Науково-практичний журнал Асоціації аритмологів України «Аритмологія», № 2 (26) 2018
ФІБРИЛЯЦІЯ ПЕРЕДСЕРДЬ І ХРОНІЧНІ ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ:
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ У СВІТЛІ РЕКОМЕНДАЦІЙ EHRA 2018 РОКУ
В.А. Потабашній, В.І. Фесенко
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», Кривий Ріг
Комбінація хвороб серця і печінки виникає за трьома сценаріями: хвороби серця, які впливають на печінку; хвороби печінки, що впливають на серце; ураження серця і печінки, що об’єднані єдиною етіологією. Особливі труднощі виникають при лікуванні пацієнтів з аритміями на тлі цирозів печінки, що пояснюється несприятливим впливом гемодинамічних порушень на функцію печінки, токсичною дією антиаритміків на печінку, несприятливою взаємодією між ліками тощо. У пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) у поєднані з цирозами печінки виникають питання відносно стратегії ведення ФП - чи відновлювати синусовий ритм за допомогою антиаритміків, чи регулювати темп шлуночкових скорочень. Найболючише питання – чи застосовувати антикоагулянти для попередження тромбоемболічних ускладнень, зокрема кардіоемболічних інсультів, і які використовувати антикоагулянти.
Мета – вивчити ефективність лікування ФП у пацієнтів з компенсованим цирозом печінки з використанням НОАК ривароксабану згідно з останніми рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства – Асоціації серцевого ритму (EHRA) та ритмокору.
Матеріал і методи. Протягом 2017–2018 років найбільше інформації з цієї проблеми містилося в рекомендаціях EHRA з антитромботичної терапії пацієнтів з ФП. Згідно з цими рекомендаціями нами обстежено і проліковано 12 пацієнтів з компенсованим цирозом печінки, група А за шкалою Чайлд – П’ю. У 8 (66,7 %) випадках ФП була персистуючою, у 4 (33,3 %) – постійною. При фіброезофагодуодуноскопії неускладнені варикозні вузли стравоходу виявлено у 6 (50 %) випадків. Окрім ФП у 10 (83,3 %) пацієнтів реєструвалася часта шлуночкова екстрасистолія. Пацієнтам з персистуючою ФП застосована стратегія відновлення синусового ритму шляхом ЕКВ з наступним прийомом аміодарону. За шкалою CHA2DS2-VASc ризик інсульту був високим (4,1±1,17 балу), а HAS-BLED дорівнював 2,6±0,31 балу. При постійній ФП з метою корекції частих шлуночкових екстрасистол призначали ритмокор по 2 капсули 3 рази на добу. Як антикоагулянт застосовували НОАК ривароксабан 15 мг на добу.
Результати. При аналізі результатів встановлено, що при персистуючій ФП ЕКВ була успішною у 6 (75,0 %) випадків. У 4 (25 %) пацієнтів відновлення синусового ритму було нестійким. При постійній ФП прийом ритмокору сприяв зменшенню кількості шлуночкових екстрасистол в середньому на 56 %. Застосування ривароксабану у дозі 15 мг на добу у жодному випадку не супроводжувалося геморагічними ускладненнями.
Висновки. У пацієнтів з ФП на тлі компенсованого цирозу печінки комплексна терапія з використанням ривароксабану та ритмокору є безпечною і відповідає останнім рекомендаціям EHRA 2018 року.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРЕПАРАТА ЭТАЦИЗИН У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА БЕЗ ВЫРАЖЕННОЙ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА
Е.Н. Романова, О.С. Сычев
ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», Киев
Цель – оценить эффективность и безопасность применения препарата этацизин на фоне синусового ритма у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) и/или желудочковой и предсердной экстрасистолией.
Методы исследования: клиническое обследование, ЭКГ в покое с интервалографией, измерение артериального давления (АД), биохимия крови (АСТ, АЛТ, креатинин, билирубин, электролиты), общий анализ крови, ХМ-ЭКГ для оценки аритмии и ишемических изменений, тредмил-тест, ЭхоКГ. После назначения первой таблетки этацизина 50 мг через 2 часа проводиться ЭКГ для оценки развития проаритмий. Назначение поддерживающей дозы 50 мг 3 р/день. Повторная консультация и проведение ЭКГ с интервалографией через 3 дня. Повторное проведение ЭхоКГ через 3 дня. При достижении антиаритмического эффекта проводится поддерживающая терапия в индивидуально подобранных дозах (1 табл. 3 р./сут.). Больные наблюдались на протяжении 6 месяцев.
Результаты. В исследование включено 182 пациента без выраженных структурных изменений миокарда, средний возраст больных составил (52±1,2) года. ИБС имела место у 53 % больных, артериальная гипертензия – у 59 %, а миокардиофиброз у 47 % пациентов. Симптомы СН не более І стадии наблюдались у 85 %.
