Журнал НЕВРОНЬЮС, декабрь 2015
СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Д.М. Меркулова, А.А. Калашников, Ю.А. Меркулов
Неврологический центр им. Б.М.Гехта департамента здравоохранения ОАО «Российские железные дороги»
Полиневропатия (ПНП) – это патология, образующая группу системных заболеваний периферических нервов и включающая в себя первичные нозологические формы и вторичные синдромы, которые имеют различную этиологию и патогенез. По данным литературы, в настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости ПНП, особенно у лиц молодого и среднего возраста, наиболее физически и социально активных, нередко приводя к ограничению трудоспособности и снижению качества жизни. Так, по данным ВОЗ, в 1995 году заболеваемость составила 123,7 человека на 100 тыс. населения, в то время как в 2013 году – 189,5 человека на 100 тыс. населения.
От ПНП следует отличать мононевропатию, в том числе множественные мононевропатии, которые обычно имеют в основе своей туннельный и/или политуннельный синдром.
Для понимания патогенетических механизмов формирования ПНП и адекватного подхода к вопросам терапии приводим особенности строения и функционирования периферического нерва.
Центральное место в периферическом нерве занимает осевой цилиндр — аксон, который посредством анте- и ретроградного аксонального транспорта осуществляет нейротрофический контроль иннервируемой им мышцы. Аксон окружен пакетами миелиновой оболочки, между которыми находятся небольшие участки, лишенные миелина, – перехваты Ранвье. Миелиновая оболочка осуществляет защитную и нейротрофическую функции по отношению к осевому цилиндру и позволяет реализовывать сальтаторное (скачкообразное) проведение нервного импульса от мотонейрона к мышце (от одного перехвата Ранвье к другому). Скорость распространения возбуждения (СРВ) может достигать 80 м/с. В случае демиелинизации, когда возбуждение проводится за счет деполяризации соседних участков мембраны аксона, СРВ может снижаться. Нижней границей нормы является 50 м/с для длинных нервов рук и до 40 м/с для длинных нервов ног. Вместе с тем исследователь должен набрать свою «норму» на конкретном электромиографе не менее чем на 20 здоровых испытуемых.
В случаях преимущественного страдания осевого цилиндра говорят об аксонопатии, так называемой аксональной ПНП. В тех же случаях, когда преимущественно поражена миелиновая оболочка нервного волокна, речь идет о миелинопатии, или демиелинизирующей ПНП. Вместе с тем в случае длительно текущего аксонального процесса вторично развивается демиелинизация, и, наоборот, длительная демиелинизация неминуемо приводит к вторичной аксональной дегенерации. Однако тщательный анализ анамнеза, клинической картины и данных нейрофизиологического исследования в большинстве случаев позволяет установить первоначальный характер процесса. Это имеет большое значение для выбора терапии, поскольку в большинстве случаев демиелинизация обусловлена аутоиммунным процессом, а аксонопатия в ряде случаев может быть связана с интоксикацией.
Большинство периферических нервов являются смешанными – то есть имеют в своем составе моторные, сенсорные и вегетативные волокна, которые могут подвергаться патологическому процессу одновременно, а также с изолированным или преимущественным страданием отдельных порций нерва. Селективное поражение отдельных волокон характерно для аутоиммунных ПНП (за счет тропности антител к определенным фрагментам мембраны того или иного аксона), а также при токсических и метаболических вариантах болезни. Так, например, для паранеопластических, в том числе парапротеинемических ПНП, а также для диабетических и алкогольных ПНП характерен сенсорно-вегетативный паттерн. Известны также чисто моторные формы заболевания.
