Журнал КАРДИОЛОГИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ №3, ТОМ 4, 2011
Д.м.н., проф. Л. М. ВАСИЛЕЦ, д.м.н., проф. А. В. ТУЕВ, к.м.н. А. Ю. ВЫШЕНСКАЯ,
к.м.н. Н. С. КАРПУНИНА, О. Н. САРАПУЛОВА, В. В. ВУСТИНА, К. В. ТРЕНОГИНА, А. А. КРИВАЯ
L.M. VASILETS, A.V. TUEV, A.YU. VISHENSKAYA, N.S. KARPUNINA, O.N. SARAPULOVA, V.V. VUSTINA,
K.V. TRENOGINA, A.A. KRIVAYA
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера
Исследованы структура нарушений ритма сердца и особенности временного анализа вариабельности ритма сердца у 77 пациентов с синдромом и феноменом преждевременного возбуждения желудочков. В структуре индуцированных во время электрофизиологического исследования сердца аритмий преобладают реципрокная ортодромная тахикардия, фибрилляция предсердий или их сочетание. Выявлено статистически значимое снижение показателей вариабельности ритма сердца при синдроме преждевременного возбуждения желудочков по сравнению с таковыми при одноименном феномене. Данные изменения свидетельствуют о снижении вагусной активности в регуляции сердца, приводящей к доминированию симпатических механизмов и, возможно, к поддержанию электрической нестабильности миокарда. Применение адаптола в течение 60 дней на фоне антиаритмической терапии амиодароном способствует уменьшению вегетативного дисбаланса, что снижает аритмогенную готовность миокарда.
Structure of cardiac rhythm disturbances and time specifics of cardiac rhythm variability were studied in 77 patients with ventricular pre-excitation syndrome and phenomena. Reciprocal orthodromic tachicardia, atrial fibrillation or their combination prevailed in structure of arrhythmias, induced during electrophysiological testing of the heart. Statistically significant decrease in indices of cardiac rhythm variability was observed in syndrome compared with phenomena. It indicates the reduction of vagal impact on heart regulation leading to predominance of sympathetic mechanisms and probably to maintenance of electrical instability in myocardium. Application of adaptol during 60 days in combination with amiodarone promotes the reduction of autonomic imbalance decreasing arrhythmic readiness.
Синдром преждевременного возбуждения, или пре- экзитации, желудочков (ПЭЖ) встречается в разных возрастных группах населения, от новорожденных до лиц пожилого возраста, в том числе в 0,04 — 0,31% случаев у детей и в 0,15% — у взрослых [8, 13]. Преэкзитацию, или предвозбуждение, определяют как возбуждение большей или меньшей части миокарда желудочка импульсом, проведенным из предсердий по дополнительным проводящим путям (ДПП) раньше, чем при проведении импульса к желудочкам через атриовентрикулярный узел и систему Гиса—Пуркинье. Наиболее частыми вариантами синдрома предвозбуждения желудочков являются синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта и синдром укороченного интервала Р—Q(R), известный также как синдром Клерка—Леви—Кристеско. Принято различать два понятия: феномен и синдром ПЭЖ. По предложению рабочей группы экспертов ВОЗ (1980), при наличии электрокардиографических признаков предвозбуждения по пучку Кента используют термин «феномен Вольфа—Паркинсона—Уайта», а в случае присоединения пароксизмальных тахиаритмий — «синдром Вольфа—Паркинсона— Уайта» [11]. В последние 20 лет удалось выявить существенные взаимосвязи между вегетативной нервной системой (ВНС) и смертностью от сердечно-сосудистых причин, включая внезапную сердечную смерть [19]. Важную роль в формировании аритмий при синдроме ПЭЖ играет нарушение вегетативного статуса, так как в случае наличия дополнительных путей проведения вегетативный дисбаланс может влиять на проводимость по нормальным и аномальным путям проведения. Доказано, что сдвиг вегетативного тонуса в сторону преобладания симпатического влияния может