ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ВЕГЕТАТИВНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
О. И. Катеренчук

15 марта 2016 г. olfa

       МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ "КАРДИОЛОГИЯ:ОТ НАУКИ К ПРАКТИКЕ" №1 (20) 2016

 

 

Катеренчук О. І.

асистент кафедри сімейної медицини і терапії

Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава, Україна

Резюме. У статті представлено результати власного дослідження, присвяченого вивченню можливос­тей застосування препарату Адаптол (мебікар) з метою корекції порушень вегетативного та психосо­матичного балансу в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю. Виявлено клінічно значиму ефек­тивність і безпечність використання вказаного засобу в цій популяції хворих.

Ключові слова: серцева недостатність, психосоматичні розлади, вегетативний дисбаланс, Адаптол.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Минуле сторіччя ознаменоване суттєвими змінами в структурі захворюва­ності та смертності населення. Технологічній прогрес, урбанізація, життя в умо­вах хронічного стресу призвели до зростання розповсюдженості неінфекційних захворювань, серед яких найбільшу частку становлять серцево-судинні захво­рювання (ССЗ). Завдяки багаторічним науковим розробкам, спрямованим на лікування таких захворювань, як ішемічна хвороба серця (ІХС) та її гострі фор­ми (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда), артеріальна гіпертензія, кар- діоміопатії, впровадженню в клінічну практику новітніх стратегій медикамен­тозного та хірургічного лікування, імплементації загальнодержавних стратегій із профілактики ССЗ розвинуті країни світу ввійшли у третє тисячоліття з певни­ми успіхами в здійсненні заходів з епідеміологічного контролю.

Однак наявні певні досягнення та успіхи не позначилися на частоті розвитку та прогресуванні серцевої недостатності (СН). Покращення показників виживан­ня за ІХС, особливо її гострих форм, і прогресування глобального постаріння на­селення призвело до стійкого зростання кількості пацієнтів, що страждають на СН. Особливого драматизму додає той факт, що СН, будучи фінальною стадією розвитку багатьох захворювань серця, характеризується вкрай негативним про­гнозом. За останні 15 років так і не було розроблено стратегій терапії вказаного стану, що істотно покращили б показники виживання. Нині кожен другий пацієнт із діагностованим синдромом СН не проживає понад 5 років. Саме СН є най­більш вагомою проблемою з огляду на сьогодення та майбутнє [1-3].

Одними з негативних факторів, що значно ускладнюють боротьбу за вижи­вання в разі СН, є несвоєчасна діагностика та пізнє неповноцінне лікування. Достатню увагу до свого стану пацієнт починає приділяти лише за появи клініч­них ознак затримки рідини, наприклад, у разі появи набряків на нижніх кінців­ках чи задишки. У разі звернення за таких обставин до лікаря в організмі хво­рого вже наявні складні патоморфологічні (ремоделювання серця та судин) і патофізіологічні (дисфункція нейрогуморальних систем) порушення, які важко піддаються зворотному розвитку. Зважаючи на це, цілком раціональним здається рішення Американської колегії кардіологів (American College of Cardiology, АСС) та Американської асоціації серця (American Heart Association, АНА) щодо вклю­чення до Рекомендацій з ведення пацієнтів із СН у 2005 році новітньої класифі­кації СН з розподілом на 4 стадії. До стадії А належать пацієнти високого ризику розвитку СН за відсутності структурного ураження серця, а до стадії В - пацієнти високого ризику розвитку СН за наявності структурного ураження серця, що здат­не призвести до СН. Такий підхід передбачає здійснення профілактичних заходів щодо СН уже на етапах ризику її виникнення та за асимптомної дисфункції шлу­ночків [4].

Безсумнівно, важливим компонентом ведення пацієнтів із СН на всіх її стадіях є ідентифікація та контроль за факторами, що сприяють прогресуванню вказано­го синдрому й асоціюються з підвищеними показниками смертності, частоти по­вторних госпіталізацій і низької якості життя. При цьому основна увага в наукових дослідженнях традиційно приділялася тим факторам ризику, які можуть бути легко ідентифіковані (виміряні в числовому виразі) і/або легко та репрезентативно оці­нені в динаміці. Отже, найбільш вагома доказова база в цьому аспекті включає лабораторні параметри (вміст гемоглобіну в крові, рівень глікемії, вміст креати- ніну плазми та швидкість клубочкової фільтрації, вміст натрійуретичних пептидів у крові, рівень копептину тощо), параметри електрокардіограми (наявність пору­шень ритму та провідності), ехокардіоскопії (розміри порожнин, величина фракції викиду, параметри диссинхронії міокарда) та показники функціональних тестів (пікове споживання кисню, об’єм СО₂, що видихають, та інше) [5, 6].

Важливого значення набуває вивчення прогностичної ролі порушень вегета­тивного балансу та психосоматичної сфери, які доречно розглядати як ізольова­но, так і як поєднаний «психовегетативний синдром».

Вивчення порушень вегетативного балансу за СН бере початок із середини минулого століття [7, 8]. Незважаючи на достовірно встановлений факт, що над­мірна активація симпатичного відділу вегетативної нервової системи є марке­ром несприятливого перебігу СН та індикатором підвищеного ризику повторних госпіталізацій і смерті, механізми, що лежать в її основі, та можливості медика­ментозної та немедикаментозної корекції вивчені недостатньо.

