ТЕРАПИЯ ПОВТОРНЫХ ЭПИЗОДОВ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ОЦЕНКОЙ ПРОФИЛЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ УРОПАТОГЕНОВ
Л.С. Овчаренко, А.А. Вертегел, Т.Г. Андриенко, И.В. Самохин, О.В. Кряжев, Д.Н. Шелудько

2 февраля 2018 г. olfa

Журнал SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2017

 

 

 

Л.С. Овчаренко, А.А. Вертегел, Т.Г. Андриенко, И.В. Самохин, О.В. Кряжев, Д.Н. Шелудько

ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»

 

Цель: снижение заболеваемости детей воспалительной патологией мочевыводящей системы путем повышения эффективности и безопасности терапии и профилактики.

Пациенты и методы. Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 6 до 16 лет в периоде обострения рекуррентных инфекций урогениталь­ного тракта. Сформированы две группы наблюдения по 30 детей в каждой. Дети первой группы получали фурамаг на протяжении 7 дней; дети 2 группы получали цефиксим также на протяжении 7 дней.

Результаты. Клинико-лабораторная эффективность применения фурамага характеризовалась купированием дизурических симптомов, эпизодов лейкоцитурии, снижением количества КОЕ патогенной и условно-патогенной микрофлоры в моче.

Выводы. Препарат «Фурамаг» является эффективным средством терапии острых и рекуррентных инфекций мочевыводящих путей у детей в возра­сте 6-16 лет.

Ключевые слова: дети, мочевыделительная система, фурагин растворимый, лечение.

Therapy of recurrent urinary tract infection in children with assessment of the uropathogens sensitivity profile

L.S. Ovcharenko, AA. Vertegel, T.G. Andrienko, I.V. Samokhin, O.V. Kryazhev, D.N. Sheludko

SI «Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Ukraine»

The aim: reducing the incidence of children with inflammatory pathology of the urinary system by increasing the effectiveness and safety of therapy and prevention. Under observation were 60 children aged 6 to 16 years in the period of urogenital tract recurrent infections exacerbation. Two groups of obser­vation (30 children in each) were formed: 1) children aged 6-16 years with urogenital tract recurrent infections receiving Furamag for the treatment of an acute period of the disease for 7 days; 2) children aged 6-16 years with urogenital tract recurrent infections receiving cefixime for the treatment of an acute period of the disease for 7 days. Clinical and laboratory efficacy of Furamag application was characterized by relief of dysuric symptoms, episodes of leukocyturia, reduction in the number of CFUs of pathogenic and opportunistic microflora in the urine. Conclusion: Furamag is an effective treatment for acute and urinary tract recurrent infections in children aged 6-16 years.

Key words: children, urinary system, furagin soluble, treatment.

Терапія повторних епізодів інфекції сечовидільної системи у дітей з оцінкою профілю чутливості уропатогенів

Л.С. Овчаренко, АО. Вертегел, ТГ. Андріенко, І.В. Самохін, ОВ. Кряжев, Д.М. Шелудько

ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»

Мета: зниження захворюваності дітей на запальну патологію сечовивідної системи шляхом підвищення ефективності та безпеки терапії і профілактики.

Пацієнти і методи. Під спостереженням знаходилися 60 дітей віком від 6 до 16 років у періоді загострення рекурентних інфекцій урогенітального тракту. Сформовано 2 групи спостереження по 30 дітей у кожній. Діти першої групи отримували фурамаг протягом 7 днів; діти 2 групи отримували цефіксим також протягом 7 днів.

Результати. Клініко-лабораторна ефективність застосування фурамагу характеризувалася ліквідацією дизуричних симптомів, епізодів лейкоцитурії, зниження кількості КУО патогенної і умовно-патогенної мікрофлори в сечі.

Висновки. Препарат «Фурамаг» є ефективним засобом терапії гострих і рекурентних інфекцій сечовивідних шляхів у дітей віком 6-16 років.

Ключові слова: діти, сечовидільна система, фурагін розчинний, лікування.

Введение

Терапия заболеваний почек и мочевыво­дящих путей у детей являются актуаль­ной проблемой современной педиатрии [10].

Это связано с высокой вероятностью наличия неустановленных или скрытых аномалий развития мочеполовой системы, генерализо­ванным характером течения инфекционного процесса в детском возрасте, ограниченным набором противомикробных средств, разре­шенных для использования в педиатрии [9].

Данная проблема становится особенно актуальной у пациентов с частыми повторными (рекуррентными) эпизодами воспалительной патологии мочевыводящих путей [3]. В усло­виях постоянно расширяющейся устойчивости большинства уропатогенов к антибакте­риальным средствам рациональный выбор стартового препарата является не только залогом быстрого купирования воспалительно­го процесса в урогенитальном тракте, но и профилактикой формирования резистентно сти микрофлоры у детей с рекуррентными инфекциями мочевыделительной системы (ИМС), что обеспечивает эффективность и безопасность проводимых лечебно-профилак­тических мероприятий.