Из числа аутоиммунных ПНП на основании анализа сроков развития патологического процесса и быстроты достижения максимальной степени поражения периферических нервов выделяют острые и хронические формы заболевания. Это обусловлено различным подходом к терапии острых и хронических ПНП. Так, в соответствии с принятыми клиническими критериями (EFNS/PNS) острые формы ПНП – это варианты болезни, формирующиеся в срок до четырех недель, острые воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ОВДП), которые чаще именуются по авторам синдромом Гийена-Барре (СГБ). При более затяжном развитии болезни, а также при наличии нескольких волн патологического процесса ПНП относят к хроническим рецидивирующим формам – хроническим воспалительным демиелинизирующим ПНП (ХВДП). Обращает на себя внимание тот факт, что в России диагностика СГБ соответствует частоте выявления этого заболевания на Западе – 0,8 человека на 100 тыс. населения; в Германии – 0,6 человека, в Англии – 1,7 человека на 100 тыс. населения, в то время как диагноз ХВДП в России редок – 0,48 человека на 100 тыс. населения, притом, что в странах Европы и Америки диагностика ХВДП составляет 7,7–8,9 человека на 100 тыс. населения. В России в основном диагностируются вторичные формы ПНП.
и адекватного подхода к вопросам терапии приводим особенности строения
и функционирования периферического нерва.
Вторичные ПНП обусловлены разнообразными соматическими заболеваниями, такими, как сахарный диабет и другие эндокринопатии, алкоголизм, гипотиреоз, парапротеинемии, злокачественные новообразования, системные заболевания соединительной ткани. Существуют и хорошо изучены вторичные ПНП при различных инфекциях, например при дифтерии. Значительные трудности возникают при диагностике ПНП при некоторых редких метаболических расстройствах, таких как острая перемежающаяся порфирия.
Чрезвычайно важно помнить, что при наличии у пациента заболевания, часто осложняющегося патологией периферических нервов, обязательным является проведение обследования, в том числе электрофизиологического, для поиска ПНП. В то же время при постановке диагноза ПНП больной должен быть всесторонне обследован для выявления интоксикации, эндокринного, аутоиммунного, гематологического, онкологического или скрытого инфекционного заболевания. Последнее правило широко используется отечественными специалистами-неврологами, которые нередко первыми устанавливают такие серьезные заболевания, как сахарный диабет, алкоголизм, коллагеноз и др. на основании выявления ПНП.
Это оценка генетического прогноза, риска передачи заболевания потомству.
Отдельное место в группе состояний, при которых на первый план выступает полиневритический паттерн, занимают различные формы гередитарной патологии периферических нервов – наследственные сенсорно-моторные и сенсорно-вегетативные ПНП, чаще объединенные под диагнозом болезнь Шарко-Мари-Тутса. Диагностика гередитарных форм заболевания ставит принципиально новые вопросы. Это оценка генетического прогноза, риска передачи заболевания потомству. Важное место в терапии указанной патологии занимают ортопедические мероприятия с целью профилактики и коррекции контрактур, реабилитационное лечение. Терапия глюкокортикоидами неэффективна и соответственно сопровождается большим количеством побочных эффектов. В связи с этим дифференциальная диагностика приобретенного и наследственного характера процесса, особенно при хроническом течении ПНП, при наличии дизрафических стигм, чрезвычайно важна. Требуются тщательный анализ клинической картины, электромиографическое (ЭМГ) обследование, детальное уточнение семейного анамнеза и, при необходимости, медико-генетическое исследование.
Лечение ПНП должно строиться дифференцированно, с учетом этиологии и патогенеза конкретной нозологической формы.
При острых ПНП с аутоиммунным патогенезом, ввиду заинтересованности преимущественно гуморального звена иммунитета, когда все антитела и иммунные комплексы расположены в циркулирующем русле, показано проведение повторных курсов плазмафереза. Альтернативой (однако более дорогой) являются препараты нормального человеческого иммуноглобулина (ЧИГ) для внутривенного введения. Вводимые в этом случае антитела класса IgG блокируют в кровяном русле антитела и циркулирующие иммунные комплексы. При хронических аутоиммунных ПНП в связи с участием в патогенезе клеточного и тканевого звена иммунитета с миграцией лимфоцитов, плазматических клеток и антител в ткани показано проведение системной иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами, цитостатиками. Плазмаферез и иммуноглобулин в этих случаях могут использоваться как дополнительный метод лечения в период экзацербации процесса, когда кровяное русло «перенасыщено» антителами и циркулирующими иммунными комплексами.