Щодо вивчення психосоматичних порушень, то їм більше приділяли увагу в контексті провокування виникнення різних форм ССЗ, аніж пошуку спільних пато­фізіологічних механізмів взаємопрогресування. На зміну традиційним уявлен­ням, що депресія та тривога є винятково психологічною реакцією пацієнта на хронічне інвалідизуюче захворювання, з’явилося переконання, що депресивно- тривожні розлади є важливою патогенетичною складовою синдрому СН [9-11]. Двосторонній причино-наслідковий зв’язок депресії з СН пояснюється тісною взаємодією центральних структур і кори головного мозку з центрами вегетатив­ної нервової системи та ендокринної регуляції [12, 13]. Розвиток психовегета­тивного дисбалансу за СН пов’язують із порушенням обміну основних нейро- медіаторів (серотоніну, норадреналіну та допаміну) в центральних структурах го­ловного мозку (зокрема, лімбічній системі), а також функціональною дисоціаці­єю префронтальної зони кори та мезолімбічної системи. Встановлено, що меді­альна скронева зона головного мозку є вразливою до дефіциту перфузії, спричи­неної гемодинамічними розладами за СН і, отже, є визначальною патофізіологіч­ною складовою розвитку великого депресивного розладу в пацієнтів із СН [14].

Корекція вегетативних і психосоматичних порушень за СН все ще залишаєть­ся складною через відсутність достатньої доказової бази. Відомо, що призначення стандартної терапії з застосуванням препаратів груп інгібіторів ангіотензин- перетворювального ферменту, блокаторів ангіотензинових рецепторів ІІ типу, бета-адреноблокаторів здатне не лише покращувати нейрогуморальний про­філь і показники гемодинаміки, а й поліпшувати вегетативний контроль [15, 16]. З метою корекції психосоматичних порушень, зокрема лікування депресивно- тривожних розладів, найбільш вагому доказову базу отримано для препаратів групи інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну, однак їх прийом не асоцію­вався з покращенням клінічного прогнозу. Зокрема в найбільшому дослідженні SADHART-HF прийом сертраліну характеризувався редукцією клінічної симпто­матики депресії та покращенням якості життя пацієнтів, але жодним чином не впливав позитивно на прогноз СН [17]. Перспективні хірургічні методи лікуван­ня (стимуляція блукаючого нерва, стимуляції зони каротидного синуса) за ре­зультатами великих досліджень дали суперечливі результати [18, 19].

Для визначення можливостей медикаментозної корекції психовегетатив- них порушень у пацієнтів із СН нами на базі Полтавського обласного клінічно­го кардіологічного диспансеру проведено дослідження, метою якого було оці­нити можливості корекції психовегетативних порушень у пацієнтів на ранніх стадіях СН за допомогою додавання до стандартної терапії препарату Адаптол (діюча речовина - мебікар) виробництва компанії «Оіїа».

Мебікар (тетраметилтетраазобіциклооктандіон) належить до групи психо­тропних препаратів і володіє помірною транквілізаційною, анксіолітичною та ноотропною дією. Прийом Адаптолу не супроводжується міорелаксацією та снодійним ефектом. Передумови щодо ефективності застосування мебікару в популяції пацієнтів із СН зумовлені:

• тим, що особливістю фармакологічної дії препарату є лімбіко-ретикуляр- ний комплекс;
• впливом на функціонування чотирьох нейромедіаторних систем цент­ральної нервової системи: ГАМК-ергічну, холінергічну, серотонінергічну й адренергічну;
• відсутністю впливу на периферичні адренергічні структури;
• відсутністю негативного впливу на коронарний кровотік.

На підставі зазначеного сформульовано гіпотезу, що прийом мебікару паці­єнтами з синдромом СН дозволить покращити психовегетативну сферу. Пацієн­ти з ІХС як основним етіологічним фактором СН обрані для дослідження з огляду на те, що 60 % випадків СН обумовлені саме ішемічними механізмами СН.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

За моделлю дослідження є рандомізованим, відкритим, проспективним.

Критерії включення:

1. чоловіки та жінки віком 18 років і старше;
2. добровільно підписана інформована згода на участь у дослідженні;
3. ішемічна хвороба серця діагностована на підставі: наявності стенокардії ІІ-ІУ функціонального класу (ФК) за класифікацією NYHA і/або перенесеного в анамнезі інфаркту міокарда і/або даних аортокоронарографічного обстежен­ня з доказами клінічно значимих уражень аорти та коронарних артерій і/або наявності в анамнезі хірургічних втручань з метою реваскуляризації міокарда (шунтування коронарних артерій, ангіопластика);
4. наявність синдрому СН із ФК ІІ-ІУ (за NYHA), стадії І-ІІІ за класифікацією Василенка - Стражеска, діагностованої на підставі об'єктивних даних і даних ехокардіоскопії;
5. значення показника Холмса - Рея (оцінка сили впливу зовнішніх стре­сових факторів) менше 100 балів.

Критерії виключення:

1. вік менше 18 років;
2. гострі серцево-судинні події протягом попередніх 3 місяців;
3. серцева недостатність виключно не ішемічного ґенезу (кардіоміопатії, міокардит, гостра аритмогенна СН);
4. захворювання щитоподібної залози з порушенням її функції;
5. злоякісні новоутворення;
6. захворювання дихальної системи з дихальною недостатністю;
7. захворювання травної, сечостатевої систем у стадії загострення;
8. стійкі резидуальні наслідки порушення мозкового кровообігу;
9. запальні захворювання головного мозку;
10. аміотрофічний склероз;
11. активні інфекційні захворювання;
12. гострі отруєння;
13. кровотечі;
14. психічні розлади.