Одной из групп противомикробных средств, имеющих высокую активность в отношении уропатогенов при повторных ИМС у детей, являются нитрофураны. Инновационным высокоэффективным представителем данной группы является комплексное соединение фурагина растворимого и магния гидрокси- карбоната в соотношении 1:1 (препарат «Фурамаг» производства «Олайнфарм») [4], которое имеет принципиально другие фарма­кологические свойства, чем простой фурагин. После приема препарата в кислой среде желуд­ка не происходит превращение фурагина растворимого в плохо растворимый фурагин, поэтому биологическая доступность Фурамага в три раза выше, чем у обычного фурагина [5].

Препарат имеет широкий антибактериаль­ный спектр действия. Он эффективен в отно­шении грамположительных кокков (стрепто- и стафилококков), грамотрицательных палочек (эшерихий колли, сальмонелл, шигелл, протея, клебсиелл, энтеробактерий), простейших (лям­блий). Фурамаг, по сравнению с другими нитрофуранами, проявляет более высокую активность к стафилококкам, Escherichia coli, A. aerogenes, Bact. citrovorum, Proteus mirabilis, Proteus morganii. Также Фурамаг более эффек­тивен по отношению к Ent. faecalis, Staphylococ­cus spp. по сравнению с другими группами антимикробных препаратов [7]. Рези­стентность микроорганизмов к фурагину растворимому развивается медленно и не достигает клинически значимых показателей. Фурамаг не изменяет рН мочи и в высоких концентрациях циркулирует в почках [5].

По отношению к большей части микроорга­низмов бактериостатическая концентрация фурагина составляет от 1:100 000 до 1:200 000. В результате действия нитрофуранов микроор­ганизмы выделяют меньше токсинов, в связи с чем улучшение общего состояния больного возможно еще до выраженного подавления роста микрофлоры. Бактерицидная концентра­ция примерно в два раза выше. Под влиянием нитрофуранов в микроорганизмах происходит подавление клеточного дыхания, цикла Кребса и других биохимических процессов микроор­ганизмов, что приводит к разрушению их обо­лочек или мембран. Нитрофураны повышают титр комплемента и способность лейкоцитов к фагоцитозу микроорганизмов [5], что важно при использовании у детей с частыми повтор­ными ИМС.

Клинически доказана эффективность фурамага у детей в терапии ИМС [11], в том числе инфекции нижних отделов мочевыводящих путей [3], пиелонефрита [2] и его рецидивов [1].

Таким образом, исследование эффективно­сти и безопасности препарата «Фурамаг» в терапии повторных эпизодов ИМС у детей с оценкой профиля чувствительности уропатогенов является важной задачей для усовершен­ствования оказания помощи пациентам с уро­логической патологией.

Цель работы: снижение заболеваемости детей воспалительной патологией мочевыводя­щей системы путем повышения эффективно­сти и безопасности терапии и профилактики.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 60 детей в воз­расте от 6 до 16 лет в периоде обострения рекур­рентных инфекций урогенитального тракта. Методом случайной выборки были сформиро­ваны две группы наблюдения по 30 детей в каж­дой. Дети первой группы получали фурамаг на протяжении 7 дней; дети 2 группы получали цефиксим также на протяжении 7 дней.

Показание для применения фурамага: терапия рекуррентных ИМС у детей в возрасте от 6 до 16 лет.

Перед началом исследования у всех детей обеих групп наблюдения путем проведения УЗИ были исключены аномалии развития почек и мочевыделительной системы. Крите­рии лейкоцитурии по B. Utsch и G. Klaus (2014) [12]: количество лейкоцитов в мочевом осадке при микроскопии у мальчиков в возра­сте старше 3 лет — более 5 клеток в 1 мкл, у девочек в возрасте старше 3 лет — более 10 клеток в 1 мкл; диапазон 20-50 клеток в 1 мкл — подозрение на инфекцию мочевых путей; количество более 50 клеток в 1 мкл — наличие патологии почек и мочевыделительной систе­мы. Чувствительность выделенных из мочи детей клинических штаммов к антибиотикам изучали диско-диффузионным методом в соот­ветствии с приказом МЗ Украины №167 от 5 апреля 2007 года [6].

Препарат «Фурамаг» использовался в форме твердых желатиновых капсул (в одной капсуле: фурагин растворимый — 50 мг) в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки перорально по 1 капсуле 3 раза в день после приема пищи, запивая большим количеством воды. Общее время наблюдения за 1 пациентом составило 7±1 день.