быть провоцирующим фактором нарушений ритма сердца [4]. Т. Ноnda и соавт. [14] пришли к выводу, что повышенная симпатическая активность у больных с синдромом ПЭЖ способствует развитию фибрилляции предсердий (ФП). Имеется много клинических и экспериментальных подтверждений того, что автономная (вегетативная) нервная система играет важную роль в генезе и поддержании злокачественных аритмий [15]. Доступным и информативным методом оценки вегетативного статуса пациентов в клинике является анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Наличие вегетативных нарушений при патологии сердца служит патогенетической основой для использования в комплексной терапии препаратов, сочетающих анксиолитические, противотревожные свойства и нормализующих вегетативный дисбаланс [10]. В настоящее время с этой целью широко применяется дневной анксиолитик-адаптоген адаптол («Олайнфарм», Латвия), который обладает выраженными анксиолитическими, вегетостабилизирующими, стресс- протективными и антиоксидантными свойствами, а также высокой безопасностью (являясь производным бициклических биомочевин, адаптол близок к естественным метаболитам пуринового обмена). Важное преимущество адаптола заключается в отсутствии «поведенческой токсичности», т.е. сонливости в дневные часы, миорелакса- ции, нарушений внимания и координации движений, а также в отсутствии зависимости и ограничения физической и психической активности. Положительные эффекты препарата выявлены у больных нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, при кардиалгиях неорганической природы [3, 7, 9, 10]. Влияние препарата на вегетативный дисбаланс при нарушениях ритма сердца практически не изучено [4].
Цель настоящей работы — изучить ВРС и аритмогенную готовность миокарда у больных с синдромом и феноменом предвозбуждения желудочков и оценить влияние адаптола в комплексной антиаритмической терапии.
Материал и методы
В условиях специализированной кардиологической клиники обследованы 77 пациентов (основная группа) с признаками предвозбуждения желудочков, средний возраст 28,2+12,7 года. В зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе пароксизмов реципрокных атриовентрикулярных тахикардий больные были разделены на две подгруппы, формирующие основную группу: с синдромом ПЭЖ — 47 пациентов и с феноменом ПЭЖ — 30 больных. Группу сравнения составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы. Наличие или отсутствие синдрома вегетативной дистонии выявляли при помощи двух анкет опросника Вейна [2], первая из которых заполнялась обследуемым (общая сумма баллов не должна превышать 15), вторая — врачом (общая сумма баллов не должна превышать 25).
Длительное мониторирование ЭКГ осуществляли портативными носимыми мониторами Precision 8800 Holter System фирмы «Brentwood» (США) в течение 24 ч. Определяли среднесуточные показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) — минимальную, среднюю и максимальную ЧСС. Оценивали количество скрытых нарушений ритма сердца. Оценку показателей ВРС проводили согласно рекомендациям Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1994). В зависимости от анализируемой физической величины использовали методы временно го и частотного анализа. Оба метода равноценны при изучении вариабельности, но наиболее простым является временной анализ. Вычисляли стандартное отклонение всех интервалов NN (SDNN). Кроме того, использовали показатели, получаемые сравнением интервалов NN: RMSSD — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN; NN50 — количество пар последовательных интервалов NN, отличающихся от соседних более чем на 50 мс; PNN50% — отношение NN50 к общему числу интервалов NN. Эти показатели сильно коррелируют с высокочастотными составляющими спектра и, таким образом, отражают влияние парасимпатической части ВНС.