Залученим у дослідження здійснювався комплекс діагностичних і лікуваль­них заходів на основі Наказу Міністерства охорони здоров'я України № 436 від 03.07.2006 року «Про затвердження протоколів надання медичної допо­моги за спеціальністю “Кардіологія”», Рекомендацій Європейського товарист­ва кардіологів з гострої та хронічної серцевої недостатності (2012), Рекомен­дацій Європейського товариства кардіологів зі стабільної ішемічної хворо­би серця (2013). Усім пацієнтам призначали оптимальну медикаментозну те­рапію в цільових дозах за відсутності протипоказань. Додатково призначали аеробні фізичні вправи (лікувальна фізкультура) відповідно до індивідуальних функціональних можливостей пацієнтів.

Оцінка вегетативної та психосоматичної дисфункції була здійснена за до­помогою:

• об'єктивного огляду (інтерв'ю);
• реєстрації серцевого ритму методом короткого запису (5 хвилин) з оцін­кою часових і спектральних показників варіабельності серцевого ритму (ВСР) (згідно зі «Спеціальним повідомленням Робочої групи Європейського кардіоло­гічного товариства і Північно-Американського товариства стимуляці та електро­фізіології “Варіабельність серцевого ритму. Стандарти вимірювання, фізіологіч­ної інтерпретації та клінічного використання”» (1996);
• заповнення опитувальника Вейна з оцінки вираженості вегетативних порушень;
• заповнення комбінованого опитувальника PHQ-SADS, що містить у своє­му складі анкети PHQ-9 (на виявлення депресії), PHQ-15 (на виявлення психо­соматичних аспектів депресії) та GADS-7 (на виявлення тривожності);
• заповнення Мінесотського опитувальника якості життя за СН (MSQOL).

Розподіл на групи активного лікування та контролю здійснювали випадко­вим чином. Через 3 місяці здійснювали оцінку ефективності корекції вегета­тивних і психосоматичних розладів, а також безпечність застосування при­значеної терапії.

У дослідження було залучено 155 пацієнтів. Розподіл виконано на чотири основні групи:

А - пацієнти з гіперсимпатикотонією та психовегетативними порушеннями;

В - пацієнти з гіперсимпатикотонією без психосоматичних порушень;

С - пацієнти з психосоматичними порушеннями та збалансованим типом активності вегетативної нервової системи;

D - пацієнти зі збалансованим типом вегетативної нервової системи та без психосоматичних порушень (перебували лише під динамічним спостере­женням).

У кожній із груп пацієнтів розподіляли на підгрупи, за винятком групи D. У підгрупах А-1, В-1, С-1 додатково до оптимальної медикаментозної терапії та лікувальної фізкультури додавали препарат Адаптол у дозі 500 мг двічі на добу на курс лікування 3 місяці. Групи А-2, В-2, С-2 і D отримували винятково ба­зову терапію.

Середній вік пацієнтів становив 56 ± 8,25 років, з них жінок - 91 (58,71 %), чоловіків - 64 (41,29 %). Окрім того, жінки були представлені більш старшою віковою групою (2/3 від їх кількості становили особи віком 60-74 років, у той час як серед чоловіків - 45-60 років). У рамках дослідження здійснювали ана­ліз соціального та серцево-судинного анамнезу. В обстежуваній популяції про­тягом попередніх 6 місяців у обласному центрі проживали 76 осіб (49,03 %), у районних центрах і селищах міського типу - 44 особи (28,39 %), у селах - 35 осіб (22,58 %). За рівнем освіти: вищу освіту мали 65 осіб (41,94 %), про­фесійну - 76 (49,03 %), середню - 14 (9,03 %). Трудову діяльність здійснювали 96 осіб (61,94 %), 59 осіб (38,06 %) перебували в статусі інваліда і/або пен­сіонера. Оскільки специфікою дослідження є аналіз психовегетативних пору­шень, зумовлених саме СН, з метою мінімізації впливу зовнішніх стресових факторів на етапі первинного обстеження пацієнти заповнювали опитувальник Холмса - Рея, при цьому результат на рівні, що не перевищував 100 балів, слугував критерієм включення до дослідження. Загалом середнє значення по­казника Холмса - Рея становило 68,9 ± 7,2 балів, при цьому вищі значення відзначені серед жінок (72,01 ± 6,94) у порівнянні з чоловіками (64,59 ± 5,60), однак вказана відмінність не є клінічно значимою (р > 0,05).

Під час вивчення серцево-судинного анамнезу аналізували дані щодо пе­ренесеного в минулому гострого інфаркту міокарда (ГІМ), проведення агіо­графічних обстежень коронарних судин, виконання процедур з реваскуляри- зації (черезшкірні коронарні втручання, шунтування коронарних артерій), наявність артеріальної гіпертензії, перенесені гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК), ураження клапанного апарату серця. Відповідні дані по­дано в таблиці 1.

Таблиця 1

Серцево-судинний анамнез обстежуваних

Стать	Чоловіки	Жінки	Усього
Анамнез	(п = 64)	(п = 91)	(п = 155)
АГ	56 (87,5 %)	86 (94,51 %)	142 (91,61 %)
ГПМК у анамнезі	3 (4,69 %)	12 (13,19 %)	15 (9,68 %)
ГІМ у анамнезі	38 (59,38 %)	22 (24,18 %)	60 (38,71 %)
КВГ	11 (17,19 %)	4 (4,4 %)	15 (9,68 %)
ЧШКВ	2 (3,13 %)	1 (1,1 %)	3 (1,94 %)
АКШ	9 (14,06 %)	3 (3,3 %)	12 (7,74 %)

Примітка. КВГ - коронаровентрикулографія; ЧШКВ - черезшкірні коронарні втручання; АКШ - аортокоронарне шунтування.