Дети в группах наблюдения были сопоста­вимы по возрасту, полу, длительности и тяже­сти болезни, сопутствующей патологии. Кли­нический метод состоял из оценки анамнеза, фенотипической характеристики ребенка, общеклинических методов обследования.

Для статистической обработки полученных результатов использовался угловой критерий Фишера ф (для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости эффекта). Для анализа вероятности дальнейшего развития состояния ребенка использовалась оценка относительно­го риска (ОР).

Исследование было проведено в соответ­ствии с этическими принципами Медицинского исследования, проводимого на людях, которые были приняты Хельсинкской Декларацией, и Качественной Клинической Практики (ССР).

Результаты исследования и их обсуждение

При субъективной оценке характера тече­ния ИМС на протяжении семи дней терапии у пациентов групп наблюдения анализировалась частота регистрации общеинфекционных (лихорадка, астения) и дизурических проявле­ний заболевания (учащение мочеиспускания, болезненность при мочеиспускании, болезнен­ность при пальпации в надлобковой области).

Как видно из данных табл.1, статистически значимое снижение количества детей с лихо­радкой и астенией отмечалось в обеих группах одновременно — на пятый день противомикробной терапии. Это свидетельствует об эффективном влиянии фурамага на системные проявления воспалительного процесса в урогенитальном тракте, не уступающем по

своей качественной характеристике антибактериальному средству группы цефалоспоринов 3-го поколения цефиксиму. Данный эффект позволяет использовать фурамаг при поражении органов мочевыделительной системы различной степени тяжести вне зависимости от стадии развития процесса.

На пятые сутки применения фурамага имел место статистически значимый терапевтиче­ский эффект в отношении развития дизурической симптоматики в виде ее полного купиро­вания, существенно снижая ОР, по сравнению с пациентами, получавшими цефиксим (табл. 2). Кроме того, сохраняющиеся жалобы на сим­птомы дизурии у двоих детей 2-й группы потребовали продолжения приема цефиксима до 10 дней. Полученные результаты демон­стрируют более быструю и выраженную эффективность фурамага непосредственно в очаге воспалительного процесса, способствую­щую укорочению длительности использования противомикробной терапии.

Отражением данного эффекта были результа­ты микроскопии мочевого осадка в процессе общего анализа мочи у детей групп наблюдения, в результате которой были установлены показа­тели частоты регистрации эпизодов лейкоцитурии и повышенной десквамации плоских эпите­лиальных клеток мочевыводящих путей.

Как видно из данных табл. 3, использование фурамага полностью купирует лейкоцитурию у детей на протяжении пяти дней приема препа­рата, чего не происходит при терапии цефиксимом. Полученные результаты демонстрируют статистически значимую разницу в количестве эпизодов лейкоцитурии на 5-й и 7-й день наблюдения, что требовало у двоих пациентов 2-й группы пролонгации применения цефикси- ма до 10 суток и негативно влияло на привер­женность родителей пациентов к лечению.

Регистрация повышенной десквамации плоских эпителиальных клеток мочевыводя­

щих путей показала статистически значимое уменьшение количества детей с плоскими эпителиоцитами в моче более 20 в поле зрения на 56,7% на пятый день терапии. Использова­ние фурамага в течение семи дней приводило к исчезновению данного признака у 93,3% детей, что статистически значимо отличалось от показателей во 2-й группе. Наличие плоско­го эпителия в моче у двоих детей 1-й группы не требовало продолжения терапии фурамагом более семи дней.

Показатели, полученные в результате микробиологического мониторинга мочи продемонстрировали, что применение фурамага приводило к статистически значимому уменьшению выделения колоний уропатогенной микрофлоры у детей 1-й группы и снижению риска бактериурии по сравнению с цефиксимом (табл. 4). Это касается как граммположительных, так и граммотрицательных микроорганизмов. Важно, что в отношении ИМС, вызванных Escherichia coli, фурамаг продемонстрировал более выраженную антимикробную эффективность при применении на протяжении семи дней по сравнению с цефиксимом.

При этом лабораторные показатели чув­ствительности уропатогенов к фурамагу были полностью сопоставимы с данными клиниче­ских наблюдений, что позволяет использовать данный препарат у детей с ИМС без обязатель­ного микробиологического мониторинга.

На протяжении семидневного приема пре­парата «Фурамаг» и последующего наблюде­ния случаев возникновения побочных реакций не зарегистрировано. Аллергические реакции на приём препарата не наблюдались.

