 (65,0)
	Сухість слизових оболонок (n, %)	27 (45,0)
	Зниження тургору шкіри (n, %)	13 (21,7)
	Зменшення діурезу	16 (26,7)
	Всього хворих з дегідратацією (n, %)	41 (68,3)
2-й	Спрага (n, %)	19 (31,7)
	Сухість слизових оболонок (n, %)	0
	Зниження тургору шкіри (n, %)	0
	Зменшення діурезу	11 (18,3)
	Всього хворих з дегідратацією (n, %)	19 (31,7)
3-й	Спрага (n, %)	0
	Сухість слизових оболонок (n, %)	0
	Зниження тургору шкіри (n, %)	0
	Зменшення діурезу	0
	Всього хворих з дегідратацією (n, %)	0

Серед симптомів зневоднення найчастіше в нашому дослідження виявлялись сухість слизових оболонок та спрага. У день надходження сухість слизових оболонок спостерігалась у 27 хворих, спрага — у 39. У 13 пацієнтів відмічалось незначне зниження тургору шкіри (розрівнювання шкірної складки <1сек.). Зменшення частоти сечовипускань було відмічено у 16 дітей.

Вже з другого дня спостереження прояви дегідратації значно зменшились (таблиця 4). Стан слизових оболонок та тургор шкіри у всіх пацієнтів нормалізувались. Лише у 19 дітей залишалась спрага та у 11 — зменшення частоти сечовипускань.

На третій день спостереження у жодного хворого не виявлено симптомів зневоднення.

Ми провели аналіз залежності між респіраторними симптомами, проявами дегідратації та лихоманкою, проте суттєвої залежності не виявили (рангова кореляція Спірмена, p>0,05).

За час спостереження в жодного хворого не виникало побічних реакцій та ускладнень, пов'язаних з регідратаційною терапією. Розчин ОРС добре переносився пацієнтами.

ЗАКЛЮЧЕННЯ

Результати нашого дослідження свідчать, що майже у 70% хворих з гострими респіраторними захворюваннями, які надходять до стаціонару, спостерігаються прояви дегідратації. Дегідратація обтяжує перебіг гострих інфекцій дихальних шляхів і потребує швидкої корекції [7,10,11,14]. Відновлення водно-електролітного балансу можливе за рахунок введення води та основних мінеральних речовин, а покращення енергетичного обміну потребує надходження продуктів, які містять вуглеводи. Враховуючи, що у багатьох дітей в гострому періоді захворювання апетит знижений, чи порушена толерантність до харчових продуктів, основним джерелом води, електролітів та глюкози можуть бути збалансовані за складом водяні розчини, зокрема ОРС. Наш досвід та попередні дослідження свідчать також про високу безпечність цих розчинів [1,9,15].

В нашому дослідженні адекватний оральний прийом рідини у всіх хворих забезпечив швидку інволюцію симптомів дегідратації.

Література.

Ashraf M, Farooq Ar, Malik Re, Ahmad Ta, Bashir Sa, Shah Sh. Fluid Therapy in Children: A Review . WebmedCentral PAEDIATRICS 2010;1(10):WMC00868.
Feverish illness in children assessment and initial management in children younger than 5 years. Clinical Guideline. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. 2007. Published by the RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Fluid and Electrolytes (Na, Cl and K). Literature Search. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 41:S33–S38. November 2005 ESPGHAN.
Gary J. Browne, Kathy Currow, Jo Rainbow. Practical approach to the febrile child in the emergency department. Emergency Medicine (2001). 13, 426–435.
George B Haycock. Hypernatraemia: diagnosis and management. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2006;91:ep8–ep13. doi: 10.1136/adc.2004.066928.
Guppy MPB, Mickan SM, Del Mar C, Thorning S. Advising patients to increase fluid intake for treating acute respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
Jay Wook Lee. Fluid and Electrolyte Disturbances in Critically Ill Patients. Electrolyte Blood Press 8:72-81, 2010.
John W Graneto. Pediatrics, Fever. emedicine.medscape.com. Updated: Aug 6, 2009.
Lennox H Huang, Krishnapriya R Anchala, Caroline S George. Dehydration. emedicine.medscape.com. Updated: Nov 3, 2009.
Lozner A.W., Takayesu J.K. Pediatrics, Dehydration. emedicine.medscape.com. Updated: Feb 5, 2009.
Luszczak M. Evaluation and Management of Infants and Young Children with Fever. Am Fam Physician.2001 Oct. 1;64(7):1219-1227.
Malcom A. Holliday, William E. Segar and Aaron Friedman. Reducing Errors in Fluid Therapy Management. Pediatrics 2003;111;424.
Management of the child with a serious infection or severe malnutrition : guidelines for care at the first-referral level in developing countries. © World Health Organization 2000.
Manz F. Hydration in Children. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 26, No. 5, 562S–569S (2007).
Meneghetti A. Upper Respiratory Tract Infection. emedicine.medscape.com. Article Last Updated: Dec 13, 2007.
Pham SL., Bickel JP., Moritz ML., Levin. Discovering knowledge on pediatric fluid therapy and dysnatremias from quantitative data found in electronic medical records. JEAMIA Annu Symp Proc. 2010; 2010:652-6.
Poddar U, Singhi S, Ganguli NK, Sialy R. Water electrolyte homeostasis in acute bronchiolitis. Indian Pediatr. 1995 Jan;32(1):59-65.
Sanu A., Eccles R. The effects of a hot drink on nasal airflow and symptoms of common cold and flu. Rhinology, 46, 271-275, 2008.
Singhi S., Dhawan A. Frequency and significance of electrolyte abnormalities in pneumonia. Indian pediatrics, (1992 Jun) Vol. 29, No. 6, pp. 735-40.
Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Всемирная организация здравоохранения. 2005. - 378с.
Компендіум on line. http://compendium.com.ua/info/172115. Регидрон оптим. Справочная информация о лекарственном препарате. Accessed 16.01.2012.
Лихорадочные состояния у детей. Обследование и начальное ведение детей младше 5 лет. Клиническое руководство. Утверждено Национальным институтом здоровья и клинического искусства Великобритании (NICE) Май 2007 г. Здоров’я України. – 2007. - №18/1. -С. 45-48.
Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей. Наказ МОЗ України №803 від 10.12.2007.
Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей. Наказ МОЗ України №354 від 9.07.2004.

РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ С. О.Крамарев, В. В. Евтушенко, В. О. Дорошенко

РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
С. О.Крамарев, В. В. Евтушенко, В. О. Дорошенко