Характерною особливістю досліджуваної вибірки пацієнтів є домінування діастолічної дисфункції лівого шлуночка, зокрема знижена величина фракції викиду (< 45 %) зазначена лише в 23 пацієнтів (14,83 %). Серед типів діасто­лічної дисфункції переважала псевдонормалізація.

За вивчення особливостей супутньої медикаментозної терапії характерною особливістю досліджуваної популяції пацієнтів виявилося недостатнє дотриман­ня пацієнтами базової терапії СН. Так, препарати, що блокують ренін-ангіотензин- альдостеронову систему, приймали 119 пацієнтів (76,77 %), бета-блокатори - 100 пацієнтів (64,52 %), антагоністи альдостерону - 29 пацієнтів (18,71 %), пет- льові діуретики - 14 пацієнтів (9,03 %), серцеві глікозиди - 11 (7,1 %).

За аналізу загальномедичного, серцево-судинного та соціального анамне- зів досліджувані групи не мали істотних відмінностей (р > 0,1).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

• Група А (пацієнти з гіперсимпатикотонією та психосоматичними порушеннями)

Критеріями для включення до цієї групи були: гіперсимпатикотонія, діагнос­тована на підставі інтегральної оцінки показників ВСР у часовому та спектраль­ному доменах, і результати за шкалами PHQ-9 > 5 балів і/або GADS-7 > 5 балів у поєднанні з результатом за опитувальником Н^Б-А і/або Н^Б^ > 8 балів.

Отримані в ході дослідження результати подано в таблиці 2.

Таблиця 2

Порівняння стратегій лікування в підгрупах пацієнтів із симпатикотонією та психосоматичними порушеннями

Показник	Досліджувана група (п = 18)		Контрольна група (п = 17)
	На початку	Через 3 місяці	На початку	Через 3 місяці
БОІМІ, мс	19,57 ± 2,52	36,16 ± 3,12, р < 0,001	23,74 ± 2,32	22,74 ± 2,42, р > 0,1
RMSSD, мс	11,27 ± 2,17	22,12 ± 3,38, р < 0,01	11,91 ± 2,84	11,63 ± 2,32, р > 0,1
р|\||\І50, %	Винятково < 2	Винятково > 3	Винятково < 2	Винятково < 2
су %	2,37 ± 0,79	4,13 ± 0,63, р > 0,05	2,84 ± 0,83	2,74 ± 0,75, р > 0,1
HRV	5,30 ± 1,45	15,48 ± 1,36, р < 0,01	4,85 ± 1,81	6,30 ± 1,41, р > 0,1
МО, мс	841,67 ± 55,3	862,37 ± 64,3, р > 0,1	851,67 ± 48,6	838,16 ± 38,62, р > 0,1
Ато, %	74,56 ± 5,23	51,21 ± 3,84, р < 0,001	67,89 ± 4,82	66,19 ± 5,45, р > 0,1
МхРМп, мс	110,24 ± 7,79	174,53 ± 8,36, р < 0,001	121,88 ± 6,12	118,11 ± 8,40, р > 0,1
ТІ	490,82 ± 28,70	251,52 ± 29,34, р < 0,001	426,48 ± 32,60	444,39 ± 32,86, р > 0,1
LFn, %	43,64 ± 4,79	42,46 ± 5,83, р > 0,1	46,44 ± 4,84	45,92 ± 5,32, р > 0,1
HFn, %	13,86 ± 1,64	14,55 ± 1,61, р > 0,1	11,33 ± 1,38	11,43 ± 1,5, р > 0,15
LF/HF	5,10 ± 0,64	4,68 ± 0,35, р > 0,1	4,58 ± 0,85	4,50 ± 0,85, р > 0,1

У підгрупі пацієнтів із додатковим прийомом Адаптолу фіксували статистич­но значимі позитивні зміни порівняно з контрольною групою, що полягали у збільшенні величин ВСР часового домену (SDNN, RMSSD, HRV, Amo, MxDMn, pNN50). Безумовно, збільшення ВСР є закономірним наслідком редукції ви- раженості симпатикотонії під впливом Адаптолу. Слід зазначити статистично значиме зниження індексу напруженості ТІ у групі прийому Адаптолу, що є свідченням зниження надмірної напруженості адаптаційних процесів, змен­шення потреби в центральній регуляції роботи серця та збільшення його авто­номності. Щодо змін у спектральному домені, то будь-яких змін виявлено не було. Фактично це слід розцінити як невиявлення впливу на процеси швидкої вегетативної реактивності. Позитивні зміни за визначення ВСР супроводжу­валися покращенням суб'єктивної вегетативної симптоматики за опитуваль- ником Вейна (р < 0,05).

Також у підгрупі пацієнтів, які приймали Адаптол, зазначали зменшення вираженості депресивно-тривожної симптоматики за всіма діагностичними шкалами в порівнянні з групою контролю. Покращення психосоматичного профілю супроводжувалося статистично значимим покращенням якості жит­тя. У групі контролю виявлено лише покращення якості життя, що зумовлено факторами, незалежними від психологічного стану обстежуваних. Результати відображено в таблиці 3.