Всем пациентам проводили электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца методом чреспищеводной электрокардиостимуляции левого предсердия по общепринятой методике [5, 6]. Для стимуляции использовали кардиостимулятор Cordelectro-04, трехканальный кардиограф Cardimax («Fukuda Densha», Япония), многополюсные электроды ПЭДСП-2 (Каменец-Подольский). Определяли следующие показатели: исходную ЧСС, исходный интервал RR (мс); время восстановления функции синусного узла (ВВФСУ; мс); корригированное ВВФСУ (КВВФСУ; мс); антеградную атриовентрикулярную проводимость — точку Венкебаха (имп/мин); эффективный рефрактерный период (ЭРП) атриовентрикулярного соединения; эффективный рефрактерный период дополнительных путей проведения (ЭРП ДПП; мс); аритмогенную готовность миокарда; устойчивость спровоцированных аритмий, «окно тахикардии»; частотный порог индуцирования аритмии; время индуцированного пароксизма, интервал Rp' (мс) — при значении 70 мс и более тахикардия возникает с участием ДПП. Все перечисленные показатели определяли на интактном фоне и на фоне фармакологической блокады ВНС сердца. На фоне фармакологической блокады ВНС сердца регистрировали наблюдаемую истинную ЧСС (IHRo) и должную истинную ЧСС (IHRp). Показатели, зарегистрированные на фоне фармакологической блокады ВНС сердца, обозначали литерой «о».
План исследования представлен двумя этапами: 1) изучение клинико-электрофизиологических особенностей, показателей ВРС и гемодинамических параметров у больных с ПЭЖ в параллельном контролируемом исследовании; 2) оценка эффективности адаптола на фоне антиаритмической терапии амиодароном при синдроме ПЭЖ в рандомизированном параллельном контролируемом открытом исследовании. В процессе исследования случайным образом отобраны 24 пациента с синдромами ПЭЖ, которым проведено лечение антиаритмическим препаратом III класса. Больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе (12 пациентов) назначен адаптол по 500 мг 2 раза в день в течение 60 дней [3], получено письменное согласие на участие в исследовании. Адаптол назначали на фоне приема амиодарона, который применяли по схеме терапии 2-й группы пациентов. Во 2-й группе (12 больных) назначен только амиодарон («Sanofi aventis», Франция) по схеме в насыщающей суточной дозе 600 мг — 10 дней; затем в поддерживающей дозе 400 мг/сут — 10 дней, 200 мг/сут — 40 дней. Курс лечения составил 60 дней.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М+о. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. Множественные сравнения проводились методом дисперсионного анализа Краскела—Уоллиса. Для выявления различий по качественным признакам использовали критерий х2 Мак- Немара, а при небольшом числе наблюдений — точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия R Спирмена для количественных значений. Различия показателей считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При оценке вегетативного статуса по опроснику вегетативный дисбаланс выявлен у 85% обследуемых. Средняя оценка по данным опросника, заполняемого пациентом, составила 33,8+16,1 балла, по данным схемы, заполняемой исследователем, — 40,3+19,0 балла. Статистически значимых различий по выраженности вегетативной дисфункции у больных с синдромом ПЭЖ и феноменом ПЭЖ не выявлено. При сравнении данных опросника основной и контрольной групп выявлены следующие отличия. Средняя оценка в части, заполняемой пациентом, в основной группе составила 33,8+6,1 балла, в контрольной — 20,3+ 14,8 балла (р=0,001). Средняя оценка в части, заполняемой врачом, в основной группе составила 40,3+19,0 балла, в контрольной группе — 26,5+15,9 балла (р=0,004). Таким образом, не только функционирование, но и наличие дополнительных путей проведения способствует большей выраженности вегетативной дисфункции. К сожалению, анкета позволяет лишь констатировать наличие вегетативной дисфункции, но не дает возможности выяснить, влияние какого отдела вегетативной нервной системы преобладает у данного пациента.
Во время длительного мониторирования ЭКГ у 41 (53%) больного зарегистрированы различные нарушения ритма сердца, в том числе редкая и частая наджелудочковая экстрасистолия (у 56% и 7% больных соответственно), пароксизмальные наджелудочковые тахикардии — у 8 (20%). Желудочковые нарушения ритма сердца, такие как редкие желудочковые экстрасистолы, отмечены у 4 (10%) больных, частые желудочковые экстрасистолы — у 3 (7%). Ни у одного из этих 7 пациентов с желудочковыми аритмиями не выявлено признаков органического заболевания сердца, поэтому данный вид нарушений ритма сердца можно отнести к доброкачественным желудочковым аритмиям по классификации J. Bigger [12].
