СТАРТ-ТЕРАПИЯ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
М. М. Орос

30 декабря 2016 г. olfa

Журнал МИСТЕЦТВО ЛІКУВАННЯ №7–8 2016

 

М. М. Орос

Ужгородський національний університет

 

Термін «паніка» походить від імені давньогрецького козлоногого бога Пана. Цей бог прославився тим, що змагався з Орфеєм у грі на музичному інструменті - і переміг. Пан - це бог лісів. Він опікувався мисливцями, пастухами, бджолярами. Його вважали добрим богом. Проте коли він сердився - страшенно кричав [1]. І той крик наганяв жах на людей. Вони стрімголов кидалися тікати і могли навіть загинути. Вважалося, що древні греки перемагали своїх ворогів, тому що їм своїм криком допомагав Пан.

Ще 30 років тому проблема паніч­них реакцій не була такою актуаль­ною. Лікували, зазвичай, класичні не­врози: неврастенію, істерію та неврози нав’язливих станів. Панічні реакції колись називали вегетативно-емоцій­ними кризами, і їх було дуже мало. Те­пер - навпаки, класичних неврастеній, при яких відбувається виснаження ор­ганізму і для лікування призначається валер’яна і кілька тижнів на курорті, - практично немає [6].

Перша поява панічних атак і паніч­них розладів відноситься найчастіше до дитячого віку, до ранньої дорослос­ті. Проте у чоловіків перше виник­нення захворювання може відбутися і після 40 років. Дебют агорафобії від­бувається зазвичай двома роками пі­зніше, середній вік людини, що вперше захворіла на агорафобію (нав’язливий страх відкритого простору), становить 28 років. З особливою ретельністю в епідеміологічних дослідженнях пере­віряється гіпотеза, відповідно до якої панічні атаки можуть мати виняткове значення не тільки для появи більш пізніх панічних розладів, але також і для розвитку агорафобії та інших форм тривожних розладів. Так, піс­ля виникнення першої панічної атаки ризик захворіти на панічний розлад, агорафобію або інші тривожні розла­ди істотно зростає. Ці дані, з одного боку, підкреслюють загальне значення панічної атаки як можливого маркера уразливості до різних форм психіч­них розладів, з іншого - підтримують модель ескалації симптомів, яка надає панічним атакам головне патогенетич­не значення для розвитку агорафобії та панічних розладів [4, 7, 9].

Епідеміологічні дослідження також показали, що панічні атаки та паніч­ні розлади досить часто поєднуються з іншими тривожними розладами (на­самперед з генералізованим тривож­ним розладом), депресією і розладами, викликаними вживанням психоактивних речовин [8].

Так, у осіб з панічними розлада­ми відносний ризик захворіти надалі на депресію в 15,8 разу вище, ніж у осіб без панічного розладу. Щодо розладів, викликаних вживанням психоактивних речовин, особливо алкоголю, цей ризик вище навіть у 21 раз. У зв’яз­ку з цим можна послатися ще на ряд досліджень, які показали, що у осіб з панічними розладами спостеріга­ється підвищений ризик виникнення значних психосоціальних порушень. При цьому вирішальну роль відіграють проблеми в галузі відносин, підвищена фінансова залежність і проблеми, пов’язані з роботою і дозвіллям. Порівняно з іншими тривожними розладами при па­нічних розладах психосоціальні порушення виражені більш явно, а фізичний стан пацієнтів - знач­но гіршій. Це проявляється ще виразніше, якщо додається депре­сивний розлад (коморбідність). Є дані, згідно з якими значні пси- хосоціальні порушення зустрі­чаються в 67,2% випадків, якщо має місце тільки панічний розлад, і у 85,2% випадків, якщо наявні коморбідні розлади [2].

Останні директиви щодо фар­макотерапії панічного розладу дещо змінилися через появу но­вих препаратів. В останньому огляді Bruce та співавтори про­аналізували, як змінилося засто­сування психотропних лікар­ських засобів за останні 10 років і чи відображає воно зміни в ре­комендаціях з фармакотерапії.