Таблиця 3

Динаміка психосоматичних змін серед пацієнтів групи А

Показник	Досліджувана група (n = 18)		Контрольна група (n = 17)
	На початку	Через 3 місяці	На початку	Через 3 місяці
PHQ-9	10,05 ± 0,45	7,67 ± 0,85, р < 0,01	11,12 ± 0,53	11,18 ± 0,72, р > 0,1
PHQ-15	14,60 ± 0,52	10,40 ± 0,56, р < 0,001	15,20 ± 0,32	14,85 ± 0,15, р > 0,1
HADS-D	11,33 ± 0,50	7,22 ± 0,48, р < 0,001	11,53 ± 0,22	11,29 ± 0,42, р > 0,1
GADS-7	11,67 ± 0,33	7,61 ± 0,88, р < 0,001	10,41 ± 0,94	11,41 ± 0,33, р > 0,1
HADS-A	10,33 ± 0,17	7,22 ± 0,66, р < 0,001	10,29 ± 0,85	10,12 ± 0,69, р > 0,1
Vein	27,61 ± 1,49	19,50 ± 1,33, р < 0,001	27,06 ± 0,71	27,65 ± 0,97, р > 0,1
MSQOL	53,78 ± 2,06	35,56 ± 1,23, р < 0,001	57,73 ± 1,73	52,41 ± 1,09, р < 0,01

 

• Група В (пацієнти з симпатикотонією без психосоматичних порушень)

Критерії відбору до групи: ознаки симпатикотонії згідно з інтегральною оцін­кою часових і спектральних параметрів ВСР у поєднанні з результатами за шкалами PHQ-9 < 5 балів і/або GADS-7 < 5 балів у поєднанні з результатом за опитувальником HADS-A і/або HADS-D < 8 балів. Отримані результати подано в таблицях 4 і 5.

Таблиця 4

Порівняння підгруп пацієнтів із гіперсимпатикотонією без психосоматичних порушень

Показник	Досліджувана група (п = 18)		Контрольна група (п = 17)
	На початку	Через 3 місяці	На початку	Через 3 місяці
SDNN, мс	21,89 ± 1,57	32,54 ± 2,22, р < 0,001	18,11 ± 1,48	21,22 ± 2,12, р > 0,1
RMSSD, мс	10,56 ± 2,33	18,41 ± 2,12, р < 0,02	7,86 ± 1,22	9,14 ± 2,22, р > 0,1
рШ50, %	Винятково < 2,0	Винятково > 2,5	Винятково < 2,0	Винятково < 2,0
су %	2,5 ± 0,34	3,83 ± 0,45, р < 0,02	1,91 ± 0,61	1,88 ± 0,45, р > 0,1
HRV	5,36 ± 1,37	8,52 ± 1,45, р > 0,1	4,37 ± 1,01	4,67 ± 1,22, р > 0,1
МО, мс	880,56 ± 50,03	865,38 ± 58,35, р > 0,1	825,12 ± 47,94	848,32 ± 49,22, р > 0,1
Ато, %	67,92 ± 5,71	54,56 ± 4,32, р > 0,05	74,86 ± 8,06	72,52 ± 7,58, р > 0,1
MxDMn, мс	144,53 ± 5,33	177,25 ± 8,20, р < 0,001	129,71 ± 5,51	125,32 ± 8,45, р > 0,1
ТІ	478,40 ± 41,8	264,91 ± 52,35, р < 0,02	536,91 ± 30,95	480,37 ± 35,64, р > 0,1
LFn, %	35,69 ± 4,45	32,20 ± 5,38, р > 0,1	39,36 ± 6,02	37,35 ± 9,34, р > 0,1
HFn, %	12,66 ± 1,94	14,33 ± 1,32, р > 0,1	13,31 ± 1,99	12,87 ± 1,34, р > 0,1
LF/HF	3,88 ± 0,72	2,56 ± 0,38, р > 0,1	3,65 ± 0,65	2,89 ± 0,68, р > 0,1

Таблиця 5

Порівняння динаміки психосоматичного стану в підгрупах пацієнтів із гіперсимпатикотонією без психосоматичних порушень

Показник	Досліджувана група (п = 18)		Контрольна група (п = 17)
	На початку	Через 3 місяці	На початку	Через 3 місяці
PHQ-9	5,22 ± 0,17	5,78 ± 0,27, р > 0,1	5,56 ± 0,74	6,12 ± 0,48, р > 0,1
HADS-D	5,78 ± 0,22	5,44 ± 0,67, р > 0,1	6,22 ± 0,28	6,32 ± 0,45, р > 0,1
GADS-7	5,44 ± 0,13	5,78 ± 0,20, р > 0,1	5,33 ± 0,32	6,12 ± 0,78, р > 0,1
HADS-A	4,00 ± 0,12	4,67 ± 0,52, р > 0,1	4,67 ± 0,51	4,32 ± 0,68, р > 0,1
Vein	16,22 ± 1,54	12,34 ± 1,62, р > 0,05	18,44 ± 1,22	17,85 ± 0,45, р > 0,1
MSQOL	39,22 ± 2,61	21,00 ± 2,66, р < 0,001	32,22 ± 2,94	29,67 ± 2,67, р > 0,1

Варто зазначити покращення показників ВСР у підгрупі терапії Адаптолом, що є свідченням зменшення гіперсимпатикотонії. Зокрема зазначено ста­тистично значимі зміни для показників SDNN, RMSSD, pNN50, СЧ MxDMn. Вказана позитивна динаміка поєднувалася зі статистично значимим зменшенням індексу напруженості. У контрольній підгрупі статистично значимих змін величин ВСР не виявлено. Варто зазначити, що не виявлено статистич­но значимих змін спектральних компонентів ВСР в обох підгрупах, що є свід­ченням відсутності впливу Адаптолу на швидку реактивність симпатичного та парасимпатичного відділу регуляції вегетативної нервової системи.