Временной анализ ВРС проводили статистическим методом. При сравнении показателей ВРС SDNN, RMSSD, pNN50% в группах с синдромом и феноменом ПЭЖ получены статистически значимые различия (табл. 1). У пациентов с синдромом ПЭЖ данные показатели были статистически значимо ниже, чем при его феномене. Следовательно, при синдроме ПЭЖ был ниже показатель суммарной ВРС, а также показатели, коррелирующие с коротковолновыми составляющими спектра — RMSSD и pN50%, которые отражают влияние парасимпатической части ВНС.
Показатели временного анализа ВРС имеют определенные различия как внутри группы больных с признаками ПЭЖ, так и с показателями здоровых лиц: при синдроме ПЭЖ они значительно снижены в обоих случаях, а при феномене повышены. Данные изменения, вероятно, обусловлены дисфункцией ВНС — при феномене преобладает парасимпатическое влияние. При синдроме ПЭЖ угнетено влияние парасимпатической части ВНС, и, соответственно, относительное преобладание симпатического влияния может являться фактором, активизирующим аномальные пути проведения.
Во время ЭФИ пароксизмальные нарушения ритма сердца были индуцированы у всех пациентов с синдромом ПЭЖ. Структура индуцированных аритмий представлена следующим образом: реципрокная ортодромная тахикардия — у 24 (51%) больных, реципрокная антидромная тахикардия — у 3 (7%), ФП — у 9 (19%), сочетание ортодромной тахикардии и ФП — у 9 (19%), сочетание антидромной тахикардии и ФП — у 2 (4%). Электрофизиологические характеристики при пароксизмальных реципрокных ортодромной и антидромной тахикардиях значимо не различались. Средняя ЧСС при индуцированных тахикардиях составила 174±27 уд/мин, средний интервал RR — 352±53,3 мс, средний интервал Rp, — 127±20,2 мс (указывает, что тахикардия возникает с участием ДПП, определяется при пищеводной ЭКГ). Средняя ЧСС во время пароксизма ФП составила 150 уд/мин, максимальная — 250 уд/мин, минимальная — 94 уд/мин, средняя продолжительность интервала RR — 347±62,7 мс, продолжительность минимального интервала RR — 240 мс. При ЭФИ в группах пациентов с наличием только реципрокных тахикардий и больных с вызванными пароксизмами ФП в сочетании с орто- или антидромной тахикардией были выявлены различия показателей, характеризующих функцию атриовентрикулярного проведения и проведения импульса по дополнительным путям. У больных с пароксизмами реципрокной тахикардии, сочетающейся с ФП, имеются признаки ускорения атриовентрикулярного проведения и укорочения ЭРП ДПП. Известно, что основой для развития мерцательной аритмии являются изменения электрофизиологических свойств проводящей системы предсердий. Наличие дополнительных путей проведения увеличивает риск ее возникновения при синдроме ПЭЖ и определяет высокую частоту ритма желудочков во время приступа тахикардии. Частота этого ритма напрямую зависит от продолжительности ЭРП ДПП [2]. При ускоренном атриовентрикулярном проведении, которое составляет 220±12,0 имп/мин и более, и коротком рефрактерном периоде ДПП (205,01+39,4 мс) возникает очень большая вероятность развития комбинированных нарушений ритма сердца (табл. 2).
При корреляционном анализе показателей ВРС с электрофизиологическими характеристиками индуцированных аритмий нами была отмечена тенденция к снижению SDNN (г=—0,56; р<0,07), RMSSD (г=-0,54; р<0,08), ^NN50% (г=-0,46; р<0,07) при более высокой ЧСС во время пароксизма ФП.