Выявлено, что кратность рецидивов пароксизмов ФП на фоне приема этацизина радикально уменьшилась к месяцу приема этацизина и отмечался стойкий антиаритмический эффект препарата на протяжении полугода приема (с одного раза в (4±1,2) дня до назначения препарата, до одного раза в (11,8±0,6) дня на фоне лечения к месяцу приема и до одного раза в (12±0,7) дней к полугоду приема исследуемого антиаритмического средства). Длительность пароксизмов ФП на фоне приема препарата уменьшилась (на 58 %) уже к месяцу его приема и этот эффект также сохранялся к полугодовой точке протокола исследования. На фоне приема исследуемого препарата выявлено достоверное уменьшение как суправентрикулярных (на 96,9 % к месяцу приема и на 97,4 % к 6 месяцам приема) так и желудочковых экстрасистол (на 78,5 % через месяц терапии и на 88,2 % через 6 месяцев). К месячной и полугодовой точке мы не получили прироста по показателям времени нагрузки и мощности, однако выявлена достоверность по уменьшению количества суправентрикулярной экстрасистолии (на 60 %), а через месяц приема препарата на нагрузке перестала фиксироваться групповая суправентрикулярная экстрасистолия, этот же эффект отмечался и через 6 месяцев приема этацизина.
Мы зарегистрировали развитие блокады правой ножки пучка Гиса в 2 % случаев, уширение комплекса QRS более 25 % от исходного – 1,2 % и трансформация ФП в трепетание предсердий в 1,8 %. При выявлении выше указанных явлений препарат отменяли. Эти явления появлялись уже на 3-4 день приема этацизина. Выявили диплопию у 12 %, которая исчезла на 5-7 сутки приема препарата. «Сетку» перед глазами отмечали 11 % больных, однако она не доставляла выраженного беспокойства. Головная боль и/или головокружение встречалась у 3 % пациентов. Онемение языка (за счет местного анестезирующего действия препарата) – у 2 %. Тошнота имела место у 2 %, а шум в ушах – 1 %.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ ВАЛЬСАРТАН/АМЛОДИПИН/ГИДРОХЛОРОТИАЗИД У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА
Е.Н. Романова, О.С. Сычев
ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», Киев
Цель – оценить антигипертензивную эффективность фиксированной комбинации вальсартан/амлодипин/гидрохлортиазид у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и предсердными нарушениями ритма (предсердная экстрасистолия и фибрилляция предсердий), переносимость и побочные эффекты препарата.
Методы исследования. Клиническое наблюдение и сбор анамнеза, ЭКГ в покое с интервалографией; офисное измерение АД; биохимия крови (АСТ, АЛТ, креатинин, билирубин, электролиты), общий анализ крови; ХМ-ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВСР); АД-мониторинг; тредмил-тест; ЭхоКГ. Суточное мониторирование АД у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) проводилось на синусовом ритме. Проводились парные исследования до назначения препарата и на фоне лечения фиксированной комбинации вальсартан/амлодипин/гидрохлортиазид через 14 дней.
Результаты. В исследование включено 60 пациентов с суправентрикулярными нарушениями ритма на фоне артериальной гипертензии. Больных разделили на две группы в зависимости от выявленного вида нарушений ритма: в первую группу вошли пациенты с суправентрикулярной экстросистолией (СВЭ), требующей медикаментозной коррекции (30 пациентов); во вторую группу – пациенты с персистирующей или пароксизмальной формой ФП (30 больных). Группа с СВЭ была на восемь лет «моложе» группы пациентов с ФП. Стаж АГ в этой группе был в 2 раза меньше и составлял четыре с половиной года, тогда как группа с ФП имела анамнез АГ почти 10 лет. Стоит отметить, что в обеих группах пациентов АГ была выявлена у некоторых больных впервые: в группе с СВЭ первичный диагноз АГ установлен у 34 % пациентов, а в группе с ФП – у 58 % больных. Пациенты с известным диагнозом АГ не все принимали антигипертензивные препараты (АГП), причем в группе с ФП их число было чуть больше одной трети (38 %). В группе с СВЭ две трети пациентов принимали АГП (66 %). Однако, у всех пациентов требовалась коррекция данной терапии, т.к. не было достигнуто целевых показателей АД как по систолическому, так и по диастолическому АД. Для выбора антиаритмического препарата в группе пациентов с ФП использовались Украинские рекомендации по ведению больных с ФП. Учитывалось наличие структурных заболеваний миокарда, степень выраженности гипертрофии миокарда и признаки сердечной недостаточности
Выводы.
- В группе с СВЭ на фиксированной комбинации вальсартан/амлодипин/гидрохлортиазид получено снижение САД и ДАД в дневные часы (на 14 и 15 % соответственно), а также САД и ДАД в ночные часы (на 12,5 и 5,4 % соответственно). В группе с ФП эта динамика была более выражена: снижение САД и ДАД днем на 18,8 и 16,8 % соответственно, и снижение САД и ДАД ночью на 13,9 и 10,6 % соответственно.
- На фоне приема фиксированной комбинации вальсартан/амлодипин/гидрохлортиазид получен дополнительный антиаритмический эффект как в группе с СВЭ так и в группе с ФП, что доказывает необходимость коррекции АД у пациентов этого профиля. Так же мы отметили улучшение профиля вегетативной нервной системы уже на первом этапе после назначения ААП, эта же тенденция сохранилась на фоне приема исследуемого препарата.
- На фоне коррекции АД с помощью фиксированной комбинации вальсартан/амлодипин/гидрохлортиазид получен прирост мощности выполненной нагрузки, а также снижение показателей САД и ДАД как в исходе, так и на высоте нагрузки.