В обох підгрупах не зафіксовано статистично значимих змін психосома­тичного статусу за всіма діагностичними шкалами. Водночас у групі прийому Адаптолу зазначали статистично значиме покращення якості життя, що, ймо­вірно, обумовлено покращенням вегетативного статусу в цій групі пацієнтів.

• Група С (пацієнти з психосоматичними розладами та збалансованим типом вегетативного контролю)

Критерії відбору до групи: збалансований тип або переважання парасим­патичного впливу за результатами інтегральної оцінки показників ВСР у по­єднанні з результатами за шкалами PHQ-9 > 5 балів і/або GADS-7 > 5 балів у поєднанні з результатом за опитувальником НАРБ-А і/або НАРБ-й > 8 балів.

Характерною особливістю в цій групі стало статистично значне зменшення показників депресивної симптоматики за шкалами РНр-9 і НАРБ-й у групі при­йому Адаптолу й обумовлене цим покращення якості життя. Щодо симптомів тривожності виявлено зменшення кількості балів за шкалами РНр-9 і НАРБ-й, однак ці зміни не досягли рівня значимості, імовірно, через незначну кількість обстежуваних осіб. У контрольній групі в процесі 3-місячного спостереження не виявлено позитивної динаміки щодо депресивно-тривожної симптоматики та якості життя. Відповідні результати представлені в таблиці 6.

Таблиця 6

Порівняння динаміки психосоматичного стану в підгрупах пацієнтів із психосоматичною дисфункцією та без гіперсимпатикотонії

Показник	Досліджувана група (п = 17)		Контрольна група (п = 18)
	На початку	Через 3 місяці	На початку	Через 3 місяці
PHQ-9	10,82 ± 1,21	6,06 ± 1,68, р < 0,05	10,28 ± 1,81	9,28 ± 1,71, р > 0,1
PHQ-15	16,64 ± 1,24	10,85 ± 2,34, р < 0,05	15,85 ± 1,68	17,64 ± 2,08, р > 0,1
HADS-D	10,47 ± 1,6	7,53 ± 1,62, р > 0,1	11,00 ± 1,74	10,33 ± 1,04, р > 0,1
GADS-7	9,65 ± 1,42	7,21 ± 1,75, р > 0,1	10,06 ± 1,49	9,89 ± 1,05, р > 0,1
HADS-A	10,47 ± 1,62	7,59 ± 1,20, р > 0,1	9,94 ± 1,69	9,67 ± 1,42, р > 0,1
MSQOL	46,18 ± 6,82	24,35 ± 5,24, р < 0,02	42,94 ± 7,11	38,17 ± 6,28, р > 0,1

ВИСНОВКИ

• Додавання препарату Адаптол до базової медикаментозної терапії па­цієнтам із СН високого серцево-судинного ризику супроводжується достовір­ним покращенням тонічної вегетативної регуляції та психосоматичного про­філю без негативного впливу на швидку вегетативну реактивність.
• Додавання препарату Адаптол до базової медикаментозної терапії па­цієнтам із СН і гіперсимпатикотонією достовірно покращувало тонічну вегене супроводжувалося погіршенням психосоматичного стану.
• Додавання препарату Адаптол до базової медикаментозної терапії паці­єнтам із СН і психосоматичними порушеннями достовірно знижувало симпто­ми депресії.
• Покращуючи вегетативну регуляцію та/або психосоматичний стан, Адап­тол приводить до покращення якості життя.
• Додавання Адаптолу до стандартної терапії з приводу СН є ефективним і безпечним.

Katerenchuk O. I., Assistant of the Department of Family Medicine and Therapy, cardiologist Ukrainian Medical Dental Academy, Poltava, Ukraine

■ The possibilities of autonomic and psychosomatic disturbancies correction in patients with heart failure

Summary. An article represents the results of original trial aimed to evaluate the possibilities of using medical drug Adaptol (mebicar) for the correction of autonomic and pschycosomatic balance disturbancies in patients with chronic heart failure. Administering Adaptol in dose 500 mg twice daily for the period of 3 months resul­ted in clinically significant positive effects in form of reducing the level of depression and/or anxiety according to the scores obtained by PHQ-SADS scale and by resolving of excessive sympathetic activation that was evaluated by method of heart rate variability). Those changes were accompanied with improvement of quality of life. Also Adaptol shows satisfactory safety profile and tolerance.