Вторым этапом исследования явился сравнительный анализ эффективности антиаритмической монотерапии и в комплексе с адаптолом. До начала терапии сравнивали исходные показатели ЭФИ, длительного мониторирова- ния ЭКГ, ВРС. Оценивали динамику только тех показателей, исходные значения которых статистически значимо не отличались. Сравнение влияния адаптола в сочетании с амиодароном на электрофизиологические параметры показало, что антиаритмическая терапия в большей степени подавляла функцию синусного узла, статистически значимо удлиняя ВВФСУо на 23%, КВВФСУо на 15%. Комбинированная терапия в сочетании с адаптолом снижала негативное воздействие амиодарона на синусный узел, не изменяя указанные параметры. Показатели функции синусного узла до и после лечения приведены в табл. 3.
Представляет интерес сравнительная оценка влияния препаратов на ВРС. При сравнении исходных параметров среди показателей временного анализа ВРС статистически значимо отличались только SDNN (табл. 4).
На фоне комбинированной терапии (амиодарон + адаптол) отмечено увеличение как суммарной ВРС, так и обоих показателей, отражающих парасимпатическое влияние. Амиодарон статистически значимо увеличивал лишь RMSSD на 27%, т.е. усиливал парасимпатическое влияние.
Таким образом, включение в антиаритмическую терапию адаптола дает ряд положительных эффектов — уменьшается отрицательное действие на функцию синусного узла и несколько повышается парасимпатическое влияние у пациентов с синдромом ПЭЖ, что способствует снижению аритмогенной готовности миокарда.
Таблииа 1.
Показатели ВРС у пациентов с синдромом, феноменом ПЭЖ и в контрольной группе
|
Показатель ВРС |
Синдром ПЭЖ (n=47) |
Феномен ПЭЖ (n=30) |
Контроль (n=20) |
|
Средний RR, мс |
879,1 + 157,05 |
819,1 + 156,05 |
854,6+114,3 |
|
SDNN, мс |
111,5+35,3* |
143,2+37,3* |
133,9+32,9* |
|
RMSSD, мс |
49,8+18,2** |
62,7+16,4** |
57,9+17,7** |
|
PNN 50% |
34,1+15,5*** |
42,7+14,4*** |
38,4+15,2*** |
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: *, **, *** — различия между показателями статистически значимы. Сокращения в тексте.
Таблица 2.
Особенности функционирования проводящей системы сердца у больных с ПЭЖ в зависимости от наличия аритмий
|
Точка Венкебаха, имп/мин Эффективный рефрактерный период дополнительных путей проведения, мс |
204,0+22,7 238,3+36,2 |
220,0+12,0 205,0+39,4 |
0,010 0,012 |
|
Таблица 3. Динамика показателей функции синусного узла на комплексе с адаптолом |
фоне лечения амиодароном в виде монотерапии и в |
|||
|
Показатель |
Адаптол + амиодарон (п=12) |
II X |
|
|
|
|
до лечения |
после лечения |
до лечения |
после лечения |
|
Средний ЯЯ, мс |
810,0+126,6* |
900,0+176,0* |
663,3+156,2 |
700,00+112,43 |
|
ІНЯо, уд/мин |
106,64+18,98 |
100,36+19,63 |
115+25,38** |
90,00+16,09** |
|
ВВФСУ, мс |
1230,0+161,92 |
1216,7+423,82 |
1040+265,3 |
1086,7+210,78 |
|
ВВФСУо, мс |
781,82+152,17 |
716,36+318,35 |
760+105,8*** |
933,3+122,2*** |
|
КВВФСУ, мс |
413,33+80,60 |
450,0+164,59 |
363,3+118,9 |
396,67+118,94 |
|
КВВФСУо, мс |
198,33+69,52 |
200,00+93,81 |
220,0+20,00 |
253,33+100,66 |
|
Таблица 4. Динамика показателей ВРС под влиянием адаптола на фоне антиаритмической терапии |
||||
|
|
Адаптол + амиодарон (п=12) |
Амиодарон (п= |
= 12) |
|
|
Показатель |
до лечения |
после лечения |
до лечения |
после лечения |
|
Средний ЯЯ, мс |
898,74+84,63 |
917,07+112,65 |
733,9+202,0 |
851,20+139,21 |
|
SDNN, мс |
130,0+21,63* |
166,8+56,07* |
95,02+28,90 |
128,65+33,92 |
|
RMSSD, мс |
49,33+15,77** |
57,84+18,23** |
49,2+9,25*** |
62,87+14,61*** |
|
^N50% |
30,55+15,06**** |
40,09+15,45**** |
35,33+17,62 |
41,33+9,03 |
Выводы
- В структуре индуцированных аритмий у больных с синдромом ПЭЖ преобладают реципрокная ортодромная тахикардия, ФП или их сочетание.