Селективні інгібітори зво­ротного захоплення серотоні­ну (СІЗЗС) стали антипанічними препаратами першого ряду, оскільки вони мають хороший профіль безпека/ефективність, відносно безпечні (навіть при пе­редозуванні) і не спричиняють фі­зичної залежності. Пароксентин, сертралін, циталопрам і флуоксетин схвалені для лікування панічного розладу як у США, так і в Європі. Початкова терапія до отримання ефекту має тривати 1 місяць, за наявності ефекту пе­ріод підтримуючого лікування - від 12 до 24 місяців. Застосування СІЗЗС протягом 2 років супрово­джувалося статевими розладами і збільшенням маси тіла, близьки­ми до показників групи, яку ліку­вали протягом лише 1 року.

Основна проблема СІЗЗС по­лягає в тому, що вони починають діяти через 2-4 тижні прийому, а на початку застосування мо­жуть викликати підвищення три­воги. Для нівелювання цього по­бічного ефекту на практиці часто застосовують бензодіазепіни [3].

Бензодіазепіни.          Сильноді­ючі бензодіазепіни, переважно альпразолам, клоназепам і лоразепам, ефективні в терапії паніч­ного розладу і панічних атак як з агорафобією, так і без неї, як ме­дикаменти, допоміжні до СІЗЗС. Вони мають швидку дію, добре переносяться, але їх застосування супроводжується залежністю, ри­кошетною тривожністю, розлада­ми пам’яті і синдромом відміни.

Ґрунтовний огляд літератури, проведений Verster i Volkerts, за­свідчив, що альпразолам набага­то кращий за плацебо та еквіва­лентний за ефектом у полегшенні симптомів трициклічних антидепресантів (ТЦА), наприклад іміпраміну. Разом з тим, при групово­му аналізі СІЗЗС мають переваги порівняно з бензодіазепіновими. Тому альпразолам рекомендують як препарат другого ряду - в си­туаціях, коли СІЗЗС неефективні чи погано переносяться. Проте прийом альпразоламу може по­рушувати реалізацію багатьох навиків, що обмежує його використання у хворих, залучених у потенційно небезпечних видах діяльності, наприклад водіння ав­томобіля. Основною проблемою використання бензодіазепінів є виникнення залежності до них у пацієнтів; крім того, часто па­цієнти, відчувши швидкий ефект від бензодіазепінів, припиняють приймати антидепресанти, а коли стан знову погіршується - при­ймають бензодіазепіни безконт­рольно (більше 2-3 тижнів). Тому на сьогодні актуальною проблемою є пошук анксіолітика з протитривожним ефектом, але без тих побічних ефектів, що є у бензодіазепінів [12].

Метою даного дослідження був аналіз ефективності викори­стання препарату мебікар (торгівельна назва адаптол) у ком­бінації з антидепресантами для старт-терапії панічного розладу.

Матеріали та методи дослідження

Всього у дослідженні взяло участь 62 пацієнти, із них 46 жі­нок та 16 чоловіків, вік пацієн­тів - від 29 до 52 років, середній вік становив 39±1,23 року.

Всі пацієнти були обстежені терапевтом, невропатологом та психотерапевтом. Всім пацієнтам відповідно до критеріїв Б8М-У та критеріїв МКХ-10 (шрифт Е40.1) було виставлено діагноз: панічний розлад. Всім пацієнтам було проведено визначення рівня гормонів щитоподібної залози в плазмі крові, електрокардіо­графію (ЕКГ), електроенцефалографію (ЕЕГ), загальний аналіз крові та сечі. За необхідності проводилися додаткові методи обстеження: у 17 хворих - магнітнорезонансна томографія го­лови, у 14 - холтерівське моніторування ЕКГ, у 13 - ультразвукове дослідження органів черевної по­рожнини та серця, у 27 - рентге­нографічне дослідження хребта.

У жодного пацієнта не було виявлено органічної патології та змін результатів параклінічних методів обстеження, які б могли бути причиною їх скарг.

Досліджувані були розподілені на дві групи:

• перша група - 30 осіб, із них 9 чоловіків та 21 жінка, призначено адаптол у дозі 1000 мг на добу та антиде­пресант з ряду СІЗЗС;
• друга група - 32 особи, із них 7 чоловіків та 25 жі­нок, призначено гідазепам у дозі 0,04 г на добу та анти­депресант з ряду СІЗЗС.

В обох групах використову­вали такі СІЗЗС: есциталопрам 10 мг на добу, сертралін 50 мг на добу або пароксетин 20 мг на добу, всі антидепресанти перші 6 днів призначали у половинній дозі від вказаної вище.