Keywords: heart failure, pschycosomatic disturbancies, autonomic misbalance, adaptol.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Guha K., McDonagh T (2013) Heart Failure Epidemiology: European Perspective. Current Cardiology Reviews, vol. 9, no. 2, pp. 123-127.
2. Воронков Л. Г. Пацієнт із ХСН в Україні: аналіз усієї популяції пацієнтів, обстежених у рамках першого національного зрізового дослідження UNIVERS / Л. Г. Воронков // Серцева недостатність. - 2012. - № 1. - C. 8-14.
3. Тащук В. К. Хронічна серцева недостатність - ревізія сучасних уявлень про діагностику і лікування / В. К. Тащук, Т О. Ілащук // Новости медицины и фармации. Кардиология. - 2010. - № 338. - С. 3-6.
4. Yancy C. W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Casey D. E. Jr., Drazner M. H., Fonarow G. C., Geraci S. A., Horwich T., Januzzi J. L., Johnson M. R., Kasper E. K., Levy W. C., Masoudi F. A., McBride P. E., McMurray J. J., Mitchell J. E., Peter­son P. N., Riegel B., Sam F., Stevenson L. W., Tang W. H., Tsai E. J., Wilkoff B. L. (2013) ACCF/AHA Guideline for the manage­ment of heart failure. A report of ACCF and AHA task force on practice guidelines. Circulation, vol. 128, pp. 240-327.
5. Дзяк Г. В. Стратификация риска пациентов с хронической сердечной недостаточностью: вопросы коморбидности / Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков // Здоровье Украины. - 2010. - № 3. - С. 22-23.
6. Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике / под ред. А. И. Дядыка, А. Э. Баг- рия. - Львов : Медицина світу, 2009. - 418 с.
7. Braunwald E., Chidsey C. A. (1965) The adrenergic nervous system in control of the normal and failing heart. Proceedings of the Royal Society of Medicine Journal, vol. 58, no. 12, pp. 1063-1066.
8. Chidsey C. A., Braunwald E. (1966) Sympathetic activity and neurotransmitter depletion in congestive heart failure. Pharmacological Reviews, vol. 18, no. 1, pp. 685-700.
9. Albert N. M., Fonarow G. C., Abraham W. T., Gheorghiade M., Greenberg B. H., Nunez E., O'Connor C. M., Stough W. G., Yancy C. W., Young J. B. (2009) Depression and clinical outcomes in heart failure: an OPTIMIZE-HF analysis. The American Journal of Medicine, vol. 122, no. 4, pp. 366-373.
10. Gottlieb S. S., Kop W. J., Ellis S. J., Binkley P., Howlett J., O'Connor C., Blumenthal J. A., Fletcher G., Swank A. M., Cooper L. (2009) Relation of depression to severity of illness in heart failure (from Heart Failure And a Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION). American Journal of Cardiology, vol. 103, no. 9, pp. 1285-1289.
11. Angermann C. E., Gelbrich G., Stork S., Schowalter M., Deckert J., Ertl G., Faller H. (2011) Somatic correlates of comorbid major depression in patients with systolic heart failure. International Journal of Cardiology, vol. 147, no. 1, pp. 66-73.
12. Leenen F. H. (2007) Brain mechanisms contributing to sympathetic hyperactivity and heart failure. Circulation Research, vol. 101, pp. 221-223.
13. Hashimoto K. (2013) Sigma-1 receptor chaperone and brain-derived neurotrophic factor: emerging links between cardio­vascular disease and depression. Progress in Neurobiology, vol. 100, pp. 15-29.
14. Alves T. C., Rays J., Fraguas R. Jr. (2006) Association between major depressive symptoms in heart failure and impaired regional cerebral blood flow in the medial temporal region: a study using 99m Tc-HMPAO single photon emission compu­terized tomography (SPECT). Psychological Medicine, vol. 36, no. 5, pp. 597-608.
15. Nayak V., Patil P. A. (2008) Antidepressant activity of fosinopril, ramipril and losartan, but not of lisinopril in depressive paradigms. Neurology, vol. 46, no. 1, pp. 180-184. De Peuter O. R., Verberne H. J., Kok W. E., van den Bogaard B.,
16. Schaap M. C., Nieuwland R., Meyers J. (2013) Differential effects of nonselective versus selective p-blockers on cardiac sympathetic activity and hemostasis in patients with heart failure. Journal of Nuclear Medicine, vol. 54, no. 10, pp. 1733-1739.
17. O'Connor C. M., Jiang W., Kuchibhatla M., Silva S. G., Cuffe M. S., Callwood D. D., Zakhary B., Gattis S. W., Arias R. M., Rivelli S. K., Krishnan R. (2008) SADHART-CHF Investigators. Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with CHF (SADHART-CHF): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sertraline for major depression with congestive heart failure. American Heart Journal, vol. 156, pp. 437-444.
18. Dicarlo L., Libbus I., Amurthur B., Kenknight B. H., Anand I. S. (2013) Autonomic regulation therapy for the improvement of left ventricular function and heart failure symptoms: the ANTHEM-HF study. Journal of Cardiac Failure, vol. 19, no. 9, pp. 655-660.
19. Zannad F., De Ferrari G. M., Tuinenburg A. E., Wright D., Brugada J., Butter C., Klein H., Stolen C., Meyer S., Stein K. M., Ramuzat A., Schubert B., Daum D., Neuzil P., Botman C., Castel M. A., D'Onofrio A., Solomon S. D., Wold N., Ruble S. B. (2015) Chronic vagal stimulation for the treatment of low ejection fraction heart failure: results of the NEural Cardiac TherApy foR Heart Failure (NECTAR-HF) randomized controlled trial. European Heart Journal, vol. 36, no. 7, pp. 425-433.