При применении цефиксима на протяжении семи дней у 4 (13,3%) детей отмечались эпизоды метеоризма, абдоминальной боли и/или диареи, не приводящие к отмене препарата, но требовав­шие введения дополнительных медикаментоз­ных средств — симетикона, сорбентов, спазмо­литиков, прокинетиков. При сравнительной оценке гепатотоксичности проведенной терапии у детей обеих групп использовались количе­ственные значения сывороточного содержания ферментов печени по S. David и J.P. Hamilton (2010) [8] (табл. 5). Установлено, что примене­ние фурамага на протяжении семи дней имеет статистически значимый высокий профиль безопасности в отношении реакций гепатото- ксичности по сравнению с цефиксимом (увели­чение сывороточного уровня АЛТ в два и более раз от верхнего нормального предела на 13,4%, сывороточного уровня ЩФ в 1,5 и более раз от верхней границы нормы на 16,6%, общего коли­чества лабораторных проявлений гепатотоксичности на 36,7%). При этом относительный риск проявления лабораторных признаков гепатотоксичности при использовании фурамага ниже в 5 раз, чем при применении цефиксима.

Выводы

1. Препарат «Фурамаг» является эффектив­ным средством терапии острых и рекуррент­ных ИМС у детей в возрасте 6-16 лет.
2. Клинико-лабораторная эффективность семидневного применения фурамага у детей в возрасте 6-16 лет характеризовалась купиро­ванием дизурических симптомов, эпизодов лейкоцитурии, снижением количества КОЕ патогенной и условно-патогенной микрофлоры в моче.
3. Хорошая переносимость и безопасность фурамага на протяжении семидневного приме­нения у пациентов с острыми и рекуррентными ИМС в возрасте от 6 до 16 лет, а также высокая клинико-лабораторная эффективность позволя­ют рекомендовать данный препарат в качестве средства выбора при терапии воспалительной патологии урогенитального тракта у детей.

ЛІТЕРАТУРА

1. Аверьянова Н. И. Лечение и профилактика рецидивов пиелонефрита с кристаллурией у детей / Н. И. Аверьянова, Л. Г Балуева // Россий­ский вестн. перинатол. и педиатрии. — 2016. — Т 6, № 61. — С. 6.
2. Аверьянова Н. И. Совершенствование подходов к лечению пиелоне­фрита у детей с нарушением метаболизма щавелевой и мочевой кислот / Н. И. Аверьянова, Л. Г. Балуева, Т. И. Рудавина // Вятский мед. вестн. — 2015. — Т. 2, № 2 (46). — С. 12—15.
3. Инфекция нижних отделов мочевыводящих путей у детей: клиниче­ская практика / Г. А. Маковецкая, Л. И. Мазур, Е. А. Балашова, Ю. Ю. Базранова // Российский вестн. перинатол. и педиатрии. — 2016. — № 61 (6). — С. 99—103.
4. Мягкова Н. Современная фармакотерапия в нефрологии / Н. Мягкова // Почки. — 2013. — № 2 (4). — С. 42—46.
5. Падейская Е. Н. Фурамаг в ряду антимикробных препаратов, произ­водных 5 нитрофурана: значение для клинической практики / Е. Н. Падейская // Инфекции и антимикробная терапия. — 2005. — Т. 6, № 1. — С. 24—31.
6. Про затвердження методичних вказівок щодо визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів : наказ МОЗ Укра­їни № 167 від 05.04.2007 [Електронний документ]. — Режим доступу : http://www.moz.gov.ua.
7. Budnik T. V. The Results of the Study of Microbiologic Pattern of the Urinary Tract Infection in Children from Kyiv and Kyiv Region / T. V Budnik, Y M. Mordovets // Kidneys. — 2016. — № 2 (16).     — P 21—25.
8. David S. Drug-induced Liver Injury / S. David, J. P Hamilton //US Gastroenterol. Hepatol. Rev. — 2010. — Vol. 6. — P 73—80.
9. Hodson E. M. Antibiotics for acute pyelonephritis in children / E. M. Hod- son, N. S. Willis, J. C. Craig // Cochrane Database of Systematic Revi­ews. — 2007, Issue 4. Art. No.: CD003772.
10. Kennedy K. M. A survey of the management of urinary tract infection in children in primary care and comparison with the NICE guidelines / K. M. Kennedy, L. G. Glynn, B. Dineen // BMC Family Practice. — 2010. — Vol. 11. — P 6.
11. Mordovec Y M. Use of Nifuratel in the Treatment of Urinary Tract Infec­tions in Children and Adolescents / Y M. Mordovec //         Kidneys. — 2015. — № 2 (12). — P 52—55.
12. Utsch B. Urinalysis in children and adolescents / B. Utsch, G. Klaus // Dtsch. Arztebl. Int. — 2014. — Vol. 111. — P 617—626.

Сведения об авторах:

Л.С. Овчаренко А.А. Вертегел Т.Г. Андриенко И.В. Самохин О.В. Кряжев Д.Н. Шелудько