- У больных с синдромом ПЭЖ, в отличие от здоровых лиц, изменены показатели, отражающие ВРС, что свидетельствует о снижении ваготропных влияний на реуляцию ритма сердца, а это в свою очередь может приводить к преобладанию симпатических механизмов и иметь значение в развитии электрической нестабильности миокарда.
- Пациенты с феноменом ПЭЖ имеют признаки преобладания парасимпатических влияний ВНС на проводящую систему сердца, что отражают изменения показателей ВРС.
- Комбинированная терапия амиодароном в сочетании с адаптолом сопровождается увеличением показателей временного анализа ВРС, повышается парасимпатическое влияние у пациентов с синдромом ПЭЖ, что способствует снижению аритмогенной готовности миокарда.
- Включение адаптола в комплекс антиаритмической терапии снижает негативное влияние амиодарона на синусный узел.
ЛИТЕРАТУРА
1.Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование. Ст-Петербург: Инкарт 2001;110.
2.Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. М: Медицина 1998;740.
3.Гирина О.Н., Скаржевская Н.А. Применение дневного транквилизатора «адаптол» в комплексной терапии пациентов высокого кардиоваскулярного риска: целесообразность, эффективность и безопасность. Укр тер журн 2010;1:125-128.
4.Голицин С.П., Савельева И.В., Бакалов С.А. Лечение больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца, возможности и ограничения. Кардиология 1998;10:67-76.
5.Голицин С.П., Малахов М.И., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная стимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. Кардиология 1990;11:31-34.
6.Голицин С.П., Малахов М.И., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная стимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. Кардиология 1990;12:105-106.
7.Коваленоко В.Н., Несукай Е.Г., Дмитриченко Е.В. Вариабельность ритма сердца как показатель функции вегетативной нервной системы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Укр кардюл журн 2006;3:68-71.
8.Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Ст-Петербург: Фолиант 2004;640.
9.Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология 2004;1:48-54.
10.Погосова Г.В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению. Кардиология 2004;1:88-92.
11.Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая кардиология. М: Универсум Паблишинг 1996;240.
12.Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death. Am J Cardiol 1984;54:14:3D-8D.
13.Goudevenos J.A., Katsouras C.S., Graekas G. Ventricular pre-excitation in the general population: a study on the mode of presentation and clinical course. Heart 2000;83:1:29—34.
14. .Honda T, Doi O, Hayasaki K. Augmented sympathoadrenal activity during treadmill exercise in patients with Wolff—Parkinson—White syndrome and atrial fibrillation. Jpn Circ J 1996;60:1:43—49.
Levy M.N., SchwartzPJ. (eds). Control of the Heart: Experimental Basis and Clinical Implications. New York: Futura Armonk 1994.
NHLBI Working Group Report on Assessment and Treatment of Depression in Coronary Heart Disease Patients. August 10—11 2004, National Institutes of Health.
Penninx B.W., Beekman A.T., Honig A. et al. Depression and cardiac mortality. Arch Gen Psychiatr 2001;58:221—227.
Pogosova C.V., Nibieridze D.V., Ozdoeva L.D. et al. Incidence of anxiety, depressive symptoms and their relationship with cardiovascular risk factors in mtn aged 35064. Eur J Cardiovascular Prev Rehabil 2004;11:Suppl 1.
Schwartz PJ, Priori S.G. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias. In: Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside. Eds. D.P. Zipes, J. Jalife. Philadelphia PA: WB Saunders 1990;330—334