Всі обстежувані були протестовані за госпітальною шкалою тривоги та депресії (ИЛБ8) до лі­кування та через 21 день від по­чатку лікування, адже гідазепам і адаптол призначали саме на та­кий термін. Причому доза гідазепаму знижувалася через 12 днів до 0,02 г на добу, а доза адаптолу залишалася 1000 мг на добу про­тягом 21 дня.

Результати та їх обговорення

Було проведено детальний аналіз ЕЕГ всіх досліджува­них пацієнтів, епілептиформ- них феноменів не встановлено, але у 56 пацієнтів за допомогою комп’ютерного картування ЕЕГ виявлено асиметрію альфа-ритму більше 15% між лівою та правою півкулями. Причому асиметрія альфа-ритму була переважно за рахунок правої півкулі (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл асиметрії альфа-ритму у пацієнтів з панічним розладом на ЕЕГ до лікування

За результатами комп’ютер­ного картування ЕЕГ у 73% паці­єнтів з панічним розладом було виявлено правосторонню асиме­трію альфа-ритму на ЕЕГ і тільки у 18% - лівосторонню, причому 10% випадків асиметрії встанов­лено не було. Це може свідчити про обґрунтованість теорії щодо функціональної асиметрії голов­ного мозку та певної емоційної спеціалізації різних півкуль.

В обох групах пацієнтів було проведено аналіз зміни рівня три­воги за шкалою ИЛБ8-Л, відпо­відно було протестовано пацієн­тів до початку лікування та через 21 день лікування, тобто на мо­мент припинення використання адаптолу або гідазепаму. Резуль­тат зміни тривоги у пацієнтів, що використовували гідазепам, наведено на рисунку 2.

 

Рис. 2. Аналіз зміни стану тривожності пацієнтів (за шкалою HADS-A) у дебюті терапії панічного розладу (гідазепам + СІЗЗС)

Відповідно до наведеного вище аналізу зниження рівня тривоги за шкалою ИЛБ8-Л у групі пацієнтів, що приймали комбінацію антидепресант та гідазепам, було виявлено у 26 (81,25%) досліджу­ваних, рівень тривоги не змен­шився у 4 (12,5%), підвищення рівня тривожності було відмічено у 2 (6,25%) пацієнтів.

Було проведено аналіз зміни рівня тривоги за шкалою НЛБ8-Л до лікування та через 21 день, після лікування, а також у групі па­цієнтів, які приймали як старт-терапію комбінацію антидепресант та мебікар (адаптол). Результати аналізу наведено на рисунку 3.

Рис. 3. Аналіз змін стану тривожності пацієнтів (за шкалою HADS-A) у дебюті терапії панічного розладу (адаптол + СІЗЗС)

Відповідно до наведеного ана­лізу зниження рівня тривоги за шкалою ИЛБ8-Л у групі пацієнтів, що приймали комбінацію антиде­пресант та адаптол, було виявлено у 21 (70%) досліджуваного, триво­га не зменшилася у 5 (16,6%), під­вищення рівня тривожності було відмічено у 4 (13,3%) пацієнтів.

Було проведено порівняння рівня зниження рівня тривоги за шкалою ИЛБ8-Л у пацієнтів обох груп, що використовували як старт-терапію як гідазепам з ан­тидепресантом, так і адаптол з антидепресантом. Результати порів­няння наведено на рисунку 4.

Рис. 4. Порівняння стану тривожності пацієнтів (за шкалою HADS-A) у де­бюті терапії панічного розладу між групою (гідазепам + СІЗЗС) та групою (адаптол + СІЗЗС)

При порівнянні результатів тестування за шкалою НАБ8-А через 21 день після лікування було встановлено зниження рівня тривоги у переважної більшості пацієнтів обох груп (більше 70%), не змінився рівень тривоги майже у однакової кількості пацієнтів: як у групі антидепресант+гідазепам, так і в групі антидепресант+адаптол (4 та 5 пацієнтів відповід­но). Рівень тривоги збільшився на 21-й день лікування у 2 пацієн­тів першої групи та у 4 пацієнтів другої групи, тільки у 3 пацієнтів другої групи виникла необхід­ність відміни попередньої терапії та заміни анксіолітика.

Для визначення ефективнос­ті використання анксіолітиків в обох групах було встановле­но середній показник (у балах) за шкалою НАБ8-А: як у групі антидепресант+гідазепам, так і в групі антидепресант+адаптол. Порівняння середніх показників наведено на рисунку 5.