При вторичных ПНП первоочередное значение имеет устранение причины или воздействие на основное соматическое заболевание, например коррекция гликемии при сахарном диабете, детоксикационная терапия при заболеваниях почек и печени.
В качестве патогенетической терапии также широко используются антиоксиданты (в первую очередь препараты альфа-липоевой кислоты), нейротрофические средства (церебролизин, цераксон). Важную роль также играют витамины группы В, в первую очередь кофактор витамина В1 – бенфотиамин, являющийся коферментом многих ферментных реакций, что особенно актуально при алкогольной и диабетической полиневропатиях.
Среди лекарственных препаратов, традиционно используемых при заболеваниях периферической нервной системы, в частности при ПНП, особого внимания заслуживают антихолинэстеразные средства. Наиболее часто использовавшийся на протяжении десятилетий препарат этой группы «Прозерин» (неостигмин) оказался малоэффективным. Более того, он часто вызывал формирование мышечных контрактур, что особенно ярко отмечалось при терапии невропатии лицевого нерва. Этот эффект был обусловлен значительным блокированием холинэстеразы в синаптической щели с последующей «бомбардировкой» ацетилхолином холинорецепторов на постсинаптическом уровне.
Препарат «Нейромидин» (международное непатентованное название «Ипидакрин») стимулирует пресинаптическое нервное волокно, блокируя калиевые и в меньшей степени натриевые каналы пресинаптической мембраны нервной терминали. Это приводит к удлинению фазы реполяризации и увеличению вхождения ионов кальция в пресинаптическую терминаль, что облегчает передачу возбуждения через холинергические синапсы, способствуя эффективности нейромидина при денервационно-реиннервационных процессах. Подтверждением этому является отмечаемая оптимизация реиннервации при ЭМГ-исследовании на фоне терапии нейромидином.
в частности при ПНП, особого внимания заслуживают антихолинэстеразные средства.
Помимо этого, нейромидин также обладает легким антихолинэстеразным действием, временно ингибируя ацетилхолинэстеразу и бутирилхолинэстеразу, что приводит к уменьшению разрушения ацетилхолина в синаптической щели и к повышению активности постсинаптической мембраны как прямым мембранным, так и мягким опосредованным медиаторным воздействием. В результате улучшается проводимость, активируются межнейрональные связи, функции, лежащие в основе стимуляции нейропластичности. Кроме того, с учетом блокады натриевых каналов на мембране нервного волокна нейромидин обладает слабым анальгезирующим действием, что особенно важно при лечении сенсорных ПНП. И, наконец, данный препарат также обладает воздействием на сосудистое звено, улучшая микроциркуляцию.
Важно отметить, что нейромидин имеет разные формы выпуска, что позволяет выбрать ту форму применения препарата, которая способствует повышению комплаентности. Обычно лечение нейромидином начинается с внутримышечных инъекций препарата по 1,0–2,0 мл 1,5% р-ра в течение 10–15 дней (в тяжелых случаях – до 30 дней) с последующим переходом на пероральный прием в таблетированном виде по 20 мг 3 раза в день внутрь. Длительность курса составляет 2–3 месяца. Существенным является то, что препарат не оказывает тератогенного, эмбриотоксического, мутагенного, канцерогенного и иммунотоксического действия, не влияет на эндокринную систему.
При приеме нейромидина возможны побочные холинергические эффекты, свойственные всем ингибиторам холинэстеразы, однако они выражены в меньшей степени. Таким образом, нейромидин (ипидакрин) справедливо занимает важное место в комплексной терапии ПНП.
При всех формах ПНП следует помнить о необходимости широкого использования различных реабилитационных мероприятий, в том числе ЛФК, массажа, физиотерапии, иглорефлексотерапии, об обеспечении адекватного ухода за больными с целью профилактики пролежней и контрактур.