REFERENCES

1.  Guha K., McDonagh T. (2013) Heart Failure Epidemiology: European Perspective. Current Cardiology Reviews, vol. 9, no. 2, pp. 123-127.
2. Voronkov L. Gh. (2012) Patsiient iz KhSN v Ukraini: analiz usiiei populiatsii patsiientiv, obstezhenykh u ramkakh pershoho natsionalnoho zrizovoho doslidzhennia UNIVERS [A patient with heart failure in Ukraine: analysis of the entire patient population, the survey within the first national research slice UNIVERS]. Serceva nedostatnist', vol. 1, pp. 8-14. (in Ukr.)
3. Tashhuk V. K., Ilashhuk T. O. (2010). Xronichna serceva nedostatnist' - reviziya suchasnyh uyavlen' pro diagnostyku i likuvannya [Chronic heart failure - the revision of our conceptions about its diagnostic and treatment]. Novosti meditsiny i farmacyi. Kardiologija, vol. 338, pp. 3-6. (in Ukr.)
4. Yancy C. W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Casey D. E. Jr., Drazner M. H., Fonarow G. C., Geraci S. A., Horwich T., Januzzi J. L., Johnson M. R., Kasper E. K., Levy W. C., Masoudi F. A., McBride P. E., McMurray J. J., Mitchell J. E., Peter­son P. N., Riegel B., Sam F., Stevenson L. W., Tang W. H., Tsai E. J., Wilkoff B. L. (2013) ACCF/AHA Guideline for the manage­ment of heart failure. A report of ACCF and AHA task force on practice guidelines. Circulation, vol. 128, pp. 240-327.
5. Dzyak G. V., Khanyukov A. A. (2010) Stratifikatsiya riska patsientov s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnostyu: voprosy komorbidnosti [The risk stratification of patients with chronic heart failure: the questions of comorbidity]. Zdorovia Ukrainy, vol. 3, pp. 22-23. (in Russ.)
6. Dyadyk A. I., Bagrij A. E. (eds.) (2009) Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost v sovremennoy klinicheskoy praktike [Chronic heart failure in the modern clinical practice]. Lviv: Meditsina svitu, 418 p. (in Russ.)
7. Braunwald E., Chidsey C. A. (1965) The adrenergic nervous system in control of the normal and failing heart. Proceedings of the Royal Society of Medicine Journal, vol. 58, no. 12, pp. 1063-1066.
8. Chidsey C. A., Braunwald E. (1966) Sympathetic activity and neurotransmitter depletion in congestive heart failure. Pharmacological Reviews, vol. 18, no. 1, pp. 685-700.
9. Albert N. M., Fonarow G. C., Abraham W. T., Gheorghiade M., Greenberg B. H., Nunez E., O'Connor C. M., Stough W. G., Yancy C. W., Young J. B. (2009) Depression and clinical outcomes in heart failure: an OPTIMIZE-HF analysis. The American Journal of Medicine, vol. 122, no. 4, pp. 366-373.
10. Gottlieb S. S., Kop W. J., Ellis S. J., Binkley P., Howlett J., O'Connor C., Blumenthal J. A., Fletcher G., Swank A. M., Cooper L. (2009) Relation of depression to severity of illness in heart failure (from Heart Failure And a Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION). American Journal of Cardiology, vol. 103, no. 9, pp. 1285-1289.
11. Angermann C. E., Gelbrich G., Stork S., Schowalter M., Deckert J., Ertl G., Faller H. (2011) Somatic correlates of comorbid major depression in patients with systolic heart failure. International Journal of Cardiology, vol. 147, no. 1, pp. 66-73.
12. Leenen F. H. (2007) Brain mechanisms contributing to sympathetic hyperactivity and heart failure. Circulation Research, vol. 101, pp. 221-223.
13. Hashimoto K. (2013) Sigma-1 receptor chaperone and brain-derived neurotrophic factor: emerging links between cardio­vascular disease and depression. Progress in Neurobiology, vol. 100, pp. 15-29.
14. Alves T. C., Rays J., Fraguas R. Jr. (2006) Association between major depressive symptoms in heart failure and impaired regional cerebral blood flow in the medial temporal region: a study using 99m Tc-HMPAO single photon emission compu­terized tomography (SPECT). Psychological Medicine, vol. 36, no. 5, pp. 597-608.
15. Nayak V., Patil P. A. (2008) Antidepressant activity of fosinopril, ramipril and losartan, but not of lisinopril in depressive paradigms. Neurology, vol. 46, no. 1, pp. 180-184.
16. De Peuter O. R., Verberne H. J., Kok W. E., van den Bogaard B., Schaap M. C., Nieuwland R., Meyers J. (2013) Differential effects of nonselective versus selective p-blockers on cardiac sympathetic activity and hemostasis in patients with heart failure. Journal of Nuclear Medicine, vol. 54, no. 10, pp. 1733-1739.
17. O'Connor C. M., Jiang W., Kuchibhatla M., Silva S. G., Cuffe M. S., Callwood D. D., Zakhary B., Gattis S. W., Arias R. M., Rivelli S. K., Krishnan R. (2008) SADHART-CHF Investigators. Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with CHF (SADHART-CHF): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sertraline for major depression with congestive heart failure. American Heart Journal, vol. 156, pp. 437-444.
18. Dicarlo L., Libbus I., Amurthur B., Kenknight B. H., Anand I. S. (2013) Autonomic regulation therapy for the improvement of left ventricular function and heart failure symptoms: the ANTHEM-HF study. Journal of Cardiac Failure, vol. 19, no. 9, pp. 655-660.
19. Zannad F., De Ferrari G. M., Tuinenburg A. E., Wright D., Brugada J., Butter C., Klein H., Stolen C., Meyer S., Stein K. M., Ramuzat A., Schubert B., Daum D., Neuzil P., Botman C., Castel M. A., D'Onofrio A., Solomon S. D., Wold N., Ruble S. B. (2015) Chronic vagal stimulation for the treatment of low ejection fraction heart failure: results of the NEural Cardiac TherApy foR Heart Failure (NECTAR-HF) randomized controlled trial. European Heart Journal, vol. 36, no. 7, pp. 425-433.

• Стаття надійшла в редакцію 12.02.2016 р.