Рис. 5. Порівняння середнього балу за шкалою HADS-A у дебюті терапії панічного розладу між групою (гідазе­пам + СІЗЗС) та групою (адаптол + СІЗЗС) (p<0,05)

Виходячи з результатів, отри­маних за шкалою НАБ8-А у па­цієнтів обох груп, було вста­новлено, що в обох групах на початку лікування середній бал групи за шкалою НАБ8-А відпо­відав рівню клінічно вираженої тривоги, тобто був більше 10 ба­лів. На 21-й день лікування серед­ній бал за шалою НАБ8-А знизив­ся до рівня субклінічної тривоги: як у групі пацієнтів, що приймали

антидепресант+гідазепам, так і в групі пацієнтів, що приймали антидепресант+адаптол (7,6 та 8,0 балів відповідно). Отримані результати свідчать про достат­ню протитривожну ефективність обох препаратів у дебюті викори­стання антидепресантів для ліку­вання панічного розладу.

Висновки

Комбінація анксіолітиків та антидепресантів у дебюті лікування панічного розладу зменшує кількість побічних ефектів антидепре­сантів, що, в свою чергу, покращує комплаєнс пацієнта та зменшує кількість випадків відміни антидепресанта в дебюті лікування.

Зменшення тривожності при використанні препарату адаптол співставне зі зменшенням тривожності при використанні гідазепаму, відповідно ефектив­ність препарату адаптол - 70%, гідазепаму - 81%. Препарат адап­тол (виробник компанія Олфа) є ефективним анксіолітиком для використання його в дебюті тера­пії панічного розладу.

Враховуючи побічні ефекти бензодіазепінів, зокрема виник­нення залежності, можна рекомендувати препарат адаптол для комбінованої терапії у дебюті використання антидепресантів ряду СІЗЗС при лікуванні паніч­ного розладу. Тільки у випадку вираженої тривоги чи відсутності протитривожного ефекту слід за­мінити його на інший анксіолітик.

Список літератури

1. Generalised anxiety disorder and panic disor­der in adults: management // NICE Clinical Guideline. - January 2011.
2. Skapinakis P., Lewis G., Davies S. et al. Panic disorder and subthreshold panic in the UK general population: Epidemiology // Eur. Psy­chiatry. - 2010 Aug 31.
3. Ham P. et al. Treatment of Panic Disorder // Am. Fam. Phys. - 2005. - Vol. 71 (4). - P. 733-739.
4. Farvolden P., McBride C., Bagby R.M. et al. A Web-based screening instrument for depres­sion and anxiety disorders in primary care // J. Med. Internet. Res. - 2003. - Vol. 5 (3).- e23. Epub 2003 Sep 29.
5. Terluin B., Brouwers E.P., van Marwijk H.W. et al. Detecting depressive and anxiety disor­ders in distressed patients in primary // BMC Fam. Pract. - 2009. - Vol. 10.- P. 58.
6. Maarsingh O.R., Dros J., van der Windt D.A. et al. Diagnostic indicators of anxiety and de­pression in older dizzy patients in primary care // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. - 2011. - Vol. 24 (2). - P. 98-107.
7. Tilli V., Suominen K., Karlsson H. Panic disorder in primary care: comorbid psychiatric disorders and their persistence // Scand. J. Prim. Health Care. - 2012. - Vol. 30 (4)/ - P. 247-253.
8. Garcia Campayo J., Asso E., Alda M. et al. Association between joint hypermobility syn­drome and panic disorder // Psychosomatics. - 2010. - Vol. 51 (1). - P. 55-61.
9. Tamburin S., Cacciatori C., Bonato C. et al. Cin- gulate gyrus tumor presenting as panic attacks // Am. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 165 (5). - P. 651-652.
10. Kelly C.M., Jorm A.F., Kitchener B.A. Development of mental health first aid guide­lines for panic attacks // Delphi BMC Psychi­atry. - 2009. - Vol. 9. - P. 49.
11. Nardi A.E., Lopes F.L., Freire R.C. et al. Panic disorder and social anxiety disorder subtypes in a caffeine challenge test // Psychiatry Res. - 2009. - Vol. 169 (2).- P. 149-153.
12. Lewis C., Pearce J., Bisson J.I. Efficacy, cost-effec­tiveness and acceptability of self-help interven­tions for anxiety disorders: systematic review // Br. J. Psychiatry. - 2012. - Vol. 200 (1). - P. 15-21.